36. Особенности лечения верхушечного периодонтита у пациентов с сопутствующей патологией.
Комплексную терапию необходимо планировать на основании результатов обследования, отражая данные в медицинской карте. Пациент должен быть проинформирован о вариантах предполагаемого лечения, его длительности и эффективности с учетом состояния здоровья больного, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения, реабилитационных мероприятиях, диспансерном наблюдении. Не менее важно согласовать с пациентом необходимость правильного соблюдения рекомендаций врача по уходу за полостью рта и назначаемых лекарственных средств и процедур.
На первом этапе общее лечение должно состоять из выполнения назначенных общими специалистами приема лекарств и лечебных процедур, связанных с заболеванием. Одновременно с началом эндодонтического лечения пациенты продолжают выполнять предписание лечащего врача. У пациентов с наиболее тяжелыми заболеваниями: гипертонической болезнью II степени, сахарным диабетом 2-го типа, бронхиальной астмой, согласовывают объем эндодонтических процедур, наиболее оптимальное время стоматологического вмешательства, перерывы между лечением отдельных зубов.
Перед лечением применяют стандартную премедикацию, с индивидуально подобранными лекарственными веществами, в том числе согласно рекомендации терапевта.
Эндодонтическое лечение направлено на санацию системы макро-, микроканалов и патологических изменений в периапикальных тканях.
За час до эндодонтического вмешательства пациент принимает антибиотик - кларитромицин 500 мг и далее в этой дозе 2 раза в день в течение 5 дней. Назначают полоскания, ротовые ванночки, местное применение 0,1% раствора хлоргексидина утром и вечером в виде полосканий для профилактики транзиторной бактериемии. У больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени назначают по одной капсуле флуконазола 1 раз в день на период приема антибиотиков для профилактики дисбактериоза. Рекомендуют обратиться к терапевту или смежным специалистам для составления плана лечения сопутствующих заболеваний.
У больных периодонтитом, имеющих сопутствующие заболевания на фоне высевания из корневых каналов вирулентных бактерий и снижения показателей иммунитета, медленно идет регресс очага. В этой связи с учетом клинико-микробиологических исследований для местной антисептической обработки системы корневых каналов целесообразно применить препараты гидроксида кальция и биоактивный материал коллапан-гельρ, в том числе для воздействия на деструктивный околоверхушечный очаг с целью ускорения замещения дефектов костной ткани. Необходимо отметить, что коллапанρ содержит искусственный гидроксиапатит, коллаген и один из антибактериальных препаратов (линкомицина гидрохлорид, метронидазол, цефотаксим - клафоран♠, диоксидин♠, гентамицина сульфат, рифампицин). Коллапанρ обладает высокой антибактериальной активностью как против грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры, а также обеспечивает остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие, оказывает противовоспалительный эффект и предупреждает осложнения одонтогенной инфекции. Выбор состава препарата в зависимости от возбудителя заболевания значительно повышает эффективность лечения.
При лечении апикальных гранулём сроки временной аппликации в канале корня составляют 14-21 день. На завершающем этапе после удаления временной пломбы, протокола ирригации корневых каналов, высушивания их (работа только в пределах рабочей длины корня) ставят постоянную корневую пломбу до физиологического сужения верхушки корня с использованием гуттаперчевых штифтов и силера. Затем проводят реставрацию коронки зуба.
Возможна коррекция иммунитета, заключающаяся в курсовом приеме соответствующих препаратов (лизатов бактерий смесь (имудон♠), аминодигидрофталазиндион натрия и др.). Пациентам можно назначить энтеросорбцию препаратами энтеросгель♠ при согласовании их с врачом-иммунологом и с лечащим врачом по общему заболеванию с учетом его клинического течения (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 нед) или активированным углём в виде порошка, рекомендовать прием поливитаминов и препаратов кальция, провести коррекцию диеты согласно консультативным заключениям терапевта. Перед приёмом энтеросорбентов важно нормализовать работу кишечника, устранить нарушения перистальтики. Если приём препарата продолжался 2 нед или более, то необходимо назначить поливитамины и препараты кальция, провести коррекцию диеты. Не рекомендуют назначать препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при атонии кишечника.
В среднем регресс деструктивного очага с полным восстановлением костных структур у пациентов с иммунодефицитным состоянием при комплексном лечении наблюдают уже в срок до 12 мес.
Сроки восстановления костной ткани у больных имеют прямую зависимость от возраста пациентов и характера сопутствующего заболевания. Пациенты с хроническими апикальными периодонтитами и имеющие общесоматические заболевания нуждаются в применении биологически активных лекарственных препаратов в местном эндодонтическом лечении, а также назначении детоксикационной, общеукрепляющей терапии и курсового применения иммуномодулирующих препаратов, согласованной с лечащим врачом и пациентом. Именно эти пациенты - группа риска, и им необходимы лечебно-профилактические программы, направленные на ликвидацию патологического очага, устранение или снижение напряженности функционирования иммунной системы и интоксикации организма.
Очень важно проинформировать пациента о том, насколько часто бывает успешным предлагаемое лечение, и какие дискомфортные ощущения могут быть после каждого посещения. Больной должен знать, как и когда сообщить врачу о возможном резком обострении заболевания, чтобы явиться на прием, и какие лекарственные средства он может принимать. Диспансерное наблюдение больных апикальным периодонтитом, имеющих соматические заболевания, поддерживающая терапия - важные компоненты профилактики осложнений.
37. Роль одонтогенной инфекции в развитии очаговообусловленных заболеваний (+ СМОТРИ ФОТО).
Одонтогенная инфекция может способствовать развитию и отягощать течение большого количества заболеваний. Далее одонтогенная инфекция = стоматогенный очаг.
Стоматогенный очаг - локализованные хронические воспалительные заболевания органов и тканей полости рта, которые могут явиться причиной заболеваний внутренних органов или других систем организма либо усугубить их течение.
Стоматогенный очаг обусловливает развитие ревматизма, пиелонефрита, миокардита, ревматоидного артериита, скв, склеродермии, дерматомиозита. Некоторые хронические очаги в полости рта могут явиться источником лекарственной сенсибилизации организма, что приводит к развитию аллергических реакций на депонированное лекарственное вещество (например, пломбировочный материал для корневых каналов может привести к развитию васкулита, аллергического отека Квинке)
Виды стоматогенных очагов:
1. Воспаление периодонта (периодонтит).
2. Воспаление пульпы (пульпит).
3. Болезни пародонта.
4. Хронический остеомиелит челюсти.
5. Одонтогенная подкожная гранулема.
6. Ретинированные и
сверхкомплектные зубы, осложненные хроническим воспалением.
7. Хронический альвеолит.
8. Хроническое воспаление слюнных желез.
9. Хроническое воспаление придаточных пазух носа (одонто- и риногенные).
10. Зубные протезы и пломбы из материалов, обладающих аллергенным действием.
Разберём подробнее пульпит и периодонтит.
Хронический верхушечный периодонтит. (Самая опасная форма - гранулирующий периодонтит, так как не оболочки, отграничивающей очаг от окружающих тканей)
Околоверхушечные заболевания в силу их исключительно широкой распространенности и в связи со стрептококком занимают одно из первых мест как источник очагово-обусловленных заболеваний; это касается как различных форм хронического верхушечного периодонтита, так и корневых кист. Заболевания околоверхушечных тканей играют важную роль в патогенезе разнообразной висцеральной патологии, уступая лишь воспалению глоточных миндалин.
Так как бактерии (стафилококки и стрептококки), спровоцировавшие воспалительный процесс в челюсти, могут попасть в кровоток и распространиться по всему организму. В результате у человека возникают проблемы с суставами, сердцем, лёгкими.
Хронические формы пульпита.
В большинстве случаев при хронических формах пульпита в процесс вовлекаются околоверхушечные ткани.Для хронического пульпита временных и постояных зубон, корни которых сформированы не полностью, поряжение верхушечного периодонта считается правилом.
Поскольку устранение зубного очага как при хронических формах пульпита, так и при околоверхушечных заболеваниях связано с эндоканальным лечением, необходимо обратить внимание на возможность аллергических реакций от медикаментов, используемых при эндодонтии.
Лекарственная сенсибилизация, как следствие эндоканального лечения.
Зуб, лишенный пульпы, подвергшийся медикаментозному лечению, может явиться также и причиной аллергизации организма медикаментами.
Например, бронхиальная астма, отек Квинке у пациента, корневые каналы которого запломбированы йодоформом. (Или при применении антибиотиков, цинкоксидэвгеноловых паст, параформальдегидов).
Таким образом, все вышеперечисленные заболевания вызывают сенсибилизацию организма, в основном повышенную чувствительность к стрептококку, а продукты измененных тканей периодонта и пародонта – аутосенсибилизацию организма. В результате формируются около 30 очагово-обусловленных заболеваний, для развития которых необходимы предрасполагающие факторы (например, иммунодефицитные состояния, переутомления, переохлаждения, травмы, перенесенные инфекции-ОРВИ).
38. Резорбция корня. Классификация. Клиника, диагностика, лечение внутренней резорбции.
Резорбция корня зуба - это процесс, сочетающий ряд факторов, при котором происходит убыль цемента, дентина корня, а также костной ткани, которая окружает зуб.
2 вида резорбции :
1. Физиологическая - Это естественный процесс рассасывания корней молочных (детских) зубов. Он происходит у детей в период смены зубов.
2. Патологическая - разрушаются ткани постоянного зуба у взрослого пациента.
В зависимости от того, где находится очаг поражения, выделяют два вида патологической резорбции:
• наружную (внешнюю), когда процесс начинается с поверхности корня;
• внутреннюю, когда рассасывание корня начинается со стороны пульпы.
Этиология:
Причиной возникновения одонтогенной резорбции служит повышенная активность одонтокластов и остеокластов.
Точные повреждающие воздействия, необходимые для такого разрушения, не были полностью выяснены. Были предложены различные этиологические факторы для потери предентина, в том числе травма, кариозные и пародонтальные инфекции, чрезмерное нагревание, возникающее при восстановительных процедурах на жизнеспособных зубах, процедуры с использованием ГК, резекция витальных корней, анахорез, ортодонтическое лечение, трещины зубов или просто идиопатические дистрофические изменения в нормальной пульпе.
Клиника:
В большинстве случаев патологическая резорбция корня зуба протекает бессимптомно и выявляют ее случайно при рентген-диагностике.
Иногда выявляют такие симптомы:
◦ просвечивание пульпы зуба (розовой, затем серой из-за отмирания пульпы)
◦ Подвижность зуба (Когда из-за резорбции верхушка корня становится короче)
◦ Перфорация корневого канала внешне может проявиться отёчностью или уплотнением на десне в области над перфорацией.
◦ боль при накусывании, реакция на изменение температуры, кровоточивость дёсен.
Диагностика.
РЕНТГЕН
В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование.
Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня. Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.
А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет вследствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.
Лечение
Лечение внутренней резорбции заключается в проведении адекватного эндодонтического лечения, что затрудняется необходимостью выполнять пломбировочным материалом область внутренней резорбции. (пломбирование корневых каналов гуттаперчей с применением минерал триоксид агрегата (МТА) и композитных герметиков.)
39. Повторное эндодонтическое лечение. Показания. Противопоказания. Методики проведения.
Методики проведения.
Ортоградное перелечивание (через полость рта)
В первое посещение после постановки диагноза лечащий врач обезболивает поражённый зуб. Производится изоляция и дезинфекция поражённого зуба. Создаётся доступ к корневым каналам и определяется их количество. Извлекается весь старый пломбировочный материал, продукты распада и жизнедеятельности микробов. Каналы очищаются и расширяются, одновременно проходя медикаментозную обработку раствором гипохлорида натрия. Канал обрабатывается до необходимого размера, ему придаётся коническая форма. В подготовленный канал вводят лекарства для лучшей дезинфекции сроком от 1 до 4 недель. Зуб герметично закрывают временной пломбой.
Во второе посещение через 1-4 недели лечащий врач обезболивает поражённый зуб, производит изоляцию зуба от полости рта. Извлекается временная пломба. Каналы очищаются от внесённого ранее лекарства, проводится обильная медикаментозная обработка раствором гипохлорида натрия. Каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем. Коронковую часть зуба восстанавливают согласно дальнейшему плану лечения.
Рекомендовано повторение рентген-контроля через 6 месяцев.
Ретроградное пломбирование
Ретроградный способ пломбирования используется при невозможности традиционного метода лечения корневых каналов.
Целью ретроградного пломбирования является исключение попадания патогенной микрофлоры через каналы зубных корней в околоверхушечную область (периодонт, альвеолярная кость). Благодаря этой методике обеспечивается качественное закрытие апикальной зоны.
Сутью метода является апиэктомия, т. е. хирургическая резекция корня зуба в верхушечной части. Подготовленный таким образом канал обрабатывается, а затем производится его закрытие пломбировочными материалами.