Атлас (Торстен) - рентгенологические укладки

к позвоночнику или наслаиваясь на его изображение (в зависимости от степени увеличения левого предсердия).

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Укладка считается правильной, если между изображением восхо дящей аорты и грудиной прослеживается светлая полоска легочной ткани шириной 1—2 см.

•Наиболее частые ошибки при выполнении снимке — недостаточный или чрезмерный поворот больного. Для преодоления этого недостатка по возможности рекомендуется производить установку больного под контро лем просвечивания.

СНИМОКСЕРДЦА ВЛЕВОЙ(ВТОРОЙ)КОСОЙПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. Левая косая проекция является оптимальной для изучения состояния задней стенки левого желудочка, грудной аорты и передней стенки правого желудочка.

•Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают левым боком к кассете под углом 50—60е . В остальном съемка осущест

вляется так же, как и в первой косой проекции (рис. 533, а, 6).

• Информативность снимка. На рентгенограмме в левой косой проекции по переднему контуру сердца выделяют три дуги: верхняя (напротив тела грудины) образована восходящей частью аорты, вторая — правым предсер дием и нижняя, занимающая 2 /з сердечной тени,— правым желудочком. К позвоночнику обращены две дуги; верхняя образована левым предсер дием, нижняя — задней стенкой левого желудочка (рис. 534). В норме между левым желудочком и позвоночником определяется светлая полоса легочной ткани.

При увеличении левого желудочка тень его наслаивается на позво ночник (рис. 535).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимков такие же, как и при съемке в первой косой проекции.

СНИМОК СЕРДЦА

ВЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. На снимке в левой боковой проекции хорошо видны передняя стенка правого желудочка, левое предсердие и задняя стенка левого желудочка,

•Укладка больного для выполнения снимка такая же, как и при выполне нии снимка легких в левой боковой проекции. В процессе исследования обычно контрастируют пищевод.

•Информативность снимка. По переднему контуру сердца определяются две дуги: верхняя (располагается против тела грудины) образована восходя щей аортой, нижняя — передней стенкой правого желудочка. По заднему контуру сердца выделяются также две дуги: верхняя образована левым предсердием (прилегает к передней стенке пищевода) и нижняя образована задней стенкой левого желудочка (рис. 536).

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же, как и при рентгенографии легких в боковой проекции.

490

Рис. 534. Рентгенограмма сердца в левой косой проек ции. Норма.

1—восходящая аорта; 2—пра вое предсердие; 3— правый желудочек; 4— левое предсер дие; 5—левый желудочек.

Рис. 535. Рентгенограмма сердца в левой косой проек ции.

Митральный порок. Увеличение левого и правого желудочков.

возможности — в боковой {горизонтальным пучком рентгеновского излуче ния) проекциях непосредственно на операционном столе или каталке с помощью палатной рентгеновской техники. Съемку осуществляют с использованием приспособлений, позволяющих получать снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях без изменения положения постра давшего.

Пострадавших 3 й группы обследуют в рентгенологическом кабинете. Как правило, исследование начинают с обзорной рентгенографии в прямой

ибоковой проекциях. Дальнейшее исследование проводят в зависимости От предполагаемой патологии. Так, при подозрении на повреждение различ ных отделов ребер могут быть выполнены прямой задний снимок верхних

исредних ребер, прямой задний снимок нижних ребер, прямой передний снимок ребер, передний или задний косые снимки. Кроме того, при необхо димости прибегают к рентгенографии ребер во время акта дыхания. При

подозрении на повреждение грудины необходимо выполнить снимки в передней косой и боковой проекциях. Больным с пневмотораксом снимки следует делать после полного выдоха.

Чрезвычайно большое значение для диагностики повреждений груди и органов грудной полости, а также их осложнений имеет динамическое рентгенологическое наблюдение. В первые дни после тяжелых травм (иногда даже на протяжении суток) целесообразно выполнить несколько повторных обзорных снимков. Благодаря этому удается уточнить характер повреждений, определить эффективность тех или иных лечебных меро приятий, динамику патологического процесса и своевременно выявить различные осложнения.

При заболеваниях легких и плевры рентгенологическое исследование, как правило, начинают с обзорной рентгенографии в стандартных проек циях; прямой и боковой. В дальнейшем, в зависимости от данных, получен ных при обзорной рентгенографии (с учетом клинических проявлений заболевания), может возникнуть необходимость прибегнуть к прицельной съемке. Так, при туберкулезных поражениях чаще всего выполняют при цельные снимки верхушек легких. С целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений, а также для определения степени реабилитации при острых пневмониях последнее время приме няют рентгенографию с использованием гравитационной пробы. Небольшие количества жидкости в плевральной полости лучше всего выявляются на латерограммах, сделанных в положении больного на больном боку. С целью изучения функции внешнего дыхания выполняют функциональную рентгенографию (полиграфия, респираторная проба и др.).

Наиболее часто в дополнение к обзорной рентгенографии прибегают к послойному исследованию (томография, зонография). При этом, как пра вило, удается получить ценную дополнительную информацию. Томография необходима при обследовании большинства больных с впервые установ ленным туберкулезом легких, во всех случаях узловых образований, при подозрении на центральный или периферический рак легкого, для опреде ления состояния крупных бронхов и всех групп внутригрудных лимфатиче ских узлов. При этом для изучения бронхов, расположенных преимущест венно во фронтальной плоскости, наиболее информативной является томо графия в прямой проекции, а бронхов, расположенных преимущественно в сагиттальной плоскости,— томография в боковой проекции. Если данные томографии недостаточны для определения состояния бронхиального дерева, тогда прибегают к бронхографии.

Глава 7

ЖИВОТ

КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Живот — анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различить переднюю и заднюю (пояснич ную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышеч ным линиям. От груди живот отграничен диафрагмой, от малого таза — подвздошными ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения.

Верхний отдел брюшной полости занимает печень — самая крупная из пищеварительных желез. Размеры ее справа налево у здорового человека составляют 26—30 см, а спереди назад — 15—16 см. Паренхима печени состоит из отдельных долек, между которыми залегают

желчные ходы, сливающиеся в междольковые протоки. Последние, в свою очередь, соеди няются и образуют правый и левый печеночные протоки, которые вне печени сливаются в общепеченочный проток. После соединения с пузырным протоком общепеченочный проток образует общежелчный проток, открывающийся совместно с протоком поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки в области большого сосочка. По ниж ней поверхности печени располагается желчный пузырь, в котором собирается желчь, выра батываемая печеночными клетками.

Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной

кишкой и передней брюшной стенкой.

Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде подковы окружает поджелудочную железу. Различают несколько отделов двенадцатиперст ной кишки. Непосредственно за привратником желудка находится луковица, затем верхняя,

нисходящая, нижняя горизонтальная и восходящая части. Все отделы двенадцатиперстной кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая — в полости малого таза и правой подвздошной области.

Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная, сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины, а остальные отделы толстой кишки — за брюшиной.

Забрюшинно находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа располагается на уровне I — II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Голов ка — наиболее широкая часть — расположена справа от позвоночника и вклинена во внутрен

ний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепен но переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком.

Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой.

XII ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую — на границе верхней и средней трети. Форма почки бобовидная. Длина — 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь и в средней части имеет углубление — почечную

пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество,

состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных

чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку.

494 УКЛАДКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Рентгенологическое исследование живота имеет ряд особенностей, которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирова ния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают путем искусственного контрастирования. Так, в частности, контрастное вещество вводят в различные разделы пищеварительного канала. Затем осуществляют многопроекционное просвечивание, серийную прицельную и обзорную рентгенографию.

Такое исследование входит в компетенцию врача и здесь рассматри ваться не будет.

Однако следует подчеркнуть, что при некоторых патологических состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов живота (ранения полых органов, внутрибрюшные кровотечения, перфора тивные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и др.), весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгено графии живота в условиях естественной контрастности при различных положениях больного.

Кроме того, обзорная рентгенография (электрорентгенография) долж на предшествовать любому рентгенологическому исследованию с примене нием контрастных веществ.

Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излуче нием, при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязатель ным использованием отсеивающих растров. Методика исследования в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом предполагаемой патологии и функционального состояния желудочно кишечного тракта.

Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотече ние, острая кишечная непроходимость и др.) и травмах живота неотложное рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной подготовки. Лицам с нормальной функцией желудочно кишечного тракта также исследование может быть выполнено без специальной подготовки. Достаточно, чтобы они прибыли в рентгенологический кабинет натощак. Вместе с тем при выраженном газообразовании следует за несколько дней до исследования перевести больного на диету с резким ограничением углеводов.

При запорах прибегают к масляным слабительным, которые назначают на протяжении 3—4 дней, предшествующих исследованию. Кроме того, вечером накануне и утром, за 1,5—2 ч до выполнения снимков, прибегают к высоким промывным клизмам.

БЕСКОНТРАСТНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЖИВОТА

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА

ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

ВПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО СТОЯ

* Назначение снимка—получение общего представления о положении,

форме и размерах органов живота, а также выявление свободного газа в брюшной полости, уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке. Кроме того, в отдельных случаях к обзорной рентгеногра фии живота прибегают в акушерской практике с целью определения числа, положения, величины, а также антенатальных уродств плодов,

фУкладка больного для выполнения снимке. Снимок выполняют у вер

тикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой.

Рис. 539. Обзорный снимок (электрорентгенограмма) жи вота, выполненный в поло жении больного стоя.

Острая кишечная непроходи мость. Хорошо видны раздутые газом петли кишечника с уров нями жидкости.

Голова расположена прямо, руки опущены. Фокусное расстояние — 100—120 см. Размеры кассеты — 30X40 или 35X35 см. Верхний край ее располагается на уровне IX грудного позвонка. Центральный пучок рент геновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1—2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осущест вляют при задержанном дыхании, после форсированного выдоха и втягива ния живота (рис. 537).

• Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме (электро рентгенограмме) живота отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также диафрагма, вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. 538).

На обзорных снимках живота, выполненных в положении больного стоя или сидя, хорошо видны раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости {рис. 539), свободный газ (пневмо перитонеум), который при повреждениях полых органов скапливается под диафрагмой.

• Критерий правильности технических условий съемки и укладки. На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксималь ные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза распола гается по средней линии снимка.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения, в результате чего на снимке отсутствует изображение диафрагмы, подвздошных костей или боковых отделов живота.

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА

ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

ВПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО ЛЕЖА

•Назначение снимка в основном такое же, как при съемке в положении стоя. Снимки, произведенные в положении больного лежа на спине опти мальны для выявления свободной жидкости в брюшной полости.

Рис. 540. Укладка для обзор ной рентгенографии живота в прямой проекции в поло жении больной лежа на спи не.

Рис. 541. Обзорный снимок

живота, выполненный в поло

жении больного на спине.

Проникающее огнестрельное ранение брюшной полости. Хо рошо видны жидкость в боко вых каналах живота (стрелки), свободная кровь в брюшной полости (двойные стрелки) и металлические инородные тела (тройные стрелки).

• Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на

спину или на живот. Руки вытянуты вдоль туловища. Расположение кассеты

и направление пучка рентгеновского излучения такое же, как и при съемке в положении стоя {рис. 540).

•Информативность снимка, критерии правильности технических условий при его выполнении и наиболее частые ошибки такие же, как и при рентгено

графии в положении больного стоя. Однако на снимках, выполненных в горизонтальном положении, не удается выявить свободный газ в брюшной

полости и уровни жидкости в кишечнике.

Вместе с тем на снимках, сделанных в положении больного лежа на спине, наиболее отчетливо отображается свободная жидкость в боковых каналах живота (рис. 541).