I Инструменты, обеспечивающие доступ к корневым каналам

Боры, эндоборы. Эндодонтические экскаваторы. Ручные эндодонтические зонды (explorers) различной формы.

II. Инструменты и аппараты для исследования или диагностики корневых каналов

Инструменты: корневая игла, римеры и файлы. Аппараты: рентгенустановки, визиографы, апекслокаторы.

III. Инструменты для удаления мягких тканей зуба

Пульпоэкстрактор, корневой рашпиль.

IV. Инструменты для расширения устьев каналов

Боры типа Gates-Glidden, римеры типа Peeso (Largo), расширитель устья каналов (Orifice Opener), римеры типа Beutelrok и т.п.

V. Инструменты для механической обработки корневых каналов К-римеры, К-файлы, Н-файлы и их модификации. «К» и «Н» указывают на название фирм-изготовителей (Kerr, Hedstrom), впервые изготовивших эти виды инструментов.

VI. Наконечники, используемые для работы в корневых каналах Специальные эндодонтические наконечники, работающие в различных режимах (низкоскоростном, возвратно-поступательном на 90° по и против часовой стрелке, возвратно-поступательном с движениями вверх-вниз) и для вибрационной (звуковой и ультразвуковой) обработки корневых каналов.

VII. Инструменты, используемые при пломбировании корневых каналов Корневые иглы, каналонаполнители Lentulo (машинные или ручные), спредер, плаггер (пальцевой и ручной), гута-конденсор, нагревающий плаггер (для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи), шприцы, штопферы для ретроградного пломбирования амальгамой при резекции верхушки корня и т.д.

VIII. Другие инструменты и аксессуары, используемые при работе с корневыми каналами

Стандартные бумажные абсорбционные штифты, эндодонтические пинцеты для удержания игл и штифтов, цепочки с кольцами и страховочные нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители (стопперы) для эндодонтических инструментов, диспенсеры (фиксируемые ограничители на инструментах), линейки и рулетки для измерения и установления рабочей длины инструмента, инструменты для предварительного изгиба, для промывания и аспирации корневого канала, боксы для хранения и стерилизации инструментов

Критерии классификации инструментов:

1. Назначение инструмента.

2. Способ изготовления.

3. Материалы, из которых изготовлены инструменты (состав сплава).

4. Гибкость инструмента.

5. Длина инструмента.

6. Размер и форма поперечного сечения инструмента.

7. Форма рабочей части и верхушки инструмента.

8. Конусность инструмента.

9. Способ приведения в действие (ручные и машинные)

Файлы:

Пульпэкстрактор

Апекслокатор

Каналонаполнитель

Спредеры

Плаггеры

56. Принципы лечения острого апикального периодонтита травматического происхождения.

Острый травматический периодонтит возникает вследствие воздействия на периодонт значительной однократной травмы (ушиб, удар или попадание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки).

При острой травме периодонтит развивается быстро, с острыми явлениями, кровоизлияниями.

При остром травматическом периодонтите в первую очередь делают рентгенисследование для исключения возможного перелома и ЭОД для определения целостности сосудисто-нервного пучка. При повреждении пучка (ЭОД выше 100 мкА) производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала.

Если же нет перелома и повреждения сосудисто-нервного пучка (ЭОД меньше 100 мка), то назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, выводят зуб из прикуса, и через 3-4 недели после травмы вновь проверяют электровозбудимость. При ЭОД выше 2-12 мка производится депульпация зуба с дальнейшим пломбированием корневого канала.

Лечение сводится к проведению симптоматического лечения, назначению НПВС внутрь. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить электровозбудимость зуба и провести рентгенографию, чтобы исключить возможный перелом корня. Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3-4 недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводят соответствующее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздоровление. Периодонт не восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита - переход в периостит или остеомиелит челюсти.

Острый травматический периодонтит встречается как следствие бытовой, спортивной травмы. Различают:

1) ушиб периодонта (вывих зуба), сопровождающийся подвижностью, болью при накусывании. В данном случае важно знать, сохранилась ли жизнеспособность пульпы. Для этого проводится электроодонтометрия: если пульпа жизнеспособна, то цифры находятся в пределах 20-30 мкА (на гибель пульпы может указать розовый цвет коронки зуба, возникающий при разрыве сосудисто-нервного пучка). Затем по рентгенограмме необходимо определить, нет ли перелома корня. Обязательно проводится временное шинирование, репозиция зуба, выключение его из артикуляции. Рекомендуются ротовые теплые ванночки из растворов антисептиков (фурациллин, настой календулы, ромашка). Внутрь назначаются НПВС в течение пяти дней. Контрольный осмотр проводят через две недели с обязательным определением электровозбудимости пульпы;

2) разрыв сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина аналогична предыдущей, но с изменением цвета коронки и значениями электровозбудимости пульпы, превышающими 100 мкА. В данном случае после обезболивания, репозиции, шинирования в первое посещение необходимо удалить пульпу из корневого канала, ввести в него противовоспалительный препарат и закрыть временной пломбой. Препарирование корневого канала в полном объеме может проводиться только во второе посещение, через 2-3 дня. Затем, в третье посещение, возможно постоянное пломбирование корневого канала.

3) разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом. Клинически более выражена патологическая подвижность зуба. План лечения зависит от данных рентгенологического обследования:

a) при оскольчатом, продольном переломе корня проводится удаление зуба;

б) при переломе в области верхушки корня корневой канал после стихания явлений острого воспаления пломбируется, а верхушка удаляется (резекция);

в) при поперечном переломе корня в средней части, если он не был ранее пломбирован. После фиксации временной шиной во второе посещение можно попытаться соединить отломки пломбированием системой «SoftCore» (термафил). Если попытка является неудачной, то зуб удаляется.

Травматические периодонтиты могут возникать и во время лечения пульпитов при неоднократном выведении эндодонтических инструментов за пределы апикального отверстия или проталкивании туда корневой пломбы и штифта.

__________________________________________________________________

При небольшой травме патологические изменения в пульпе и периодонте носят обратимый характер. При сохранении жизнеспособности пульпы хронический верхушечный периодонтит не развивается. При гибели пульпы развивается, как правило, хронический периодонтит или радикулярная киста, которые могут проявиться через несколько лет после травмы в виде обострения хронического процесса. Коронка зуба может быть интактна (при ушибе). Поэтому при ушибе зуба необходимо проверять жизнеспособность пульпы при помощи электроодонтодиагностики в течение 3 месяцев в постоянных зубах со сформированными корнями. Если результаты ЭОД остаются в норме на протяжении 3 месяцев, то больной снимается с диспансерного учета. При выявлении признаков нормализации реакции, ЭОД проводят каждые 3 месяца, до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на электрический ток 5-6 мкА.

Кроме механической, возможна травма физическая: при диатермокоагуляции пульпы – использование большой силы тока (более 10мкА) или увеличении экспозиции (более 4 сек), что может привести к электрическому ожогу околоверхушечных тканей.

57. Редкие формы пульпитов (конкрементозный, ятрогенный, остаточные формы (недолеченный)).

Ятрогенный пульпит

Ятрогенные факторы занимают второе место среди причин возникновения пульпита. Существует много лечебных манипуляций, обусловливающих воспалительные обратимые и необратмые изменения в пульпе. К ним относятся врачебные ошибки, которые могут быть на этапе препарирования кариозной полости, проведения некрэктомии, медикаментозной обработки отпрепарированной кариозной полости, выполнения адгезивного протокола и пломбирования

В первые дни после травмы наблюдается клиническая картина острого воспаления. Если больной обращается позже, развивается хронический пульпит.

Клиника и тактика лечения будет разной, в зависимости от ятрогенного фактора.

Конкрементозный пульпит

Этиология – дентиклы или петрификаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активного процесса кальцификации.

Дентиклы – это специфические образования различной формы и величины, которые отличаются по местоположению:

• свободнолежащие, расположенные в самой цульпе;

• пристеночные, связанные со стенкой дентина;

• интерстициальные, расположенные в самом дентине.

Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы (известковая дистрофия).

Клиника типичного хронического фиброзного пульпита, но при наличии дентикля (конкремента) в полости зуба. Конкремент может смещаться при резком изменении тела в пространстве. Конкременты возможны в зубах как интактных, так и с кариозной полостью. Они определяются при рентгенографии зубов. Приступ боли провоцируется резким изменением положения тела в пространстве, вызывающем смещение конкремента в полости зуба (в самолете, в лифте). Так же конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва. От боли при невралгии эта боль отличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения вегетативной нервной системы (покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века), свойственные невралгии ветвей тройничного нерва. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли. Электровозбудимость пульпы снижена до 40–60 мкА. На рентгенограмме определяются облитерация полости зуба и корневых каналов, дентикли.

Тактика врача как при лечении хронического пульпита.

Остаточный пульпит

Остаточный пульпит – это осложнение при лечении пульпитов ампутационным методом в пломбированном зубе. Жалобы больных на возникновение боли от температурных (горячее) раздражителей. При обострении появляется боль в ночное время. Возможна чувствительность при перкуссии зуба. Имеется клиническая картина хронического пульпита или его обострения. Зуб под пломбой, на рентгенограмме виден пломбировочный материал в полости зуба и не запломбированный просвет корневых каналов.

58. Анатомическая верхушка при периодонтите (анаэробная флора), при пульпите, физиологической верхушке.

В практической эндодонтии принято различать рентгенологическую, анатомическую и физиологическую верхушку.

Рентгенологическая верхушка – это самая удаленная точка на верхушке корня, видимая на рентгенологическом снимке.

Анатомическая верхушка располагается в месте перехода дентина в цемент, где заканчивается корневой канал на конце корня (апикальное отверстие). Иногда апикальное отверстие расположено латерально, вестибулярно или язычно – на стенке корня, а не на его верхушке.

Физиологическая верхушка располагается в области внутреннего апикального сужения на расстоянии 1-1,5 мм от рентгенологической верхушки. Это сужение располагается внутри канала перед цементно-дентинной границей и увеличивается по мере созревания зуба. С возрастом оно отодвигается от рентгенологической верхушки вследствие отложений вторичного цемента.

А. Петрикас, А.Овсесян в 1997 году дали четыре типа апикального сужения.

Крайней точкой эндодонтического вмешательства при пульпите должно быть именно физиологическое сужение, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта

Микрофлора воспаленной пульпы

При инфекционном воспалении пульпы зуба в составе микробной флоры полости зуба отмечается абсолютное доминирование представителей облигатно-анаэробных и микроаэрофильных видов бактерий (95,5 % выделенных штаммов).

Микробная флора при различных формах пульпита несколько отличается по составу:

• при остром гнойном пульпите преобладают представители облигатно-анаэробных видов бактерий, в том числе анаэробные стрептококки (встречаются наиболее часто, например, S. sanguis, S. mutans, S.intermedius), эубактерии, актиномицеты (A. Odontolyticus), в то время как при серозном воспалении микробная флора более скудная и у части больных (около 30 %) не выделяется.

• при хронических формах, во-первых, резко возрастает частота встречаемости микробов агрессивных микроаэрофильных и облигатно-анаэробных видов Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp., Eubacterium spp. Во-вторых, появляются в значимом количестве микробы, относящиеся к видам, несвойственным данной экологической нише в норме (стафилококки, ротии, грибы Candida).

Крайней точкой эндо вмешательства при периодонтите должна быть именно анатомическая верхушка, чтобы максимально устранить очаг инфекции (в канале много микробов, мы удаляем инфицированный распад пульпы)

Микрофлора воспалённого периодонта

При периодонтите на долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов приходилось свыше 65% выделенных видов. К ним относятся: стрептококки, пептострептококки, пептококки, пропионибактерии, актиномицеты, актинобациллы, вейллонеллы, бактероиды, фузобактерии и другие грамотрицательные анаэробные палочки.

• У более чем 60% – представители ряда грамположительных анаэробных видов: микроаэрофильные и строго анаэробные стрептококки – виды S. sanguis, S. mutans, S. intermedius, Peptostreptococcus spp

• У 66,6% - актиномицеты: Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus , A. viscosus.

• С помощью ПЦР-диагностики выявлена значительная частота пародонтопатогенных видов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tannerella forsythia (у 21,9 %), Prevotella intermedia – у 71,9, Porphyromonas gingivalis – у 34,4 и Treponema denticola – у 40,6 % обследованных.

• У 71,8% - фузобактерий.

• На факультативно-аэробную группу бактерий приходится менее 12 % от общего числа выделенных штаммов.

• 46,9% - обнаружение грибов рода Candida albicans