Атлас (Торстен) - рентгенологические укладки

468

Рис. 509. Снимки легких в прямой (а) и правой боковой

(б) проекциях.

Патологический процесс (пнев мония) локализуется во 2 м сегменте верхней доли правого легкого.

передние и задние отделы (артерии и вены передних сегментов, средней доли правого легкого, язычковых сегментов левого легкого, сегментов ниж них долей, занимающих ретрокардиальное пространство).

Следует подчеркнуть, что для целей топографической диагностики бо ковой снимок легких является значительно более информативным, чем сни мок в прямой проекции. Это объясняется тем, что на нем доли и большин ство сегментов отображаются раздельно {рис. 508, а, б), тогда как на прямых снимках изображение их в значительной степени накладывается друг на дру га и суммируется. Однако, как уже отмечалось, на боковых снимках сум мируется изображение правого и левого легкого. Кроме того, по боковому снимку обычно невозможно установить, где находятся изменения в преде лах сегмента: во внутреннем или наружном его отделах.

Следовательно, для определения характера и особенно локализации патологических изменений в легких необходимо во всех случаях стремиться выполнять снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой.

Необходимость выполнения этого требования демонстрируется кли ническими примерами, приведенными на рис. 509, а, б; 510, а, б.

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности ук ладки. На правильно сделанном боковом снимке легких должно быть полу чено изображение всей грудной клетки. При этом грудина должна занимать краеобразующее положение и отображаться строго в профиль. Сосуды при лежащего к пленке легкого,.а также ребра должны иметь резкие очертания.

•Наиболее частые ошибки при выполнении снимка: недостаточный или чрезмерный поворот больного в сторону трубки, не обеспечивающий выве дение грудины в краеобразующее положение, чрезмерная выдержка, дви жения больного (в том числе дыхательные) во время съемки.

Рис. 510. Снимки легких в прямой (а) и правой боковой

(б) проекциях.

Поражение (ателектаз) нижней доли правого легкого.

СНИМОК ЛЕГКИХ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

ВПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА СПИНЕ

•Назначение снимка такое же, как и любого бокового снимка легких. Укладка применяется в тех случаях, когда больного, находящегося в тяже лом состоянии, нельзя приподнять и повернуть на бок (тяжелая травма гру ди, инфаркт миокарда и др.).

•Укладке больного для выполнения снимка. Исследование осуществляют непосредственно в палате, на каталке, операционном столе и т. п. Больной лежит на спине. Руки заведены за голову. Для получения отчетливого изоб ражения задних отделов легких под спину больного подкладывают (укреп ляют на каталке) поролоновый матрац толщиной около 10 см. Кассету уста навливают вдоль исследуемой половины грудной клетки. Съемку осуществ ляют горизонтальным пучком рентгеновского излучения, который направля ют в центр кассеты на уровне нижнего угла лопатки по среднеподмышечной линии (рис. 511).

При обследовании тяжелобольных (пострадавших) непосредственно на функциональных койках (каталке) целесообразно использовать специальный угольник, предложенный Е. И. Тюриным и Ю. К. Селезневым (1980).

Угольник состоит из основания, соединенной с ним под углом 15° наклонной плоскости и стойки для фиксации кассеты в вертикальном положении. Приспособление подкладывается под спину больного. При этом исследуемая половина грудной клетки приподнимается, а груди на занимает краеобразующее положение (рис. 512). В таком положении изображение отдален ного от кассеты легкого в значительной степени проекционно «отбрасывается» за тень позво ночника, что облегчает изучение состояния интересующего участка легкого. Кроме того, применение угольника позволяет избежать проекционного наслоения на изображение задних

отделов легочных полей металлического каркаса кровати.

• Информативность снимка. На снимках легких в боковой проекции, сде ланных с использованием «угольника кассетодержателя», обычно выявля ются даже небольшие скопления жидкости в плевральной полости в виде ин тенсивной однородной полосы затемнения, расположенной вдоль внутрен ней поверхности задних отделов ребер (рис. 513).

СНИМКИВЕРХУШЕКЛЕГКИХ

•Назначение снимков — целенаправленное изучение состояния верху шек легких, чаще при туберкулезном поражении.

•Укладки больного для выполнения снимков. Существует несколько укладок для «выведения» верхушек из за ключиц и верхних ребер, супер позиция изображения которых нередко перекрывает расположенные здесь очагово инфильтративные тени.

Снимок верхушек легких в передней проекции может быть выполнен в положении больного стоя или сидя. Плечи больного опущены, руки вытянуты книзу, корпус несколько наклонен кпереди, а подбородок вытянут кверху. Кассета размером 24X30 см устанавливается вертикально. Центральный пучок рентгеновского излучения направлен в краниокаудальном направле нии под углом 30° через верхушки в центр кассеты (рис. 514).

Снимок легочных верхушек в задней проекции также выполняют в по ложении больного стоя или сидя. Больной прислоняется спиной к стойке, сильно опустив плечи и слегка наклонившись кпереди. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют каудокраниально под углом 30° в центр кассеты через верхушки легких (рис. 515).

Рис. 511. Укладка для рентге нографии легких в боковой проекции в положении боль ной лежа на спине.

Рис. 512. Укладка для рентге нографии легких в боковой проекции в положении боль

ного лежа на спине с исполь зованием угольника кассето держателя.

Рис. 513. Снимок легких в боковой проекции, выпол ненный в положении больно го на спине горизонтальным пучком рентгеновского излу чения.

Определяется скопление жид кости в плевральной полости (интенсивная полоса затемне ния над тенью позвонков).

472

вИнформативность снимков. На специальных снимках в прямой передней

изадней проекциях, как правило, удается получить отчетливое изображение верхушек легких без суперпозиции изображения скелета грудной клетки (рис. 516, 517).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ

(ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ)

•Назначение снимка — диагностика артериовенозной аневризмы, диф ференциальная диагностика инфильтративных и фиброзных изменений в легком.

•Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для рентгено графии легких в прямой передней проекции. Перед включением высокого напряжения больной делает глубокий вдох, задерживает дыхание и натужи вается.

Рис. 516. Снимок верхушек легких в прямой передней проекции.

Рис. 517. Снимок верхушек легких в прямой задней про екции.

• Информативность снимка. При пробе Вальсальвы вследствие повыше ния внутригрудного давления кровь перемещается из периферических ле гочных сосудов в магистральные(| что обусловливает обеднение легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей.

ВЫПОЛНЕНИЕ СЕРИИ СНИМКОВ

ВСЕГО ЛЕГКОГО

ИЛИ ОТДЕЛЬНОЙ ЗОНЫ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ ДЫХАНИЯ (ПОЛИГРАФИЯ)

• Назначение исследования — изучение функции внешнего дыхания.

• Укладка больного для проведения исследования такая же, как при рент генографии легких в прямой передней проекции. При неизменном поло жении больного делают три снимка: на высоте вдоха, на высоте выдоха и в среднем между ними положении (рис. 518). Снимки могут быть выполнены с использованием различных свинцовых решеток — аппликаторов (по И. С. Амосову, А. И. Садофьеву). А. И. Садофьев (1960) рекомендовал при менять пластину с большими прямоугольными прорезями (6X28 см). Про рези устанавливают против симметричных участков обоих легких и делают

Рис. 518. Рентгенофункцио нальное исследование легких по Ю. Н. Соколову.

Прицельные рентгенограммы правого легкого, выполненные в разные фазы дыхания, а — уме ренный вдох; 6 — глубокий вдох; в — глубокий выдох.

три снимка в различные фазы дыхания, перемещая соответствующим об разом кассету.

• Информативность исследования. Полученная серия снимков позволяет оценить визуально или с помощью денситометра изменение прозрачности легких в различные фазы дыхания. Одновременно изучается движение диа фрагмы и ребер. В норме наблюдается заметная разница в степени почерне ния пленки на вдохе и выдохе, а также значительное перемещение диа фрагмы (рис. 519). При снижении эластичности легочной ткани и нарушении функции внешнего дыхания прозрачность легочной ткани в различные фазы дыхания почти не меняется. Дыхательные перемещения диафрагмы и ребер также ограничиваются (рис. 520).

ТОМОГРАФИЯ

(ЗОНОГРАФИЯ) ЛЕГКИХ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПОСЛОЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Послойное исследование легких применяют для определения состояния трахеи, бронхов, сосудов, внутригрудных лимфатических узлов, а также для уточнения характера, локализации, распространенности и структуры патоло гических теней, расположенных в легочной паренхиме и выявленных при обзорной рентгенографии. Кроме того, к послойному исследованию легких следует прибегать во всех случаях рецидивирующего или длительно проте кающего легочного заболевания, при повторяющемся кровохарканье, выде лении большого количества мокроты, наличии в мокроте микобактерий туберкулеза или эластических волокон, если данные обзорной рентгено графии не позволяют установить причину соответствующих клинических проявлений заболевания.

Рис. 519. Полиграмма легких при нормальной функции внешнего дыхания.

Значительная разница в про зрачности легочной ткани в фазах вдоха и выдоха. Выра женные дыхательные смещения диафрагмы и ребер.

Рис. 520. Полиграмма легких при выраженном нарушении функции внешнего дыхания (эмфизема легких).

Разницы в прозрачности легоч ной ткани в различных фазах дыхания, а также перемещения диафрагмы и ребер практически не определяется.

В настоящее время принято различать два варианта обычного послой ного исследования: томографию и зонографию. Отличаются они толщиной выделяемого слоя, которая зависит от угла томографии. Так, при угле «раз мазывания» мешающих теней в 40—60° толщина выделяемых томографи ческих слоев будет относительно невелика (1—0,5 см).

Зонография — послойное исследование с выделением толстого томо графического слоя (2—2,5 см) с помощью уменьшения угла поворота рент геновской трубки до 1 0° и меньше. Эта методика облегчает поиск зоны пора жения, а также определения объема и степени нарушения легочной венти ляции.

Томографическое исследование должно быть целенаправленным. При выборе оптимальных срезов и шага томографирования руководствуются ре зультатами анализа обзорных снимков. Для томографии в прямой проекции исходные данные могут быть рассчитаны по боковым, при томографии в боковой проекции — по прямым рентгенограммам. Бронхи, расположен ные преимущественно во фронтальной плоскости, исследуют в прямой про

екции, а расположенные преимущественно в сагиттальной плоскости — в боковой проекции.

Обычно при томографии легких применяют продольное размазывание, обеспечивающее устранение теней ребер и ключиц. Однако оптимальное отображение трахеи и крупных бронхов, расположенных преимущественно продольно (параллельно продольной оси человека), достигается при попе речном направлении «размазывания» (трубка перемещается в направлении, перпендикулярном продольной оси обследуемого). Для таких исследований больного укладывают на специальный приставной столик.

Технические условия томографии зависят от характера патологического процесса. Так, например, при исследовании легочной ткани по поводу тубер кулеза, воспалительных изменений и периферических опухолей режим съемки (напряжение и экспозиция) соответствует обычной рентгенографии; при цирротических процессах, центральном раке и новообразованиях средостения напряжение на трубке увеличивают на 1 5—20 кВ. В этих услови ях выявляется детальное изображение бифуркации трахеи, главных брон хов и внутригрудных лимфатических узлов.

УКЛАДКА ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ЛЕГКИХ

ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение исследования — изучение состояния трахеобронхиального дерева и патологических фокусов в легком при различных заболеваниях (рак бронха, туберкулез, метастазы опухолей, саркоидоз, хронические не специфические заболевания легких и др.). На томограммах в прямой проек ции особенно хорошо отображаются бронхи I, 11, VII, V I I I , IX и X сегментов.

•Укладка больного для проведения исследования. Томографию в прямой проекции в зависимости от локализации патологического процесса проводят

вположении больного на спине (прямая задняя проекция) или на животе (прямая передняя проекция). При этом стремятся, чтобы выделяемый слой располагался как можно ближе к пленке. Другими словами, при локализа ции патологических теней в задних отделах легких прибегают к прямой зад ней и, наоборот, при исследовании передних отделов — к прямой передней проекции. Больного укладывают с таким расчетом, чтобы продольная ось томографического стола совпадала (при одновременной томографии обоих легких) либо была параллельна (при томографии одного легкого) срединной линии тела.

Для определения глубины залегания срединного (бифуркационного) слоя измеряют на вдохе переднезадний размер грудной клетки на уровне четвертого межреберья (Н) и делят полученную цифру (в см) пополам. Бо лее точно срединный слой может быть рассчитан по формулам:

Глубину остальных срезов определяют по боковым рентгенограммам груд ной клетки. Для этого измеряют расстояние от патологически измененного участка до задней или передней стенки грудной клетки (с учетом толщины мягких тканей), либо до срединной фронтальной плоскости.

При маркировке томограмм срединный слой обычно обозначают как нулевой («0»). Последующие снимки делают с намеченным шагом томогра фирования, выделяя слои, расположенные кпереди или кзади от срединного

слоя. Так, если шаг томографирования составляет 1 см, то глубину томогра фического среза обозначают: 1 см кпереди, 1 см кзади, 2 см кпереди, 2 см кзади и т. д.

Для уменьшения физиологического кифоза грудного отдела позвоноч ника и выравнивания положения трахеи по отношению к фронтальной плоскости при томографии в прямой проекции руки больного поднимают вверх и сгибают над головой в локтевых суставах. Отображение обоих глав ных и нижнедолевых бронхов в одной плоскости достигается путем подкла дывания под левую половину грудной клетки валика или подушки с таким расчетом, чтобы плоскость спины составляла с плоскостью стола угол в 8—10°.

• Информативность исследования. На томограммах легких в прямой про екции хорошо отображаются трахея, главные и сегментарные бронхи, рас положенные преимущественно во фронтальной плоскости (I, II, Vlt, VM I, IX и X сегменты), а также различные патологические процессы, локализую щиеся в легочной ткани. Полученные при этом данные могут иметь решаю щее значение для диагностики и дифференциальной диагностики рака, вос палительных и других заболеваний легких.

Рис, 521. Электрорентгеното мограмма легких, выполнен ная на уровне срединного слоя.

Хорошо видны трахея, главные и долевые бронхи, а также крупные сосудистые стволы.

Рис. 522. Электрорентгеното мограмма легких, выполнен ная на глубине патологиче ского образования (полост ная форма периферического рака легкого).

Хорошо отображается состоя ние внутренних и наружных онтуров новообразования.