27. Острый верхушечный периодонтит. Классификация, клиника, диф. Диагностика.

Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки (преимущественно негемолитический, а также зеленящий и гемолитический), иногда стафилококки и пневмококки. Возможны палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция, которая представлена облигатно-анаэробной инфекцией, неферментирующими грамотрицательными бактериями, вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. При нелеченых формах верхушечных периодонтитов микробные ассоциации насчитывают 3—7 видов. Крайне редко выделяют чистые культуры. При маргинальном периодонтите, помимо перечисленных микробов, велико число спирохет, актиномицетов, в том числе пигментообразующих.

Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба, реже — через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время жевания, под давлением пищи.

Клиническая картина. При остром периодонтите больной указывает на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при перкуссии по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение «вырастания», удлинения зуба. При длительном давлении на зуб боль несколько стихает. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они пульсирующие. Тепловое воздействие, принятие больным горизонтального положения, прикосновение к зубу, а также накусывание усиливают болевые ощущения. Боль распространяется по ходу ветвей тройничного нерва.

Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в горизонтальном направлении Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня, особенно соответственно отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда при надавливании инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Диагностика основывается на характерной клинической картине и данных обследования. Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы.

Дифференциальная диагностика. Острый периодонтит дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпы — приступообразной. При остром пе­риодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтометрии. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — позволяют различать эти заболевания.

28. Основные принципы лечения острого верхушечного периодонтита. Оказание неотложной помощи.

При неправильном лечении заболеваний пульпы (пульпита) или бездействии происходит гибель пульпы. В полости зуба обнаруживается ее распад. Продукты распада пульпы, микроорганизмы и их токсины проникают в верхушечный периодонт, в результате чего возникает острое воспаление периодонта.

Основные задачи при лечении периодонтита:

•  воздействие на микрофлору макро- и микроканалов, дельтовидных ответвлений;

•  устранение влияния биогенных аминов;

•  ликвидация воспаления в периодонте;

•  стимуляция репаративных процессов в периодонте и костной ткани.

Специализированная неотложная стоматологическая помощь при лечении острого апикального периодонтита - создание оттока экссудата через канал корня зуба или (и) через разрез по переходной складке. Лечение антибиотиками больных, не входящих в группу риска (иммунокомпрометированные больные), не показано. Препараты выбора для лечения больных группы риска - эритромицин или ампициллин в сочетании с метронидазолом, линкомицином. Резервные антибиотики - клиндамицин, фторхинолоны, макролиды II поколения. Длительность лечения - 3-5 сут.

Алгоритм действий и осн принципы:

1-е посещение: Обезболивание Препарирование зуба, раскрытие полости зуба Удаление детрита коронковой пульпы Антисептическая обработка коронковой полости зуба (гипохлорит натрия - 1-5% раствор (растворяет некротизированные остатки пульпы, хлоргексидин - 2% раствор (более безопасен для периапикальных тканей, но не растворяет некротизированную пульпу)) Расширение устья корневого канала Инструментальная и медикаментозная обработка каналов по выбранной методике (Step Back, Crown Down) (Эндодонтические инструменты, эндодонтический шприц, антисептики (растворы гипохлорита натрия, перекиси водорода, препараты для химического расширения каналов (ЭДТА)) Заполнение канала лекарственным препаратом, наложение временной повязки в зависимости от оставленного препарата на срок 2-3 дня до 3 нед, временная пломба (пасты для временного пломбирования канала, содержащие гидроксид кальция; антисептические повязки, содержащие йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин, формокрезол, тимол, метронидазол, антибиотики).

1-е посещение при остром периодонтите с экссудатом в канале После обезболивания раскрытие полости зуба, препарирование кариозной полости, инструментальная и медикаментозная обработка. Если экссудация сохраняется, зуб оставляют открытым на 2-3 дня. Антибактериальное лечение иммунокомпрометированных больных.

2-е посещение При клиническом благополучии снятие временной повязки, повторная инструментальная и медикаментозная обработка, наложение изолирующей прокладки под постоянную пломбу, пломбирование корневого канала, отделка пломбы. ! На рентгенограмме определяют обтурацию корневого канала до верхушки корня

2-е посещение при остром периодонтите с экссудацией Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, введение в канал лекарственного препарата, наложение временной повязки в зависимости от оставленного препарата на срок 2-3 дня до 3 нед, временная пломба (паста для временного пломбирования канала, содержащая гидроксид кальция; антисептические повязки, содержащие йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин, формокрезол, тимол, метронидазол, антибиотики)

Специальными эндодонтическими инструментами корневой канал освобождают от распавшейся пульпы, экссудат оттекает из периапикальной области. После этого, как правило, острые явления острого апикального периодонтита стихают. В последующие посещения стоматолог проводит механическую и обильную медикаментозную обработку корневого канала и пломбирует канал на всем его протяжении до анатомического апикального отверстия. При отсутствии стоматолога лечение острой боли при остром апикальном периодонтите может провести любой врач, удалив больной зуб.

Общее лечение при остром апикальном периодонтите - анальгетики, антигистаминные средства (фенкарол*, тавегил*, диазолин*, супрастин*).