Острые гнойные забоелвания мягких тканей

Рис. 15 (слева). Локализация гнойников (1-подкожный; 2-имтрамаммарный; 3-ретромаммарный; 4-галактофорит);

Рис. 16. Радиальные и дугообразные разрезы при гнойном мастите.

Доступ осуществляется в зависимости от локализации гнойного очага в молочной железе (рис. 15,16). При интраммарном и подкожном расположении гнойника радиальным (чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) разрезом достаточной длины через зону припухлости и участка размягчения ткани производят вскрытие молочной железы. После этого пальцем осуществляют ревизию полости гнойника и разъединяют все имеющиеся между гнойниками соединительнотканные перемычки с тем, чтобы образовалась единая полость. Рана после эвакуации гноя промывается раствором перекиси водорода и фурациллина, дренируется с помощью силиконовых трубок и резиновых выпускников. В послеоперационном периоде во время перевязок применяются протеолитические ферменты, УФО. Лечение осуществляется по правилам лечения гнойных ран. В отдельных случаях применяют дренирование по Редону (17).

Рис.17. Проточно-промывное дренирование.

При ретромаммарном расположении гнойника вскрытие осуществляют дугообразным разрезом у основания молочной железы. Дренирование осуществляют силиконовыми трубками, через которые можно промывать полость гнойника асептическими растворами (перекись водорода, фурациллин, хлоргексидин и др.).

Субареолярный абсцесс следует вскрывать духообразным разрезом на границе с ареолой.

По современным данным оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.

Профилактика:

хорошая подготовка сосков к кормлению

сцеживание остатков молока после каждого кормления

соблюдение гигиены одежды

уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором антисептика, УФО)

своевременное обращение к врачу

Паротит – гнойное воспаление околоушной слюной железы. Различают абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы острого гнойного паротита.

Рис. 18. Паротит Основными возбудителями заболевания являются стафилококк и

стрептококк. Инфекция проникает в околоушную слюнную железу чаще из полости рта через её проток. Благоприятным фактором для этого является уменьшение или прекращение выделения слюны у ослабленных и обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.

При абсцедирующей форме паротита в отдельных участках слюнной железы образуются мелкие гнойники диаметром 1-1,5 мм, которые при прогрессировании воспаления могут сливаться и формировать более крупные гнойные полости. Флегмонозная форма паротита характеризуется гнойным поражением всей железы и распространением воспалительного процесса на окружающие ткани. Резкий отек слюнной железы и тромбоз её

сосудов приводят к нарушению кровообращения и развитию гангренозной формы заболевания.

Не следует смешивать данный паротит с паротитом (свинкой), который возникает у детей в основном в возрасте от 5 до 9 лет и вызывается вирусом. Возбудитель относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxovirridae, род Paramyxovirus). Вирус присутствует в слюне приблизительно за 6 дней до и за 9 дней после опухания околоушных желез. Больные свинкой наиболее заразны в течение 48 часов перед началом опухания желёз. Лечение консервативное (анальгетики от болей, аспирин rantylenol /или другое лекарство, содержащее ацетаминофен/ для снятия высокой температуры, обильное питьё для снятия обезвоживания /иногда капельницы/, постельный режим не менее 10 дней, молочнорастительная диета. Паротит (свинка) создаёт пожизненный иммунитет, поэтому не повторяется и не даёт рецидивов.

Послеоперационный паротит развивается у пациентов с выраженным нарушением водно-электролитного баланса, поскольку в условиях обезвоживания снижается продукция слюны и рефлекторно угнетается деятельность слюнных желез, чему способствует и отсутствие жевательной функции. Провоцирующим фактором возникновения паротита служит пересыхание слизистой оболочки полости рта при длительном стоянии назогастрального зонда или интубационной трубки.

Клиника острого паротита проявляется на 4-8 сутки после операции. Больные жалуются на сухость во рту, пульсирующие боли в области нижней челюсти. Пальпация околоушной слюнной железы резко болезненна, мягкие ткани в зоне её расположения отечны, напряжены, гиперемированы. Поражение может носить как одно, так и двусторонний характер.

Профилактика острого послеоперационного паротита заключается в санации полости рта до операции, регулярном полоскании рта, удалении налета с языка влажным тампоном, а также проведении мероприятий, направленных на усиление слюноотделения (жевании кусочков лимона, жевательной резинки), и своевременном переводе больного на самостоятельный прием пищи.

Лечение острого паротита начинается с консервативных мероприятий: антибактериальная и детоксикационная терапия, местное применение сухого тепла, спиртовых компрессов, туалет ротовой полости антисептическими растворами (фурациллин, риванол). При появлении

признаков гнойно-некротического расплавления околоушной железы показано оперативное вмешательство.

Разрезы осуществляют в местах определившегося размягчения, однако строго учитывают топографию лицевого нерва: одним из тяжелых осложнений операции является паралич его ветвей вследствие их пересечения. Обязательно проводят тщательную ревизию раны с удалением всех затеков, тканевого детрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода и установку нескольких дренажей в местах разрезов. Промывание раны и замену дренажей.

Рис. 19. Разрезы при паротите

ПАНАРИЦИЙ

Панариций – гнойное воспаление анатомических структур пальца. Панариций в переводе с греческого означает «гноетечение», с латинского – «ногтееда». Возбудители – чаще стафилококки, которые попадают в ткани пальца мелких повреждения на производстве и в быту – при уколах, порезах, попадании заноз, после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отёчная) стадия – носит обратимый характер; гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства. 2. По клинической форме:

Кожный панариций Подкожный панариций

Подногтевой панариций Околоногтевой панариций (паронихия) Сухожильный панариций Суставной панариций Костный панариций Пандактилит

Рис. 20. Виды панарициев (схема) /по В.К. Гостищеву/

1 – подногтевой; 2 – паронихия;

3,4 – паронихия с прорывом гноя под ноготь; 5 – кожный; 6 – подкожный; 7 – подкожный

панариций в виде «запонки»; 8 – сухожильный; 9 – суставной; 10 – костный (секвестрация диафиза средней фаланги); 11 – секвестрация концевой фаланги; 12 – пандактилит.

Наиболее частой причиной развития панариция является микротравма. Золотистый стафилококк представляет собой доминирующую инфекцию при гнойных заболеваниях пальцев и кисти, хотя в последнее время возрастает роль стрептококка, грамотрицательной флоры и аэробно-анаэробных ассоциаций.

Особенности течения гнойных заболеваний пальцев и кисти обусловлены прежде всего анатомическим строением и функцией кисти. Толстая кожа без складок, натянутая на ладонной поверхности пальцев и кисти, обуславливают зияние полученных ран, представляющих удобные ворота для попадания инфекции. Отвесно расположенные соединительнотканные пучки, идущие от сосочкового слоя кожи к надкостнице, сухожильным влагалищам, образуют в подкожной клетчатке мелкие камеры («пчелиные соты»), туго заполненные жировой тканью. В условиях воспалительного инфильтрата такое строение предрасполагает к переходу инфекции в глубину и быстрому омертвению поражённых участков.

Наличие синовиальных влагалищ на пальцах способствует распространению инфекции по их протяжению и переходу её на кисть и даже предплечье.

Панариции кожный, подкожный, паронихия и подногтевой относятся к поверхностным.

Кожный панариций – характеризуется формированием процесса в толще кожи, под эпидермисом. При этом располагающийся под эпидермисом экссудат отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Редко кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры. Это наиболее благоприятный по течению вид панариция. Для лечения кожного панариция достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной. В начальных стадиях (в первый день) иногда можно лечить консервативно: УВЧ, повязки с димексидом, новокаин-пенициллиновая блокада, иммобилизация.

Подкожный панариций – характеризуется формированием гнойника в подкожной клетчатке (рис.21). Пациенты в первые часы и дни развития воспаления редко обращаются к врачам. Поэтому в большинстве случаев медицинский персонал имеет дело с гнойной формой подкожного панариция.

Клиника: Воспалительный отёк в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов и нервных окончаний, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы. Боли носят постепенно нарастающий, пульсирующий, дергающий характер. Интенсивность их такова, что лишают больного покоя и сна. При обследовании пальца обращает внимание припухлость, напряжение тканей пальца, иногда отмечается сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной складки. Гиперемия кожных покровов обычно выражена нерезко. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует проекции гнойного очага.

При подкожном панариции гной имеет тенденцию к распространению в глубину (к надкостнице), чему способствуют фасциальные перемычки. Обязательно должна быть выполнена 2-х проекциях рентгенограмма пораженного пальца для исключения костного панариция.

Лечение: При раннем обращении пациента (отечная стадия) лечение может быть консервативным (спиртовой компресс, УВЧ). При гнойной форме

подкожного панариция лечение оперативное под местной проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу или под внутривенным обезболиванием. При локализации гнойника на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы с дренированием. Среди способов введения антибиотиков их внутривенное введение под жгутом на запястье.

Рис.21.Подкожный панариций Рис. 22. Разрезы при подкожном панариции

На рис. 22 представлены разрезы при подкожном панариции – линейно-боковые разрезы в области средней и ногтевых фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах (по В.К. Гостищеву).

Подногтевой панариций – скопление воспалительного экссудата (гноя) под ногтевой пластинкой. В результате происходит отслаивание последней от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Ноготь отслаивается, появляются распирающие пульсирующие боли, повышается температура тела. При этом пальпация или перкуссия ногтевой пластинки резко болезненны. Пальпация пуговчатым зондом ладонной поверхности фланги безболезненна, а надавливание на ногтевую пластинку вызывает резкие боли. Ногтевая пластинка в зоне скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет, при пальпации отмечается зыбление.

Диагностика подногтевого панариция не вызывает затруднений. Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках подместной

анестезией по Лукашевичу-Оберсту выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтевой пластинки от ногтевого ложа её удаляют.

Паронихия (околоногтевой панариций) – воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся болезненной припухлостью валика и гиперемией окружающих тканей. Паронихия развивается после микротравм, в том числе после маникюра.

При осмотре определяется нависание ногтевого валика над ногтевой пластинкой, просвечивает гнойное содержимое. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна (рис. 23).

Рис. 23.Паронихия

При распространении гноя под край или основание ногтя развивается подногтевой панариций (р. subunguale). При этом заметно помутнение или отслойка ногтя от ногтевого ложа.

Лечение: в начальной стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Если такое лечение в ближайшие двое суток не даёт эффекта и нарастает воспалительный процесс, выполняют операцию – вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно (вдоль) ногтевого валика отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку, которую сменяют на 2-3 сутки после ванночки с антисептическим раствором (марганцовокислый калий, фурациллин и др.).

Панариции костный, сухожильный, суставной, костно-суставной и пандактилит относятся к глубоким.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжёлая форма панариция, развивается чаще всего вследствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожилия.

Распространение инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев приводят к тендовагинитам. Наиболее опасны сухожильные панариции I и V пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястья предплечье, имеют связь с

пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях I и V пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальцев на предплечье.

Клиника: отмечается ухудшение общего состояния общего состояния, повышение температуры, появляются дергающие, пульсирующие боли по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похож на сосиску и слегка согнут, вследствие чего ослабевает натяжение сухожилия и уменьшение боли. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению болей. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненная.

Лечение: оперативное. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом быстро некротизируется. Выполняется вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Рис.24. Вскрытие и дренировании при U-образной

флегмоне с поражением пространства Пирогова-Парона

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Чаще поражаются дорсальные поверхности. В связи с воспалением в суставе пораженный палец приобретает веретенообразный вид, согнут в суставе. Боли в серозной фазе воспаления носят очень интенсивный характер, лишают больного покоя, значительно нарушают трудоспособность. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При длительном течении воспаления в

процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппарат пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шороховатых поверхностей костей.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев (остеомиелит). Развивается, как правило, в результате перехода патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, в основном при подкожном панариции. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся

отёк тканей пальцев. Длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти (обязательно в двух проекциях!), когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров. На рентгенограммах пальцах признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й – началу 3-й недели.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и её чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затёков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показана операция. Операцию следует производить не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания. Оперативное лечение заключается в широком обнажении кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Пандактилит развивается как результат несвоевременного или неправильно лечения других форм панариция. При пандактилите неспецифическое гнойнонекротическое воспаление распространяется не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сустав, сухожилие и кость. При этом (рис. 25) палец отечен на всем протяжении, цианотичен (синебагрового цвета), движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое.