Задания для самоконтроля
1. Среди учащихся 1–3 классов средней школы населенного пункта Н. появились случаи, клинически протекающие как вирусный гепатит. Клиническая картина характеризовалась острым началом заболевания, коротким преджелтушным диспептическим периодом, появлением желтушности склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Улучшение самочувствия совпало с началом желтушного периода.
При эпидемиологическом обследовании очагов инфекции было установлено, что за 15–45 дней до появления признаков болезни все заболевшие дети пили воду из источника, вода которого не обеззараживалась. Каких-либо медицинских манипуляций, связанных с повреждением кожных покровов, в последние годы заболевшим не проводилось.
О какой форме вирусного гепатита можно думать у заболевших детей, учитывая данные эпидемиологического обследования?
Какую специфическую профилактику необходимо провести детям, которые контактировали с заболевшими учащимися?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
2. Через 4 месяца после лечения в хирургическом отделении ЦРБ у 4 больных возник вирусный гепатит. Клиническая картина характеризовалась постепенным началом заболевания, полиартальгией, появлением сыпи, появлением желтушности склер, слизистых оболочек и кожных покровов. При эпидемиологическом обследовании было установлено, что всем заболевшим в период лечения было проведено переливание небольших количеств донорской крови одной серии.
Какая форма вирусного гепатита возникла у заболевших?
Какие можно провести исследования для уточнения диагноза?
Обнаружение каких маркеров подтвердит диагноз?
3. Цирциновирус (Сем. Circinoviridae – TTV) обнаружен в 1997 г. Nishizawa. Вирус широко распространен, устойчив к факторам окружающей среды.
Назовите механизмы передачи TTV.
Опишите структуру вируса.
4. При обследовании больного Ж. 30 лет у него был выявлен HVG. Предположительно данный вирус персистировал в крови больного в течении 8 лет.
Назовите механизмы и пути передачи HVG.
Какие методы используют для диагностики?
5. У больного М. 40 лет из анамнеза известно, что он 5 лет назад перенес операцию по удалению желчного пузыря. Недавно сдал кровь, и при биохимическом исследовании было выявлено повышение трансаминаз, что свидетельствует о нарушении функции печени.
Какой из вирусов гепатита мог вызвать такие нарушения?
Какие методы нужно применить для подтверждения диагноза?
Какой материал необходимо направить в вирусологическую лабораторию?
Глава 16 Бешенство. Клещевой энцефалит. Лабораторная диагностика
16.1. Бешенство
Бешенство – острое инфекционное заболевание ЦНС, сопровождающееся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга с 100% летальностью для человека. Возникает при укусе или ослюнении поврежденной кожи или слизистой оболочки бешенным животным. Заболевание вызывается вирусом бешенства, входящим в семейство Rabdoviridae, род Lyssavirus («Lissa» – водобоязнь, гидрофобия).
История открытия и изучения бешенства
Первые сообщения об этой болезни имеются в кодексе законов Вавилона, произведениях древних греков, в частности Аристотеля. Врачи древности сумели определить передачу болезни через слюну «взбесившихся» собак. В I веке до н.э. Корнелий Цельс дал болезни название гидрофобия, и предложил в целях лечения проводить прижигание места укуса раскаленным железом.
В 1804 г. немецкий врач Г. Цинке доказал, что бешенство можно переносить от одного животного к другому путем введения в кровь или под кожу слюны бешенного животного. Кругельштейн в 1879 г. выявил локализацию вируса бешенства в нервной ткани, инфицировав слюной зараженного животного нервное окончание. Яд слюны распространился по симпатическим нервам и достиг головного мозга.
В 1887 г. В. Бабеш обнаружил в протоплазме нейронов головного мозга бешеных животных особые включения. А. Негри в 1903 г. придал им диагностическое значение, и с 1950 г. их стали называть тельцами Бабеша–Негри.
Вакцину против бешенства удалось получить Луи Пастеру в 1885 г., за что еще при жизни ему поставили памятник в Париже. Л. Пастер совместно с Э. Ру и Ш. Шамберланом интрацеребрально ввели кролику суспензию головного мозга погибшей от бешенства собаки. От павшего животного они вновь готовили суспензию тканей мозга и вводили следующему кролику. Путем 133 последовательных заражений кроликов в мозг удалось изменить свойства возбудителя. Вирус стал безвредным для человека и способным предупреждать развитие болезни при введении его лицам, которые были укушены бешеным животным. Однако испытать антирабическую вакцину на человеке Л. Пастер решился не сразу. Впервые проверить удалось на 9-летнем Жозефе Мейстере, который был обречен после множественных укусов бешеной собаки. Более того, после вакцинации Л. Пастер ввел пациенту еще более вирулентный вирус, чем вирус бешенства уличных собак. Мальчик не заболел. В разных странах начали открываться пастеровские станции, где делали прививки от бешенства. В России первая пастеровская станция была создана в 1906 г. в Одессе И.И. Мечниковым и Н.Ф. Гамалея.
В 1903 г. сотрудник института Пастера в Париже П. Ремленже установил, что возбудителем бешенства является не бактерия, а фильтрующийся вирус, обладающий свойством облигатного паразита.
Этиология
Вирус бешенства имеет вид винтовочной пули, размер 75–175 нм, с одним плоским и другим закругленным концами. Имеет спиральный тип симметрии (рис. 16.1).
Рис. 16.1. Схематическое изображение вируса бешенства
(источник заимствования – ресурсы сети Интернет)
Геном представлен одноцепочечной несегментированной минус‑РНК. Вирус снаружи покрыт гликопротеиновой оболочкой, имеющей специфические шипы (рецепторы – гликопротеин G ответственен за проникновение вируса в клетку и иммуногенность). При проведении вакцинации к гликопротеину G образуются антитела, нейтрализующие вирус. Внутренними структурными белками рабдовирусов являются полипептиды: L (РНК-зависимая РНК-полимераза), P (фосфопротеин), N (нуклеопротеин) и M (матриксный белок). L-белок совместностно с P‑белком обеспечивают транскрипцию и репликацию генома. N-белок защищает вирусную РНК от действия клеточной протеазы. Матричный белок М участвует в заключительном этапе сборки вирионов.
Выделяют циркулирующий в природе у животных «уличный» вирус с длительным инкубационным периодом (вызывающий заболевание) и «фиксированный» вирус с более коротким инкубационным периодом в 5 дней (подвергнутый многократному пассированию на лабораторных животных и не способный поражать периферические нервы); оба вируса антигенно идентичны. Этиологическим агентом большинства случаев бешенства у человека и животных является вирус классического бешенства Rabies virus (RABV). Различают четыре серотипа вируса бешенства. В РФ распространен серотип 1.
Вирус бешенства чувствителен:
при 60°C инактивируется в течение 10 минут;
практически мгновенно погибает под воздействием прямых солнечных лучей;
мгновенно погибает при действии дезинфектантов и спирта, а также при высушивании.
Вирус бешенства устойчив:
к низким температурам, (при 0°C может сохраняться несколько недель, но теряет вирулентность);
в трупах павших животных может сохраняться до трех месяцев.
Характеристика «фиксированного» вируса бешенства
при подкожном введении:
вирус не вызывает заболевание у животных и человека;
вирус в 10 раз быстрее «уличного» вируса достигает клеток ЦНС, в которых не вызывает образование телец Бабеша-Негри.
на введение вируса вырабатываются:
вируснейтрализующие Ат способные нейтрализовать «уличный» вирус – в организме человека и животных;
интерферон, который защищает другие клетки от внедрения уличного вируса бешенства – в пораженных «фиксированным» вирусом клетках.
Эпидемиология
В результате успешных профилактических мероприятий к началу XX века в ряде стран Европы (Англия, скандинавские страны, Швейцария) бешенство не регистрировали. Однако в период двух мировых войн и после них заболеваемость этой инфекцией вновь повсеместно выросла. Восприимчивость всеобщая. Наибольшей опасности подвергаются дети, особенно в сельской местности (множество бродячих и диких животных).
Бешенство – типичная зоонозная природно-очаговая инфекция. Распространение практически повсеместное. По данным ВОЗ ежегодно от бешенства в мире умирает более 50 тыс. человек, в основном в Южно-Азиатском регионе. Источником инфекции могут быть собаки (до 99%), лисы, летучие мыши, волки, кошки и мелкие грызуны, реже – крупный рогатый скот и лошади. В России существуют очаги трех типов: 1) природные – вирус циркулирует в популяции красной лисы и передается др. животными; 2) полярные – в популяции песцов; 3) антропургические – в популяциях одомашненных животных. Механизм передачи – контактный – при укусе или ослюнении поврежденной кожи или слизистой оболочки бешенным животным, редко возможно заражение при разделке убитого животного. Больное животное заразно не только во время клинических проявлений, но уже в инкубационном периоде за 3–10 дня до появления первых признаков заболевания.
Патогенез
У животных. Репликация вируса → мышечная и соединительная ткань → по аксонам периферических нервов → базальные ганглии и ЦНС → размножается → обратно по центробежным нейронам → различные ткани (слюнные железы) → передача другому животному.
У человека. Вирус → дегенерация нейронов, в клетках – цитоплазматические включения (в пирамидальных клетках аммонова рога, мозжечка, продолговатого мозга, задних рогах спинного мозга) – тельца Бабеша-Негри.
Вирус, попав в клетки нервной системы, становится недоступен для Ат. Если вакцинацию начинают до того, как вирус проникает в клетки ЦНС → выздоровление, если вирус уже проник в ЦНС → летальный исход.
Клинические проявления
У животных наблюдаются клинические формы:
Буйная – бешеные собаки молча набрасываются на животных или людей и наносят укусы. Голос хриплый, развивается косоглазие, нижняя челюсть отвисает, при развитии параличей глотки – слюнотечение. Животные гибнут на 8–11-й день от начала заболевания.
Тихая (паралитическая) проявляется отсутствием возбуждения и характеризуется развитием параличей нижней челюсти, мышц туловища и конечностей. Чаще встречается у крупного и мелкого рогатого скота. Животные погибают на 3–4-й день болезни.
Атипичная втречается очень редко и характеризуется хроническим течением, прогрессирующим истощением, поздним развитием параличей. Волки и лисицы теряют присущую им осторожность, даже в дневное время забегают в населенные пункты, набрасываются на людей и животных.
Абортивная встречается еще реже, чем атипичная и проявляется отсутствием симптомов болезни после короткого клинического проявления.
У человека втречаются буйная и паралитическая формы бешенства. Инкубационный период длиться от 20–25 дней до 3, 7 и даже 10 лет. Продромальный период (1–3 дня) характеризуется раздражительностью, бессонницей, чувствительными нарушениями (парестезией) в области раны, тошнотой, рвотой, повышением температуры. В период клинических проявлений (2–3 дня) наблюдают возбуждение, при котором повышается активность симпатической нервной системы, что проявляется в виде слезотечения, расширения зрачков, обильного слюноотделения, потливости. У больного появляется чувство страха, особенно при виде воды (водобоязнь). Происходит нарушение тонуса мышц – затруднение глотания, генерализованные судороги, делирий и кома. Исход заболевания: смерть наступает от паралича сердечного или дыхательного центров.
Специфическая диагностика (Схема 29)
Схема 29