Задания для самоконтроля
1. Ребенку 7 лет поставлен диагноз «ангина». Врач с целью дифференциальной диагностики двумя тампонами взял материал из зева и направил в баклабораторию. На среде Леффлера появился рост, напоминающий шагреневую кожу.
Какие микроорганизмы могут дать такой рост?
Зачем забор материала врач произвел двумя ватными тампонами?
Как окрашивают мазки из культуры, выросшей в виде шагреневой кожи?
На какие характерные морфологические признаки необходимо обратить внимание при микроскопии окрашенного мазка?
2. В бактериологическую лабораторию доставлен материал от больного ребенка с подозрением на дифтерию. Материал взят для исследования с пленок грязно-серого цвета, находящихся на миндалинах. Из исследуемого материала приготовлены мазки и окрашены сложными методами.
Целесообразно ли в данном случае проводить бактериоскопию исследуемого материала?
Какие методы окраски нужно использовать для выявления этих бактерий?
На основании каких данных можно в этом мазке определить дифтерийные палочки?
3. Врачу-педиатру В., который два месяца назад приступил к работе после окончания интернатуры и обслуживает детский сад номер 40 «Лилия», необходимо провести в этом детском коллективе работу по профилактике инфекционных заболеваний дифтерии, коклюша и столбняка.
Какие препараты могут быть использованы для этой цели? Дайте характеристику составным компонентам этого препарата.
4. В настоящее время заболеваемость дифтерией резко уменьшена, а в некоторых городах и районах не регистрируется. Вместе с тем отмечают отдельные эпидемические вспышки с тяжелым течением, поздней диагностикой и, естественно, поздним началом специфического лечения. Снижение заболеваемости связано с широкой иммунизацией детей вакциной АКДС, АДС, антидифтерийным анатоксином.
Какой антимикробный или антитоксический иммунитет приобретают дети после проведенной иммунизации АДС и антидифтерийным препаратом?
Препятствует ли циркуляции дифтерийных штаммов в человеческой популяции иммунизация вакцинами АКДС, АДС, антидифткрийным анатоксином?
Как вы думаете, каким путем будут решаться вопросы ликвидации дифтерии в нашей стране, а может быть, и на нашей планете?
Глава 8 возбудители столбняка, ботулизма, газовой анаэробной инфекции. Микробиологическая диагностика
8.1. Столбняк
Столбняк – это острая раневая инфекция, опосредованная нейротоксическим действием бактериального экзотоксина. Характеризуется поражением нервной системы, клоническими и тоническими судорогами, возникающими на фоне мышечного гипертонуса.
История открытия и изучения столбняка
Связь между ранениями и развитием столбняка заметили еще врачи древнейших цивилизаций. Первым клиническую картину столбняка описал Гиппократ, потерявший своего сына от этой болезни. Изучением заболевания занимались Гален, Цельс, Авиценна, Амбруаз Паре и другие известные врачи древности и средневековья. Возбудитель столбняка был открыт почти одновременно в 1883 г. русским хирургом Н.Д. Монастырским и в 1884 г. немецким ученым А. Николайером. Чистая культура была выделена в 1887 г. японским микробиологом С. Китазато. В 1890 г. он получил столбнячный токсин и вместе с немецким бактериологом Э. Берингом разработал противостолбнячную сыворотку. В 1932 г. французский иммунолог Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, применяемый для профилактики заболевания.
Этиология
Возбудитель столбняка – Clostridium tetani, спорообразующий облигатный анаэроб. Это грамположительная крупная тонкая палочка с закругленными концами длиной 4–8 мкм и шириной 0,3–0,8 мкм, подвижная (перитрих), имеет до 20 длинных жгутиков (рис. 8.1 А). Бактерия образует круглую, реже овальную спору, расположенную терминально (на одном конце). Диаметр споры в 2–3 раза превышает толщину бактерии, что придает ей вид «барабанной палочки» (рис. 8.1 Б). При окрашивании по Граму старые культуры Clostridium tetani – грамотрицательные. В препаратах клостридии располагаются одиночно, группами или цепочками; капсулу не образуют. Clostridium tetani образует экзотоксин, высвобождающийся при лизисе бактерий. Он состоит из двух фракций – тетаноспазмин (нейротоксин TeNT, вызывает судороги) и тетанолизин (вызывает гемолиз). TeNT – самый сильный биологический яд после ботулотоксина (смертельная доза для человека – 2,5 нг/кг).
Вегетативные формы неустойчивы (кипячение убивает за 5 минут). Споры высокоустойчивы к замораживанию, кипячению (выдерживают до 3 часов), дезинфекантам.
В почве сохраняются более 100 лет.
А |
Б |
Рис. 8.1. Clostridium tetani
А – микрофотография, Б – окраска по Граму, микроскопия иммерсионной системой светового микроскопа
(источник заимствования – ресурсы сети Интернет)
Эпидемиология
От человека к человеку не передается. Источник инфекции – травоядные животные (коровы, лошади, овцы), грызуны, птицы, люди, в кишечнике которых Cl. tetani – постоянный обитатель. Факторы передачи – фекалии животных или человека, почва, пыль, вода, загрязненные ими предметы. Заболеваемость выше в регионах с теплым климатом. Механизм передачи – контактный, через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Часто это мелкие поверхностные травмы (ссадины, занозы), когда больной не обращается к врачу. Особо благоприятные анаэробные условия создаются в глубоких колотых ранах стоп (напр., гвоздем), которые быстро «затягиваются» при попадании в них почвы, ранах с глубокими карманами, в размозженных некротизированных тканях.
Дети болеют реже благодаря иммунизации, лица старшего возраста – чаще (особенно работники сельского хозяйства). В группе риска также инъекционные наркоманы, люди с диабетом, иммуносупрессией, военные.
Патогенез
Споры Cl. tetani попадают в рану с наличием анаэробных условий, где они прорастают в вегетативные палочки, выделяющие экзотоксин (основной фактор патогенности). Бактерии редко покидают рану. Тетаноспазмин из входных ворот направляется к нервно-мышечным соединениям, путем эндоцитоза попадает в аксоны. Посредством ретроградного транспорта достигает мотонейронов центральной нервной системы (ЦНС) (спинной и продолговатый мозг), где разрушает синаптический белок синаптобревин, подавляя высвобождение тормозных медиаторов (глицина и ГАМК) в синаптическую щель. В результате блокируется расслабление мышц-антагонистов и возникает гипертонус, тонические и клонические сокращения (судороги) поперечно-полосатой мускулатуры. Тетанолизин разрушает эритроциты, оказывает мембранотоксическое действие на ткани сердца, мозга, легких, печени, почек, вызывает метаболический ацидоз, утяжеляя течение процесса. При столбняке поражаются ядра вагуса и дыхательный центр, при истощении которых может наступить смерть.
Клиника
Различают столбняк после воспалительных и деструктивных процессов (фурункулов, пролежней, язв), послеродовой или постабортный (в матке), постоперационный, столбняк новорожденного (в пупке), криптогенный (входные ворота не установлены).
Инкубационный период – 1–2 недели, с колебаниями от 1–2 дней до месяца. Изредка отмечается продромальный период – недомогание, головная боль, субфебрилитет, тянущая боль (подергивания) в области раны (часто давно зажившей). У человека столбняк протекает по нисходящему типу, начинаясь с тризма (тонического спазма) жевательных мышц (невозможность раскрыть рот), сардонической улыбки (risus sardonicus) – губы растянуты, оскал зубов, глаза сужены, и дисфагии (затрудненное глотание). Эти ранние симптомы являются патогномоничными (триада Гиппократа). Далее развивается ригидность мышц затылка и шеи, боль в спине и конечностях. Малейшие раздражители (свет, звук) вызывают болезненные тонические общие судороги. Спина выгибается дугой с опорой на пятки и затылок (опистотонус), возможны переломы позвонков. Спазмы мышц приводят к нарушению дыхания, дефекации, мочеиспускания. Причиной смерти являются паралич сердца и асфиксия (поражение мышц гортани, межреберных мышц и диафрагмы). Встречается молниеносная форма. Местный столбняк возникает в одной группе мышц. Наиболее тяжело протекает столбняк новорожденных – летальность до 90%.
Иммунитет
После болезни не формируется.
Специфическая диагностика (Схема 17)
Материал для исследования – содержимое раны (кусочки тканей, гной, экссудат), выделения из влагалища и матки, выделения из пуповины, кетгут, перевязочный материал, почва, воздух, пыль, трупный материал.
Т.к. клиническая картина типична, микробиологическую диагностику проводят лишь для подтверждения клинического диагноза в спорных случаях. Чаще ее цель – исследование на стерильность перевязочного, шовного материала, оценка состояния эпидзначимых объектов (например, воздух в операционных, почва).
Микробиологическую диагностику столбняка проводят микроскопическим, бактериологическим, биологическим, серологическим, молекулярно-генетическим методами.
Схема 17