6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

Дивертикул мочевого пузыря:

Дивертикул мочевого пузыря, образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока,

длительное время может существовать бессимптомно и стать находкой при цистографии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Передний дивертикул встречается преимущественно у мальчиков и нередко сочетается с инфравезикальной обструкцией.

Дивертикул мочевого пузыря хорошо

диагностируется при ультразвуком исследовании

(рис. 6-76).

Лечение заключается в удалении дивертикула. Одновременно с этим устраняют инфравезикальную обструкцию.

Таким образом:

Сроки лечения:

Аномалии желточного протока:

Желточный проток входит в состав пупочного канатика и служит в первые недели внутриутробного развития для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком.

На 3–5-м месяце внутриутробной жизни происходит обратное развитие протока.

Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился эмбриональный ductus omphaloentericus, различают следующие формы патологии:

•Свищи пупка (неполные и полные);

•Энтерокистома;

•Дивертикул (Меккеля) подвздошной кишки.

Полный свищ пупка:

Этиология: Полные свищи пупка возникают в тех случаях, когда желточный проток остается открытым на всем протяжении.

Клиническая картина: В случае необлитерированного желточного протока при рождении ребенка обращают внимание на аномально утолщенный пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пуповинного остатка чаще задерживается, а после того как это произошло, в центре пупочной ямки обнаруживают свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым.

В тех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспокойстве ребенка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью. При раннем отсечении пуповины, на 2–3-и сутки, в случае необлитерированного желточного протока возможна эвентрация с ущемлением кишечных петель в пупочном кольце.

Диагностика: Диагностика полного свища пупка достаточно проста, при широком свище диагноз ставят на основании характерных выделений. При зондировании свища пуговчатый зонд уходит вертикально вниз по направлению к брюшной полости. Ценные диагностические приемы — фистулография и УЗИ.

Лечение: Единственный способ лечения полных свищей пупка — оперативное вмешательство.

Во избежание осложнений (эвагинации, инфицирования, кровотечения) его проводят сразу после постановки диагноза.

Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении от пупка до подвздошной кишки. В зависимости от толщины протока возможно выполнить два варианта

обработки его основания: если ширина протока меньше диаметра кишки, последний может быть обработан лигатурным способом. Широкий проток следует полностью резецировать клиновидным способом, а дефект в стенке кишки — в поперечном направлении. Дистальный конец свищевого хода отсекают от пупочного кольца. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Если свищевой ход в области пупка имеет малый диаметр (менее 5 мм), операцию целесообразно выполнять лапароскопическим способом. Подобный вариант вмешательства показан при развитии осложнения — заворота петель тонкой кишки вокруг протока.

Неполный свищ пупка:

Этиология: Неполный свищ пупка образуется при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и возникает значительно чаще полного.

Клиническая картина: Обычно протяженность свищевого хода не превышает 2–3 см.

Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу мокнущего пупка. При присоединении инфекции отделяемое становится гнойным.

Диагностика: Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым. Диагноз подтверждают зондированием свищевого хода: пуговчатый зонд удается провести на глубину 1–2 см.

Дифференциальная диагностика: Необходимо проводить с фунгусом пупка, для которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации.

Лечение: Лечение неполных свищей в период новорожденности и в течение первых месяцев жизни должно быть консервативным в надежде на самоизлечение. Назначают ежедневные ванны со слабым раствором калия перманганата, обработку свищевого хода раствором водорода пероксида и

3% раствором йода, повязки с антисептиками. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция. При хирургическом вмешательстве свищ выделяют на всем протяжении и отсекают его у места прикрепления без вскрытия брюшинной полости. Рану ушивают.

Осложнения: Повреждение пупочных сосудов, рецидив при не полностью удаленном свищевом ходе, несостоятельность швов, сужение кишечного просвета.

Энтерокистома (Киста желточного протока):

При облитерации обоих концов желточного протока и сохранившейся необлитерированной средней части возникает замкнутая полость, которая постепенно растягивается и заполняется секретом слизистой оболочки, – так образуется киста.

Клиническая картина: Обычно киста желточного протока протекает бессимптомно, или дети жалуются на боль в животе неопределенного характера. В части случаев кисты приводят к серьезным осложнениям (кишечной непроходимости, инфицированию содержимого).

Диагностика: Диагноз подтверждают при УЗИ органов брюшной полости.

Лечение: Оперативное, направлено на иссечение кистозного образования сразу после установлении диагноза.

Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля):

Выпячивание участка подвздошной кишки (представляющего собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока), напоминающее по форме червеобразный отросток,

впервые описал немецкий анатом Й. Меккель в 1809 г. Впоследствии эта патология получила название дивертикула Меккеля

Формы дивертикула разнообразны, но чаще он выглядит как выпячивание участка кишечной стенки на противоположной брыжеечной стороне подвздошной кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние от дивертикула до илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах — от 10–30 до 120

см. Длина самого дивертикула также различна — от 1–2 до 15–20 см. Ширина дивертикула — 1–5

см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.

По секционным данным, дивертикул Меккеля обнаруживают в 2–3% случаев.

Наибольшее распространение получила следующая классификация дивертикула Меккеля:

•Дивертикулит.

Острый: – катаральный; – флегмонозный; – гангренозный.

Хронический.

•Непроходимость кишечника.

Странгуляция.

Инвагинация.

Ущемление в грыже (грыжа Литтре).

•Опухоли.

Доброкачественные.

Злокачественные.

Дивертикул Меккеля чаще всего широко сообщается с просветом кишки и может клинически ничем не проявляться. В

таких случаях его обнаруживают случайно при лапаротомиях, проводимых по поводу различных заболеваний (наиболее часто по поводу острого аппендицита). Нередко в дивертикуле развиваются различные

осложнения (рис. 13.7), среди них наибольшее значение имеют кровотечение,

воспаление (дивертикулит), инвагинация и другие виды кишечной непроходимости

(странгуляция, заворот и др.).

*Возникновение кишечного кровотечения обусловлено тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке стенки дивертикула довольно часто (до 80% случаев) обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки ПЖ. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эрозивно-язвенный процесс в стенке дивертикула. Дивертикул Меккеля может быть причиной непроходимости кишечника. Также кишечная непроходимость может быть вызвана перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или их ущемлением при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям. В других случаях происходит внедрение дивертикула в просвет кишки,

вызывающее тонкокишечную инвагинацию. Описаны случаи ущемления дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре). Новообразования дивертикула Меккеля возникают исключительно редко.

Клиническая картина: Острый дивертикулит развивается довольно редко, его дооперационная диагностика практически невозможна. Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит,

что обусловлено близостью анатомического расположения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля.

Кровотечение из дивертикула Меккеля может возникнуть остро, на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников. В основном оно не сопровождается болями в животе. Его обнаруживают чаще у детей в возрасте до 2–3 лет, но иногда оно возникает и в более старшем возрасте.

При массивном кровотечении ребенок быстро бледнеет, развиваются тахикардия, анемия,

коллапс, снижается содержание гемоглобина. Иногда присоединяются боли в животе, возникающие из-за раздражения кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бывает необильным и заметно не отражается на общем состоянии больного. Кишечная инвагинация,

начинающаяся с дивертикула, протекает с типичными симптомами (внезапное начало,

приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации.

Кишечная непроходимость из-за дивертикула Меккеля протекает типично. В части случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.

Диагностика:

Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие затруднения.

О нем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений.

При обследовании ребенка живот, как правило, бывает правильной формы, не вздут, безболезнен при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В

прямой кишке можно обнаружить скопление крови темно-вишневого цвета. Подобного рода стул обычно многократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровотечение возобновляется. Кровоточащий дивертикул необходимо дифференцировать от ангиоматоза кишечника.

Для выявления дивертикула Меккеля в последнее время с успехом используют радиоизотопную диагностику (99mTc). Радиофармпрепарат обычно накапливается в зоне расположения дивертикула.

К сожалению, при этом методе исследования нередки ложноотрицательные результаты (до 45%).

Лапароскопия позволяет с высокой точностью (до 100%) подтвердить или исключить дивертикул Меккеля.

Лечение: При всех заболеваниях дивертикула Меккеля выполняют его резекцию. В большинстве случаев диагноз дивертикула Меккеля ставят при лапароскопии

(при подозрении на острый аппендицит или при целенаправленном поиске дивертикула при его кровотечении).

Способ резекции обусловлен формой дивертикула. Если дивертикул имеет узкую ножку (до 1,0–1,5 см), резекцию дивертикула выполняют лигатурным способом, как при аппендэктомии. При широком основании производят клиновидное иссечение дивертикула с последующим наложением поперечного шва на стенку кишки эндоскопическим или традиционным открытым способом.

Фунгус пупка — это грибовидное разрастание грануляций и остатки пуповинной ткани,

заполняющие пупочную ранку и иногда возвышающиеся над краями пупочного кольца. Как правило,

фунгус пупка формируется у крупновесных новорожденных, имеющих сочную пуповину и широкое пупочное кольцо. Общее состояние ребенка не нарушено, воспалительных изменений в гемограмме нет.

Лечение заключается в ежедневной обработке пупочной ранки с последующим прижиганием грануляций 5%-ным раствором нитрата серебра.

52. Инфекционно-воспалительные заболевания пупочного канатика, пупочной раны и пупочных сосудов. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

53. Особенности течения инфекционных заболеваний, перинатальных поражений нервной системы у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста. Клиника. Диагностика. Лечение.

Прогноз.

Крайне странный вопрос, поэтому полностью делегирую его DeepSeek’у

Инфекционные заболевания у недоношенных

Особенности течения напрямую связаны с состоянием иммунной системы, которое критически

зависит от ГВ (Гестационного Возраста).

Клиническая картина:

•Чем меньше ГВ (< 32 нед), тем атипичнее и стертее картина:

o Отсутствие классических признаков. Лихорадка — большая редкость. Чаще

— нестабильность температуры (как гипотермия, так и гипертермия), но гипотермия

более характерна и прогностически неблагоприятна.

oДоминируют неспецифические симптомы:

▪Вялость, гипотония, снижение спонтанной двигательной активности.

▪Приступы апноэ и брадикардии (часто это первый и единственный признак сепсиса или НЭК).

▪Метаболический ацидоз, гипергликемия или гипогликемия.

▪Ухудшение переносимости энтерального питания, вздутие живота, остатки в желудке.

▪Нарастание потребности в респираторной поддержке (ОАП, потребность в FiO2).

oБыстрое прогрессирование: Локальный процесс (пневмония, омфалит) за несколько часов может перерасти в сепсис и септический шок с развитием ДВС-синдрома.

Компенсаторные механизмы крайне ограничены.

•Чем больше ГВ (> 32-34 нед), тем больше картина приближается к классической, но все равно может быть стертой.

Диагностика (с поправкой на незрелость):

1.«Золотой стандарт» — посев крови. Но у глубоконедоношенных детей часто бывает поздний onset сепсис (LOS) на фоне длительного стояния катетеров, ИВЛ, парентерального питания.

Здесь возбудители чаще грам-отрицательные (Klebsiella, E.Coli, Pseudomonas) и стафилококки (в

т.ч. CoNS).

2.Лабораторные маркеры:

oПрокальцитонин (PCT) и С-реактивный белок (СРБ) — наиболее значимы. Но! У

ребенка < 28 нед физиологически может быть более высокий уровень СРБ в первые сутки.

Важна динамика (повышение, отсутствие снижения на фоне АБТ).

oЛейкоцитоз/лейкопения, нейтропения, ИП (индекс пересчета) > 0.2 — тревожные признаки. Нейтропения у глубоконедоношенного — маркер тяжелого истощения костномозгового резерва и плохого прогноза.

oТромбоцитопения — частый спутник сепсиса и ВУИ.

3.Люмбальная пункция. Обязательна при подозрении на сепсис, даже при отсутствии неврологической симптоматики! У недоношенных менингит может протекать молниеносно и атипично.

Лечение:

•Эмпирическая АБТ стартуется немедленно после забора крови на стерильность.

oРанний сепсис (в первые 72 часа): Ампициллин + Амикацин (или Цефотаксим).

Перекрываем стрептококк группы B, листерии, E.Coli.

oПоздний сепсис (>72 часов): Ванкомицин + цефтазидим/меропенем. Учитываем внутрибольничную флору ОРИТН.

•Поддержка витальных функций: ИВЛ, инотропная поддержка (дофамин), коррекция гемодинамики, нутритивная поддержка (часто парентеральное питание).

Прогноз: Прямо пропорционален ГВ и массе при рождении. Перенесенный сепсис/менингит у ребенка

<28 нед — мощный независимый фактор риска:

•Высокая летальность.

•Риск формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД), ретинопатии недоношенных (РН),

тяжелых неврологических исходов.