50. Лечение пульпита методом витальной экстирпации. Показания, противопоказания, методика проведения.

Метод витальной экстирпации основан на удалении всей пульпы под местным обезболиванием без предварительного наложения мышьяковистой пасты.

Достоинства метода:

• отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка;

• лечение проводится в один сеанс;

• безболезненность манипуляций в зубе.

Недостатки метода:

• риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение и др.);

• кровотечение из канала, которое может возникнуть во время отрыва сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;

• отсутствие реакции со стороны пациента во время эндодонтических манипуляций;

• возникновение болей при накусывании в результате образования гематомы в периапикальной области или выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

Метод показан при всех формах пульпита, особенно при гангренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту использовать противопоказано.

Этапы эндодонтического лечения

1. Обезболивание.

2. Препарирование основной кариозной полости производится с соблюдением всех принципов и этапности, дабы предотвратить контаминацию микроорганизмов из кариозной полости в полость зуба. В случаях, если кариозная полость располагается на боковой поверхности, в пришеечной области, либо в слепой ямке, сначала производится препарирование основной полости, а затем трепанация коронки зуба через жевательную поверхность в боковых зубах, либо через оральную поверхность в передней группе зубов. Передние зубы трепанируются в центре язычной (небной) поверхности и перпендикулярно продольной оси зуба.

3. Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным бором №2 на низкой скорости вращения по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы. Бор следует держать параллельно оси зуба.

4. Раскрытие и расширение пульповой камеры с ампутацией коронковой части пульпы зуба. Вначале осуществляются снятие крыши пульповой камеры по периметру и ампутация коронковой части пульпы. Затем движениями изнутри кнаружи производится расширение пульповой камеры до момента, пока кариозная полость не будет плавно переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать параллельно продольной оси зуба в соответствии с ее наклоном.

5. Экстирпация пульпы из корневого канала зуба. Экстирпация пульпы осуществляется пульпоэкстрактором соответствующего размера, который вводится по стенке корневого канала до упора (физиологического апекса), поворачивается по часовой стрелке на 360° и извлекается также по стенке корневого канала вместе с сосудисто-нервным пучком. Извлеченная пульпа по форме и длине соответствует конфигурации корневого канала. Эту манипуляцию следует повторить, дабы убедиться в полной экстирпации пульпы зуба.

6. Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в себя механическую и медикаментозную обработку. Инструментальная обработка узких и облитерированных корневых каналов проводится с использованием дрильборов и буравов. Расширение следует проводить до тех пор, пока в канал свободно не будет входить инструмент, имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр инструмента, вводимого в начале обработки. Чередуя инструменты большого и малого размеров, добиваются его расширения и очищения. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонтический инструмент, а извлекаемый дентин выглядит сухим и светлым. Во время инструментальной обработки необходимо применять медикаментозное орошение корневого канала самыми эффективными антисептиками низких концентраций и физиологической температуры.

7. Удаление «смазанного слоя» со стенок корневых каналов. «Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов. Он состоит органических и неорганических компонентов, по составу близок к дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при препарировании кариозной полости. «Смазанный слой» состоит из коагулированных белков, остатков пульпы и отростков одонтобластов, клеток крови, микроорганизмов, коллагеновых волокон дентина, кристаллов гидроксиапатита. «Смазанный слой» полностью закупоривает дентинные канальцы корня, препятствует проникновению в них лекарственных веществ, ухудшает адаптацию и краевое прилегание эндогерметика, служит источником и путем инфицирования периодонта, поэтому перед пломбированием «смазанный слой» со стенок канала необходимо удалять.

Существуют несколько методов удаления смазанного слоя со стенок корневого канала. Наиболее простым и достаточно эффективным методом является промывание корневого канала растворами гипохлорита натрия и ЭДТА. Однако следует учитывать, что полноценное растворение и удаление «смазанного слоя» достигается лишь при длительной экспозиции этих препаратов. Сначала в процессе инструментальной обработки производится ирригация канала гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой корневого канала составило 20—30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной кодой и просушен бумажными штифтами. В настоящее время выпускаются специальные препараты, представляющие собой 8-20% водные растворы ЭДТА и предназначенные для кондиционирования стенок корневых каналов и удаления смазанного слоя перед пломбированием: «MD-Cleanser» (Meta Blamed Co., Ltd), «Salvizol E.D.T.A.» (Pierre Holland), «EDTA 18% Solutions (Ultradent) и т.д. Так же можно воздействовать на поверхность дентина 36% фосфорной или малеиновой кислот в течение 15 секунд приводит к полному удалению «смазанного слоя», раскрытию отверстий дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов дентина, придает поверхности стенки корневого канала микроудерживаюшие характеристики.

8. Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала зуба. Заключительным этапом подготовки канала к пломбированию является промывание его дистиллированной водой и высушивание.

9. Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующим рентгенологическим контролем качества пломбирования. От качества заполнения корневого канала зависит исход заболевания. Для пломбирования каналов используют следующие материалы:

1) пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П (АО ВладМиВа), Endobtur, Endomethasone (фирма Septodont), цинк-эвгеноловая паста;

2) пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD);

3) пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26, AH-Plus;

4) материалы на основе резорцин-формалина: резорцин-формалиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО ВладМиВа);

5) гуттаперча, термафил (фирма Dentsply). После пломбирования каналов необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломбированы на всем протяжении. Пломбировать следует до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующей качество заполнения корневого канала зуба.

10. Постановка постоянной рекомендуется пломбы. Для реставрации депульпированных зубов постоянной рекомендуется использовать композитные пломбировочные материалы, позволяющие восстановить зуб как полноценно функционирующий орган на долгие годы.