Острые гнойные забоелвания мягких тканей
.pdfИссечение инфицированных некротических тканей до чистых, здоровых, жемчужно-серых фасций показано всегда, чтобы остановить инфекционный процесс. У хирурга должна быть абсолютная уверенность в том, что операция выполнена в границах здоровых фасций (тканей).
Больные с НФ в наиболее опасном для их жизни периоде должны лечиться в отделении интенсивной терапии, где проводится антибиотическая, дезинтоксикационная, иммуномодулирующая терапия, а также респираторная, гемодинамическая и нутриционная поддержка. Рекомендуются антибиотики двух видов и более, но терапия зависит от выделенной культуры (пенициллин G 4 млн ЕД каждые 4 ч, вместе с клиндамицином 600-900 мг каждые 8 ч или цефтриаксон 2 г каждые 12 ч). При наличии пузырей, экхимозов, крепитации и системного распространения инфекции требуется немедленное хирургическое обследование и обработка. Наиболее частая ошибка — недостаточное хирургическое вмешательство; необходимо выполнять некрэктомию каждые 1-2 дня. Возможно, потребуется ампутация конечности.
Смертность от данного заболевания составляет приблизительно 30%. При этом пожилой возраст, сопутствующие заболевания, запоздалые диагностика и лечение ухудшают прогноз.
Парапроктит
Парапроктит — это гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Выделяют острый (впервые возникший) парапроктит и, как наиболее частый его исход, хронический парапроктит с формированием параректального свища.
Причинами возникновения острого парапроктита могут стать несоблюдение правил личной гигиены, травматичные манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода (анальные трещины, геморрой). В некоторых случаях парапроктит возникает без видимой причины.
Через протоки желез, расположенных в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани (параректальную клетчатку). Развивается воспаление, формируется гнойник. Инфекция может распространяться в околопрямокишечную клетчатку также гематогенным или лимфогенным путем при воспалительных процессах в малом тазу.
В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как
непосредственно под кожей промежности, так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц.
Заболевание начинается внезапно. Появляются слабость, недомогание, повышение температуры тела и озноб, боль в области прямой кишки и промежности. В области заднего прохода заметно ограниченное покраснение, отечность и болезненность при ощупывании. При отсутствии лечения в течение нескольких дней нарастает температура, боли усиливаются, отмечаются задержка стула и мочи. При пальцевом ректальном исследовании определяется болезненный инфильтрат.
При появлении первых признаков заболевания или дискомфорта в области заднего прохода необходимо срочно обратиться к хирургу.
Различают подкожный, подслизистый, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит (рис.33.
Наиболее часто встречается (в 50% случаев) подкожный парапроктит, который характеризуется появлением болезненной припухлости в анальной области с отёком и гиперемией кожи. Часто при осмотре и пальпации определяется инфильтрат в области анального отверстия, который в центре имеет зону флюктуации, где гнойник может самостоятельно вскрываться с образованием свища.
Рис. 34.Расположение гнойников при парапроктите.
Для подслизистого парапроктита характерна инфильтрация одной из стенок прямой кишки с выбуханием гнойника в ее просвет. При ректальном исследовании определяется болезненное выбухание.
Отличительная особенность ишеоректального паропроктита –
инфильтрация нижнеампулярного отдела прямой кишки и заднепроходного канала выше гребешковой линии.
При этой форме парапроктита больной жалуется на затрудненное мочеиспускание и пульсирующие боли в промежности, которая резко отекает, кожа ее гиперемирована и болезненна. Ректальное исследование вызывает резкую боль, отчего выполнить его удается не всегда.
Наиболее редкая и самая тяжелая форма заболевания – пельвиоректальный парапроктит, - проявляется медленным развитием симптомов интоксикации, тяжестью и неопределенными болями в области таза и в нижней половине живота. По характеру клинического течения в поздних стадиях пельвиоректальный парапроктит аналогичен ишеоректальному. Для данной локализации гнойника характерны сильные боли в прямой кишке и крестце с самого начала заболевания, усиливающиеся при дефекации и в положении сидя. Нередко отмечаются тенезмы, поносы или задержка стула.
Некротический парапроктит. Данная форма заболевания определяется в отдельную группу. Ее особенность заключается в стремительном распространении инфекции, чему сопутствуют обширные некрозы мягких тканей. Для их устранения требуется хирургическое иссечение, что оставляет за собой значительных размеров кожные дефекты, устраняемые впоследствии с помощью кожной пластики.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.
Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса), удаление гноя и дренирование гнойного очага. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.
Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями. Лечение свища прямой кишки только хирургическое.
Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой
операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.
Для этого вертикальным разрезом в 1,5-2 см от сфинктера прямой кишки, над центром флюктуации широко раскрывают гнойник, разъединяют в нем гнойные перемычки, объединяя в общую рану все мелкие затеки и карманы. Полость раны тщательно промывают перекисью водорода. На медиальной стенке разреза определяют гнойный ход и со стороны раны в него вводят желобоватый зонд, который выводят в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие гнойника. По зонду в просвет кишки рассекают переднюю стенку абсцесса, ликвидируя внутреннее отверстие абсцесса и сам свищевой ход анальной крипты, получив в итоге Т-образную рану, в которую через отдельные проколы вводят силиконовый дренаж для последующего активного промывания.
Самопроизвольное сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки у 10-15% больных ведет к формированию параректальных свищей и рецидивам острого гнойного панкреатита.
Длительное незаживающие параректальные свищи могут быть полные, то есть открывающиеся в прямую кишку и наружу, и неполные, имеющие только одно отверстие.
Если отверстие свища открывается в полость кишки, его называют неполным внутренним, если на кожу – неполным наружным свищем.
Определить характер свища помогает зондирование его (рис. 27) с одновременным осмотром прямой кишки с помощью ректального зеркала. Однако, при извилистом длинном свище бывает трудно определить его ход, тогда диагностике помогает контрастное исследование – фистуллография.
Рис. 35. Определение свищевого хода с помощью зонда.
Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом). Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы. Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула. Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям.
При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.