6 курс / Госпитальная педиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Педиатрии 2025-2026 кафедра детских болезней №1 (зав. каф. Дудникова Э. В

Злокачественная форма Пузырчатки

Рожистое воспаление — это острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистых, возникающий при несоблюдении правил асептики и антисептики. Возбудителем чаще является стрептококк, реже — стафилококк (относится т.о. к стафило-стрептодермиям). Проникновение инфекции происходит через мацерированные участки кожи и слизистых, типичной локализацией является область пупка, половых органов или заднего прохода, реже — конечности. Заболевание начинается с появления на коже медно-красной гиперемии (эритематозная форма) с четкими границами,

очаг имеет тенденцию к быстрому распространению (блуждающая рожа), инфильтрированию вглубь.

Края очага поражения приобретают фестончатую форму, отсутствует отграничительный валик. Иногда может наблюдаться «белая рожа», при которой пораженный участок бледнеет, могут появляться пузыри, абсцессы, некрозы. Общее состояние ребенка всегда тяжелое: выражена интоксикация,

типичны фебрильная лихорадка, выраженная вялость или беспокойство, отказ от еды; появление вторичных очагов воспаления (менингит, некротический энтероколит, миокардит, пиелонефрит)

свидетельствует в пользу септического течения процесса.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных гемограммы и биохимического анализа крови (гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение острофазовых показателей в биохимическом анализе крови, свидетельствующие в пользу бактериального воспаления). Дифференциальная диагностика проводится с адипонекрозом, флегмоной новорожденного.

Лечение проводится в условиях стационара, при тяжелом течении — в анестезиолого-

реанимационном отделении; при выборе этиотропных препаратов отдают предпочтение антибиотикам,

эффективным как в отношении стрептококка, так и стафилококка. Показана дезинтоксикационная,

иммунозаместительная терапия (ИГВВ); местно накладывают асептические повязки, при осложненном течении (наличие очагов некроза) выполняют некрэктомию.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной комплексной терапии благоприятный, при септическом течении серьезный.

50.Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика локализованных гнойно-

воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Комплексная терапия. Профилактика.

1. Локализованные формы:

Это поражения, ограниченные одним или несколькими очагами на коже. Они имеют наиболее благоприятное течение.

•Везикулопустулез (перипорит);

•Омфалит (катаральный и гнойный);

•Псевдофурункулез Фигнера (множественные абсцессы);

•Пузырчатка новорожденных (доброкачественная форма пемфигоида);

•Гнойный мастит новорождённых;

•Фолликулит;

•Импетиго новорожденных;

•Локализованный абсцесс (например, на месте инъекции).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННУЮ ПУЗЫРЧАТКУ СМ. ВЫШЕ

51. Заболевания пупочного канатика, пупочной раны и пупочных сосудов неинфекционной природы. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Аномалии развития урахуса:

Мочевой проток (урахус) — эмбриональное трубчатое образование, соединяющее мочевой пузырь и пупок и служащее для отведения мочи в околоплодные воды. Мочевой проток начинается в области верхушки мочевого пузыря, следует по средней линии между поперечной фасцией живота и брюшиной, заканчивается в области пупочного кольца. На 4–5-м месяце антенатального периода урахус облитерируется, формируя срединную пупочную связку. Аномалии мочевого протока обусловлены нарушением его облитерации.

Пузырно-пупочный свищ:

Пузырно-пупочный свищ — отсутствие облитерации мочевого протока на всем его протяжении

(рис. 48.1)

Клиническая картина и диагностика:

Клинически патология проявляется подтеканием мочи из пупка.

Осмотр и физикальное обследование:

При осмотре отмечают раздражение кожи вокруг пупка, мацерацию. При невыраженных вторичных изменениях кожи при тщательном визуальном

осмотре пупка или с применением зонда обнаруживают наружное отверстие свища. Длительное существование свища может осложниться воспалительным процессом.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Диагноз ставят на основании клинической картины, а также с помощью пробы с индигокармином. Раствор красителя вводят трансуретрально в мочевой пузырь или в свищевое отверстие в пупке. Пробу считают положительной при окрашивании отделяемого из пупка или мочи соответственно.

В качестве дополнительных исследований можно применить цистоили фистулографию.

Лечение:

Техника операции: Окаймляющим разрезом мобилизуют наружное отверстие свища в области пупка, ушивают его наглухо. Разрез продолжают по срединной линии до лона, рассекают подкожно-

жировую клетчатку и апоневроз, брюшину не вскрывают. Осуществляя тракции за проксимальный участок свища, мобилизуют его до верхушки мочевого пузыря, перевязывают и отсекают. Культю погружают узловыми швами. Накладывают послойные швы на рану.

Лапароскопическое иссечение свища (рис. 48.2): После наложения пневмоперитонеума и установки трех троакаров в проекции свища рассекают брюшину. Свищ мобилизуют в околопузырном отделе, перевязывают в месте отхождения от мочевого пузыря, отсекают. Затем урахус мобилизуют на всем протяжении до пупочного кольца с параллельным гемостазом.

Наружное отверстие свища мобилизуют окаймляющим разрезом и извлекают вместе со свищом.

Рану ушивают, осуществляют лапароскопический контроль за гемостазом, троакары извлекают.

Киста урахуса:

Киста мочевого протока (рис. 48.3) — вторая по частоте аномалия, которая заключается в ограниченном нарушении облитерации урахуса, при этом концевые отделы протока облитерируются полностью. Содержимым кисты бывают слизь и серозная жидкость.

Клиническая картина и диагностика:

Часто киста имеет малые размеры и клинически не проявляется.

При значительных размерах ее можно пропальпировать по срединной линии между пупком и лоном в виде округлого,

плотноэластического безболезненного образования, на что могут обратить внимание больные и их родители.

В случае резкого увеличения кисты клинические проявления характеризуются болевым синдромом и дизурическими расстройствами. Такие кисты имеют тенденцию к нагноению, что проявляется выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, появлением симптомов интоксикации. Появляются признаки местного воспалительного процесса: отек и гиперемия кожи в проекции кисты, образование становится плотным и резко болезненным при пальпации. Отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки. Нагноение кисты может осложниться перфорацией и опорожнением гнойника в мочевой пузырь, наружу через пупок или в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, омфалоцеле на основании данных клинического осмотра, УЗИ. Уточнить диагноз помогают цистография, в сложных случаях — КТ или лапароскопия.

Лечение:

Лечение кисты мочевого протока при наличии жалоб любого характера оперативное. При отсутствии признаков воспалительного процесса выполняют иссечение кисты традиционным или лапароскопическим способом.

Техника операции: Проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза по средней линии в проекции кисты. Кисту мобилизуют из окружающих тканей. При больших размерах можно выполнить ее пункцию. Участки облитерированного урахуса мобилизуют максимально и пересекают. Кисту удаляют, осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы на рану.

Лапароскопическое иссечение кисты: После наложения пневмоперитонеума и установки трех троакаров вскрывают брюшину в проекции кисты, кисту пунктируют. С помощью манипуляторов мобилизуют от окружающих тканей, выделяют максимально облитерированные участки протока.

Конгломерат парциально или целиком (через 10-миллиметровый торакопорт) удаляют из брюшной полости. После контроля удаляют троакары, накладывают швы на кожные раны.

Неполный пупочный свищ:

При нарушении облитерации проксимального

(пупочного) участка мочевого протока формируется

неполный пупочный свищ (рис. 48.4).

Клиническая картина:

Клинические проявления заключаются в стойком мокнутии пупка. При присоединении инфекции появляются симптомы омфалита и гноетечение из пупка. При достаточном диаметре свищевое отверстие можно выявить при визуальном осмотре и ревизии с помощью пуговчатого зонда. При плохом опорожнении гнойного отделяемого присоединяются лихорадка и симптомы интоксикации. При длительном вялотекущем процессе в области пупка разрастается грануляционная ткань.

Диагностика:

Диагноз ставят на основании данных осмотра и наличия стойкого мокнутия пупка в анамнезе. В

целях выяснения вопроса о сообщении свищевого отверстия с мочевым пузырем после стихания воспалительных явлений выполняют фистулографию.

Лечение:

Консервативное лечение: Начинают лечение с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса, включающей регулярный туалет пупка 3% раствором водорода пероксида, ванны с неконцентрированным раствором калия перманганата, аппликации антибактериальных мазевых препаратов. После стихания воспалительных явлений или при их отсутствии выполняют прижигания грануляций 2–10% раствором серебра нитрата и обработку пупка 1% раствором бриллиантового зеленого.

Хирургическое лечение: При неэффективности консервативных мероприятий и продолжающемся стойком мокнутии пупка выполняют радикальное иссечение мочевого протока.

Осложнения:

Среди возможных осложнений в детском возрасте чаще всего возникают инфекционно-

воспалительные процессы, в старшем — возрастает риск малигнизации. Среди относительно редких осложнений следует назвать образование камней в полости дериватов мочевого протока и связанные с этим состояния. Воспаление является самым частым осложнением. Инфицирование может происходить как гематогенным и лимфогенным путями, так и со стороны пузыря (при наличии сообщения) либо пупка (в случае пупочных свищей). Наиболее грозными инфекционными осложнениями являются перитонит (обычно при прорыве содержимого инфицированной кисты урахуса в брюшную полость), некротизирующий фасциит и сепсис. Этиология воспаления обычно связана с грамположительной микрофлорой (стафилококками, стрептококками,

пептострептококками, коринебактериями), а также кишечной палочкой.