Острые гнойные забоелвания мягких тканей
.pdfРис.25. Пандактилит
При развитии пандактилита боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, распирающий характер. Повышается температура. Воспалительный процесс протекает по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна, попытка к движению влечёт за собой резкое усиление болей. Через образующиеся свищи отторгаются участки некротизированных сухожтлий или костные секвестры. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всём протяжении или двух смежных фаланг.
Лечение: немедленное оперативное лечение, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.
Эризипелоид
Эризипелоид (erisipeloides), свинная краснуха или свиная рожа, эритема ползучая – инфекционное заболевание, выражающееся в воспалении всех слоёв кожи.
Этиология и патогенез эризипелоида. Возбудителем заболевания является палочка свиной рожи. Она проникает в организм через пораженную кожу (чаще кистей) при забое и обработке туш животных, птицы, рыбы. Инкубационный период длится 3-7 дней. Симптомами этого заболевания являются дерматит, лимфангиит, панариций. При нем развиваются серозное воспаление всех слоев кожи, лимфангиит и отек тканей с накоплением тканевых базофилов.
Рис. 26. Эризипелоид
Клиника эризипелоида. Чаще всего эризипелоидом поражаются тыльные поверхности пальцев рук. В первый день проявления заболевания на коже появляется четко отграниченный от здоровых тканей, выступающий над ними отек розово-красного цвета, в этом месте начинается прогрессирующий зуд. Через 2-3 нед. отек уменьшается, гиперемия исчезает, на месте отека остается шелушащаяся кожа. Воспаление может распространиться на тыльную поверхность кисти, вызвать лимфангиит, лимфаденит и острый межфаланговый артрит. Общее состояние больного почти не изменяется, повышение температуры не наблюдается, разве что в случае смешанного инфицирования. Эризипелоид дифференцируется с рожей и лимфангиитом, при которых преобладают общие симптомы интоксикации. Эризипелоид отличается от панариция менее выраженным течением, зудом, отсутствием локальной болезненности в месте отека. Заболевание может приобрести хроническую форму с рецидивами.
Лечение эризипелоида. Пораженную кисть следует иммобилизовать. Внутримышечно вводятся антибиотики, производится УФО кожи, больные пальцы обрабатываются бриллиантовым зеленым. Многолетний опыт кафедрый общей хирургии РостГМУ показал, что наиболее эффективным методом лечения эризипелоида является введение антибиотиков в одну из поверхностных вен тыла кисти после наложения жгута на запястье.
Флегмона кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыл кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти.
Причинами флегмон кисти являются: при флегмоне тенар – сухожильный панариций I пальца, флегмоне гипотенар – сухожильный панариций V пальца, глубокой подапоневротической флегмоне – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых форм панарициев.
Рис.27. Флегмона кисти |
Рис. 28. Флегмона тенар |
Клинически в области соответствующего комиссурального возвышения тыльная и ладонная поверхности отёчны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, несколько разведены, разгибание или движение их вызывает боль. Возможно распространение гнойного процесса через овальные щели апоневроза с ладонной поверхности на тыльную поверхность кисти и, в запущенных случаях, - развитие подкожной флегмоны тыла кисти. Возможно распространение гноя в поперечном направлении из одного комиссурального пространства в другие. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38-39 градусов с ознобами. При инструментальной пальпации пуговчатым зонжом максимальная болезненность определяется в зоне соответствующего межпальцевого промежутка. Пальпация по ходу сухожильного влагалища умеренно болезненна.
Возможные осложнения: -Лимфангоит, лимфаденит
-Флегмона предплечья (пространство Пирогова-Парона) -Сепсис.
Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учётом расположения сосудов, сухожилий и нервов кисти, дренируют через контрапертурные разрезы. Для вскрытия флегмоны одного межпальцевого промежутка выполняют дугообразный разрез на ладонной поверхности
кисти в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне головок пястных костей. На тыльной поверхности кисти в области соответствующего межпальцевого промежутка также проводят контрапертурный дугообразный разрез.
Для сквозного дренирования применяют перфорированную в центре (по размерам полости) силиконовую трубку диаметром 0,2-0,3 см, через свободные концы которой осуществляют промывание гнойника антисептиками.
После вскрытия и дренирования гнойников необходима иммобилизация кисти (гипсовая лонгета) и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Флегмона челюстно-лицевой области
Причина челюстно-лицевых флегмон - одонтогенная (96%). Однако инфекция может быть занесена лимфой, кровью при инъекции. Возможна как осложнение остеомиелита, стоматита, слюннокаменной болезни, пародонтита, фурункула, ангины, травмы и пр. Флора при одонтогенных флегмонах обычно смешанная; в 80 - 90% случаев присутствуют анаэробы (неспорообразующие). Наиболее часто представлены стафилококки, которые ассоциируют со стрептококками и другими гноеродными бактериями (синегнойная, кишечная палочка и др.).
Частота развития флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционновоспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
Рис. 29. Флегмона челюстнолицевой области
Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.
Обычно возникновению флегмоны предшествует боль в причинном зубе (96-98%). Для флегмоны лимфатического узла характерно медленное развитие. При бурном развитии возникает быстро увеличивающийся инфильтрат, резко поднимается температура тела до 39-40° С, сильная боль приобретает характер пульсирующей; кожные покровы лица бледные; головная боль, озноб, недомогание. При неглубоко расположенной флегмоне возникает резкая асимметрия лица, естественные складки лица сглаживаются, кожа над инфильтратом лоснится, гиперемирована, в складку не собирается.
При флегмоне дна полости рта, языка и окологлоточной ведущим симптомом является нарастающее затруднение дыхания, приема пищи, речи, что приводит больных в состояние испуга, страха. Высокая интоксикация может вызвать расстройство сердечной деятельности и сознания. Вовлечение в воспаление жевательных мышц обусловливает развитие их контрактуры.
При анаэробной природе флегмоны тяжесть течения усугубляется. Со стороны крови наблюдаются лейкоцитоз (10-12-10 9/л), повышение СОЭ, снижение числа эозинофилов, сдвиг формулы влево. В моче в результате токсического поражения почек наблюдаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.
Флегмона челюстно-лицевой области быстро прогрессирует, имея при этом тенденцию к распространению, приводя заболевание к тяжелым осложнениям (медиастинит, флегмоны глазницы, остеомиелит костей основания черепа, эрозивные повреждения стенок крупных сосудов, абсцесс мозга, менингит, тромбофлебит вен лица, кавернозного синуса и др.).
Неотложная госпитализация больных с флегмоной челюстно-лицевой области является обязательной.
Основной принцип лечения воспалительных заболеваний - это вскрытие очага воспаления и его дренирование. Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры.
Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения, находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.
Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.
Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.
30. Схема типичных разрезов для вскрытия флегмон челюстно-лицевой области:
1 — поднижнечелюстной области, нижнего отдела щечной области и дна полости рта; 2 — крыловидно-челюстного, окологлоточного, поджевательного пространств; 3 — подподбородочной
области; 4 — корня языка и подподбородочной области; 5 — околоушной области; 6 — сосудисто-нервного пучка шеи; 7 — височной области (межапоневротической), контрапертура при флегмоне подвисочного пространства и височной области; 8, 9, 10 — височной области (подкожной, подапоневротической); 11 — височной области (подмышечной); 12, 13 — орбиты; 14 — подглазничной области; 15 — губ; 16 — подбородочной области; 17 — щечной области
Рис.31. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи
Острый поверхностный флебит и тромбофлебит Тромбофлебит (trombophlebitis) – острое воспаление стенки вены
(phlebitis) с образованием тромба в её просвете.
Причиной возникновения флебита является внедрение микроорганизмов в стенку вены. Возбудителем флебита чаще всего являются гноеродные микробы.
Рис. 32. Острый тромбофлебит
Чаще всего флебит развивается в результате перехода воспалительного процесса из очага воспаления на стенку расположенного в зоне очага венозного сосуда (осложнение другого заболевания). Флебит может развиваться и в результате прямого внедрения инфекции в стенку сосуда при венепункции, когда нарушаются правила антисептики. Реже инфекция в стенку сосуда внедряется гематогенным путём.
Некротический фасцит Некротический фасцит (НФ) – это опасное для жизни инфекционное
заболевание мягких тканей, характеризующееся быстро прогрессирующим некрозом поверхностной фасции и прилегающих тканей, приводящее к развитию эндотоксемии с исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность.
Термин некротический фасцит впервые введен в 1952 году (B.Wilson). В отечественной литературе он приводится под различными названиями – «эпифасциальная прогрессирующая гангрена», прогрессирующий некроз кожи».
Считается, что входными воротами и источником инфекции для развития НФ являются поврежденная кожа (ссадины, раны, в том числе и операционные, ожоги, потертости), а также органные гнойные заболевания.
Некротический фасцит в 10% может вызываться аэробами, в 20% - анаэробами и в 70% случаев – смешанной флорой.
Микроорганизмы, вызывающие некротический фасцит весьма разнообразны: анаэробные грамположительные микробы представлены Рeptostreptococcus species, Peptococcus speicies и др., анаэробные грамотрицательные – Bacteroides, факультативные бактерии - Streptococcus,
Enterococcus, Staphylococcus pyogenes вследствие выделения эндотоксина приводит к драматически развивающимся состояниям с полиорганной недостаточностью.
Различают два типа НФ: 1) смешанную микрофлоту – 90%, 2) моноинфекцию стрептококком группы А – 10% случаев.
Наибольшую опасность в отношении прогноза клинического течения заболевания представляет именно второй вариант НФ. Диагностические критерии для этой молниеносной формы НФ были обозначены как
«Streptocjccus toxic shock syndrome».
Гистологические исследования, проведенные разными авторами, свидетельствуют о том, что в сосудах микроциркуляторного русла фасций, в которых расположены все звенья НФ, обнаруживают тяжелые нарушения кровообращения. До развития некроза отмечаются явления полнокровия, стаза со склеивание эритроцитов, тромбозом и кровоизлияними. Тяжелые нарушения кровообращения быстро переходят в некроз поверхностной фасции. По данным Fink F., De Luce I (2002) быстрота прогрессирования некроза поверхностной фасции составляет 2,5 см за 1 час.
Диагностика НФ сложна, во-первых, из-за отсутствия специфических симптомов, во-вторых, вследствие недостаточной информированности врачей об этом заболевании. Первичный признак — интенсивная боль. Однако в местах, денервированных из-за периферической невропатии, боль может быть минимальной или совсем отсутствовать. Пораженная ткань становится красной, горячей, отечной, возможно также ее обесцвечивание, образование пузырей, крепитации, развитие гангрены. У пациентов наблюдается высокая температура, тахикардия, ухудшение умственной деятельности, гипотензия, возможно наличие бактериемии, что требует тщательного лечения.
Диагноз выставляется на основании анамнеза и при осмотре, подтверждается наличием лейкоцитоза, газов в мягких тканях при рентгене и ухудшением метаболического и гемодинамического статуса.
Некротический фасциит следует отличать от клостридиальных инфекций мягких тканей, при которых часто развивается панникулит, миоз, мионекроз. Такие инфекции являются анаэробными. При анаэробном панникулите образуется большое количество газа, но отсутствуют боли, отеки или кожные изменения, мышцы поражаются редко. При анаэробном мионекрозе наблюдаются кожные изменения, боли, отечность, часто поражаются мышцы.
Рис. 33. Некротический фасцит (НФ)
J.Fisher и соавторы (1979) разработали следующие критерии диагностики НФ:
1.Экстенсивный некроз поверхностной фасции с проникновением на смежную кожу.
2.Средняя до тяжелой системная интоксикация с нарушением сознания.
3.Отсутствие первичного вовлечения мышц.
4.Отсутствие клостридий в мазке из раны.
5.Гистологически – лейкоцитарная инфильтрация, очаговый некроз фасции и окружающих тканей, а также микрососудистые тромбозы.
6.отсутствие окклюзии сосуда как причины некроза.
Дополнительным методом диагностики НФ служит обзорная рентгенография, а также КТ и МРТ на предмет обнаружения свободного газа в мягких тканях. Однако наиболее информативным диагностическим тестом, по мнению большинства авторов, является криобиопсия тканей, во
время которой обнаруживается некроз фасции, тромбоз сосудов, пенетрирующих фасцию, ангииты с некрозом стенок.
Особая роль в диагностике принадлежит микроскопии мазка экссудата, взятого во время операции из очага и окрашенного по Грамму. Обычно в мазке обнаруживаются различные микроорганизмы. В экссудате крайне мало клеточных элементов, фагоцитоз отсутствует. Преобладают нежно-розовые кокковые палочки в скоплениях, а также грамположительные кокки.
Лечение Н.Ф. Приоритет в патогенетическом лечении принадлежит хирургическим методам, которые должны быть по времени исполнения экстренными, а по характеру «агрессивными».
С учетом скорости распространения некроза фасции выполнение операции должно измеряться не сутками, а часами.