Острые гнойные забоелвания мягких тканей

2.Симптом флюктуации (зыбление).

Важным признаком абсцесса при наличии других признаков воспаления является симптом флюктуации (или зыбления). Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с эластическими стенками, которая передаёт толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям (рис. 7).

Формы абсцесса:

1.Острая – более выраженная клиника.

2.Хроническая (чаще в легких).

Лечение абсцесса только хирургическое: 1.Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ). 2.Пункционно-проточный метод 3.Открытый метод – вскрытие и дренирование гнойника

4.Радикальный метод – удаление части или всего органа с гнойником (например, лобэктомия – удаление доли легкого при абсцессе). Осложнения:

1.Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока; 2.Сепсис; 3.Амилоидоз почек.

В диагностике глубокорасположенных абсцессов может помочь пункция гнойника. Полученный через иглу гной подтверждает диагноз абсцесса.

Осложнения абсцесса: прорыв в полости (плевральную, брюшную), развитие прогрессирующего тромбофлебита близлежащих вен, сепсис.

Лечение абсцессов всегда оперативное: вскрытие и дренирование гнойника.

Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых (апокриновых) желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах, реже в области соска молочной железы, паховой или перианальной областях – местах расположения апокриновых желез.

Предрасполагающие моменты: повышенная потливость, несоблюдение правил гигиены, применение депиляториев, бритьё волос в подмышечных впадинах, стесненная одежда (гимнастерка) особенно летом.

Инфекция в железу проникает через протоки или по лимфатическим путям. Возбудителем данного заболевания чаще всего является стафилококк.

Клиника – заболевание начинается с образования болезненного уплотнения (узелка) в подмышечной области, затем появляется гиперемия и формируется гнойник.

Рис.8. Гидраденит

Клиническая картина заболевания характеризуется появлением в глубине кожи и подкожной клетчатки плотного болезненного инфильтрата. Вначале кожа не изменена, затем происходит спаивание инфильтрата с кожей. Появляется гиперемия кожи, а затем конусовидные багрово-красного цвета припухлости. Через дефекты кожи из них выделяется гной. За характерный вид в народе такое образование называют «сучье вымя» (рис.8). При вовлечении в воспалительный процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный, резко болезненный инфильтрат, который может занимать всю подмышечную впадину. Одиночные узлы располагаются поверхностно, спаяны с кожей. Спустя 10-14 дней в центре припухлости появляется размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает выделяться сливкообразный гной. После отхождение гноя возможно заживление с формирование рубца, но нередко процесс рецидивирует.

Необходимо дифференцировать с фурункулом и лимфаденитом. В отличие от фурункула выступающий инфильтрат не имеет фолликулярной пустулы и некротического центра. Для подмышечного лимфаденита характерно глубокое расположение инфильтрата, увеличение лимфатических узлов, отсутствие спаянности опухолевидного образования с кожей.

Лечение – до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков с новокаином. В подмышечной области сбривают волосы, кожу обрабатывают спиртом, 3% раствором бриллиантовой зелени. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. Применяют также такие иммунотропные препараты, как антистафилококковый иммуноглобулин, тимолин, тимоген, декарис, метилурацил.

Рис. 9. Гидраденит (после вскрытия)

При абсцедировании – хирургическое лечение:

1.Вскрытие и дренирование. При этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита.

2.Иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.

В отдельных случаях, при хронической форме гидраденита, рекомендуется проведение рентгенотерапии, осуществляются мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма (аутовакцины, иммуномодуляторы, гамма-глобулин).

Во всех фазах гидраденита в подмышечной впадине конечность иммобилизируется (рука подвешивается на косынку). При паховом и перианальном гидрадените показан постельный режим.

Рожа

Рожистое воспаление – острое инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.

Этиология: гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.

Заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).

Определенное значение в этиопатогенезе рожистого воспаления имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях. Имеются данные об индивидуальной генетической детерминированной предрасположенности к заболеванию.

Рис.10. Рожистое воспаление лица

В настоящее время в практической работе все более широко применяется следующая классификация рожи:

1.по характеру местных проявлений: а) эритематозная, б) булёзная, в) флегмонозная, г) некротическая;

2.по кратности течения: а) первичная, б) повторная, в) рецидивирующая;

3.по распространенности местных проявлений: а) локализованная, б) распространенная (мигрирующая), в) метастатическая (появление отдаленных друг от друга очагов воспаления);

4.по степени интоксикации (тяжести состояния): I –легкая, IIсредней тяжести, III – тяжелая.

Согласно современным воззрениям флегмона подкожно-жировой клетчатки и некроз кожи являются осложнениями эритематозногеморрагической и буллезно-геморрагической рожи.

В течении рожи выделяют три периода: 1.Начальный период; 2.Период разгара; 3.Период реконвалесценции.

В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации с высокой (до 40-41 градусов) температурой. Отмечается выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Отсутствие выраженных местных проявлений в ряде случаев служит причиной диагностических ошибок в постановке диагноза. При рожистом воспалении нижних конечностей чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфоузлов (паховых) и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина.

Период разгара заболевания характеризуется яркими местными проявлениями. При эритематозной форме выявляется чётко отграниченная яркая гиперемия, отек, инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой очень четкая, а контуры (края) неровные, поэтому воспалительные изменения кожи в данном случае сравнивают с "языками пламени", "географической картой". У значительной части больных отмечается регионарный лимфаденит.

Для эритематозно-буллёзной формы рожистого воспаления, кроме признаков эритематозной рожи присоединяются пузыри различной величины, наполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым. На месте поврежденных пузырей возникают эрозии. На этом фоне усиливаются явления общей интоксикации. Продолжительность эритематозно-буллёзной формы рожи обычно составляет 1-2 недели. По мере выздоровления в месте локализации рожистого воспаления остаётся выраженное шелушение и выпадение волос.

Эритематозно-геморрагическая рожа развивается в сроки до 3 суток от начала заболевания. На фоне гиперемии кожи появляются кровоизлияния различных размеров – от небольших петехий до обширных сливных геморрагий.

Рис.11. Рожистое воспаление правой голени и стопы

(осложненная форма)

Наиболее тяжело по сравнению с другими формами протекает буллезно-геморрагическая рожа, которая возникает в результате глубокого повреждения капилляров. Под отслоившимся эпидермисом скапливается геморрагический экссудат, часто с примесью фибрина. При значительных кровоизлияниях в толщу кожи развиваются ее некрозы с образованием язв. При присоединении вторичной инфекции воспалительный процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку, т.е. развивается флегмона. При этом симптомы интоксикации проявляются более выражено, чем при предыдущих формах. Как правило, общее состояние пациента очень тяжелое, отмечается высокая лихорадка, озноб, тахикардия.

Для рожи, осложненной некрозом характерно появление участков некроза кожи. В связи с полным поражением всех слоёв кожи в ряде случаев приходится выполнять аутодермопластику (рис.12-13).

Лечение рожи проводится в стационаре. В связи с тем, что рожистое воспаление представляет собой контагиозное инфекционное заболевание начальные формы его (не требующие хирургического вмешательства) лечатся в инфекционном отделении.

Рис.12. Рожистое воспаление (после

некрэктомии, подготовка к аутодермопластике) /фото А.И.Маслова/.

Рис. 13.

Аутодермопластика сетчатым трансплантатом, наложенным

на грануляционную ткань.

В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, а медперсоналу и родственникам соблюдать все необходимые профилактические

мероприятия.

При эритематозной форме лечение консервативное: местное ультрафиолетовое облучение, антибиотики (доксициклин, ципрофлоксацин, пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин), повязки с антисептиками. При более тяжелых формах назначают цефалоспорины, детоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При частых рецидивах – цефалоспорины I или II поколения, аутовакцину, бициллин.

При рожистом воспалении ванны, влажные повязки, компрессы абсолютно противопоказаны.

При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение: при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме - широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей), аутопересадка кожи на дефект.

Инструменты в отделении подвергают тщательной стерилизации (в сухожаровом шкафу), перевязочный материал сжигают.

Осложнения: 1.Трофическая язва; 2.Лимфостаз, слоновость.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, и любая небольшая травма может вызвать рецидив заболевания, который может быть ранним (7-14 дней) и поздним (2-3 месяца).

Эризипелоид – инфекционное рожистоподобное заболевание кожи (син.: рожа свиней, ползучая эритема Бейкера, эризипелоид Розенбаха). Впервые эризипелоид под названием «ползучая эритема» описан Бейкер (W.W.Baker) в 1873 году. Возбудитель заболевания Erysipelothrix rhusiopathiae из организма больных людей был выделен в 1884 году Розенбахом (A.J.F.Rosenbach), который описал клиническую картину заболевания и в 1887 году предложил считать его самостоятельной нозологической формой.

Чистую культуру Erysipelothrix rhusiopathiae выделяют из мяса больных животных, но в связи с тем, что чаще выделяют из мяса свиней, его называют палочкой свиной рожи. Возбудитель заболевания чаще проникает в организм через поврежденную кожу при порезе или уколе пальцев во время разделки мяса (чаще у работников мясокомбинатов и домохозяек).

После инкубационного периода (от нескольких часов до нескольких суток) на месте проникновения возбудителя возникает припухлость, эритема размером 15-20 мм, отмечается чувство жжения, боли. В дальнейшем на фоне увеличивающейся в размерах эритемы, обычно ярко-красного цвета, наблюдаются узелки, пузырьки, иногда пузыри. В зависимости от клинических проявлений различают кожную и кожно-суставную формы эризипелоида, а также атипичные формы: ангинозную. кишечную и генерализованную (поражаются сердце, кровеносные сосуды мозга и другие органы).

Принято различать острую, хроническую и рецидивирующую форму заболевания.

Лечение. Для лечения применяют антибиотики, на участки поражения УФ-облучение в субэритемных и эритемных дозах, дермозолон, оксизолон и мази с антибиотиками, футлярную новокаиновую блокаду по Вишневскому. На кафедре общей хирургии РостГМУ с 1972 года для лечения эризипелоида кисти с успехом применяется введение антибиотиков под жгутом в вены тыла кисти (жгут накладывают на запястье).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ареолит, галактоофорит. Ареолит - воспаление околососкового поля.

Наблюдается в основном в период кормления. Причинами являются неправильное прикладывание к груди, недостаточный уход за кожей, инфицирование со стороны ребёнка и пороки развития соска (плоский или втянутый).

Клиника: сильные боли при кормлении, зуд, трещины, корочки в области околососкового поля.

Лечение: обработка околососкового поля 1%-ным раствором метиленового синего; 2%-ным раствором генцианового фиолетового. На дрожжевую инфекцию можно воздействовать применением 25%-ного раствора соды и глицерина. Корочки размягчаются при наложении 5%-ной салициловой мази. Соски целесообразно обрабатывать нейтральными мазями.

Мастит – острое воспаление тканей (паренхимы) молочной железы. Чаще встречается лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока) мастит (85%). Наиболее часто развивается мастит через 1-2 недели после родов. Задержка выделения молока (лакостаз) сама по себе не является стадией мастита. При

этом отмечается увеличение и напряжение молочной железы, ощущение тяжести. В это время никаких изменений воспалительного характера и явлений интоксикации не происходит. Сцеживание молоко приносит чувство облегчения, а его регулярная эвакуация позволяет полностью нормализовать ситуацию. Встречается мастит и мужчин в результате воспаления грудной железы, а также у новорожденных в виде припухания грудных желез и у мальчиков в период полового созревания (юношеский мастит).

Классификация мастита: По локализации:

1.Субареолярный – в околососковой зоне;

2.Подкожный – в подкожной клетчатке железы;

3.Интрамаммарный – в толще молочной железы;

4. Ретромаммарный – за молочной железой. Стадии:

1.Инфильтрации;

2.Абсцедирования.

По характеру экссудата: 1.Серозный; 2.Гнойный; 3.Гангренозный. Формы:

1.Острый; 2.Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль

молочной железы).

Инфекция попадает в ткань молочных желез через трещины на сосках, которые возникают чаще у первородящих женщин. Способствует возникновению мастита застой молока в груди и нарушение личной гигиены. Инфекция распространяется по лимфатическим сосудам и молочным ходам.

Клиника зависит от фазы мастита. Серозная фаза характеризуется лактостазом, увеличением, нагрубанием, болезненностью и покраснением (гиперемией) молочной железы. При пальпации железы определяется болезненное уплотнение с четкими границами. Появляются симптомы общей интоксикации: озноб, слабость, температура повышается до 390С. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Переход в инфильтративную, а затем в абсцедирующую фазу происходит в течение 3-5 дней и характеризуется усилением общих и местных проявлений.

При гнойных формах ярче выражена гиперемия кожи, боль дергающего характера, явления интоксикации – повышение температуры тела до 400С, озноб, общая слабость, сонливость, потеря аппетита. Изменения со стороны крови выражены более значительно. Щадящее (недостаточное) сцеживание молока усугубляет клинический процесс.

Рис.14. Мастит Лечение: В 1-й стадии (инфильтративный, серзный мастит)

консервативное: иммобилизация молочной железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики по показаниям, УВЧ, электрофорез, антигистаминные препараты.

Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение: 1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами; 2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке; 30 при гангренозной форме – множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принадлежит своевременно выполненной операции, которую необходимо производить под наркозом (внутривенным).