5 курс-20251107T185252Z-1-001 / Педиатрия / 3n

При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание:

1. Врач должен учитывать физиологические особенности ребенка, возможности его адаптации к новому виду пищи и возрастную потребность в основных пищевых ингредиентах. При выборе смеси следует отдавать предпочтение адаптированным молочным смесям, если их нет - то кисломолочным смесям, частично адаптированным молочным смесям, если ничего нет - то простым.

2. Необходимо определить количество молока, имеющегося у матери, это нужно для того, чтобы определить необходимый объем докорма.

3. Докармливать следует после каждого кормления грудью, даже при наличии небольшого количества у матери молока.

4. При смешанном вскармливании режим вскармливания остается свободным (то есть по требованию), только необходимо контролировать количество молока у матери.

5. Перевод ребенка на искусственное вскармливание не должен быть слишком быстрым, так как его адаптация к новому виду пищи происходит при большом напряжении процессов пищеварения.

При искусственном вскармливании детей следует кормить 6 раз в сутки через 3,5 часа с 6,5-часовым ночным перерывом (это до введения прикормов). После введения прикормов, то есть с 5-6 мес., следует переводить на 5-разовое кормление. Однако следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: если ребенок не съедает предложенный объем докорма, тогда следует кормить чаще, но меньшими порциями. При смешанном и искусственном вскармливании все прикормы вводятся в те же сроки, что и при естественном вскармливании.

При смешанном и искусственном вскармливании потребность ребенка в белке меняется и зависит от вида молоч­ной смеси.

При вскармливании адаптированными молочными смесями:

смешанное вскармливание - 3 г/кг;

искусственное вскармливание - 3,5 г/кг.

При использовании неадаптированных смесей:

смешанное вскармливание - 3,5 г/кг;

искусственное вскармливание - 4,0 г/кг.

Это до введения прикорма. После введения прикорма потребность в белке составляет 3,5 г/кг при смешанном вскармливании и 4 г/кг при искусственном. Потребность в жирах и углеводах остается такой же, как и при естественном вскармливании.

Питание детей с крупной массой тела проводится строго индивидуально, эти дети должны получать средние или субнормальные количества белков, жиров и углеводов. Суточный объем пищи у них может быть на нижней границе нормы или даже ниже нормы. Например ребенку в возрасте 1,5-2,0 мес. суточный объем пищи назначают не 1/5, а 1/6 от массы тела и наблюдают за динамикой массы тела и другими показателями. Если все параметры соответствуют норме, то необходимости увеличения содержания пищевых веществ в рационе нет. Если имеются какие-то нарушения, то проводится расчет и коррекция питания.

Питание недоношенных проводится строго индивидуально. Выбор питания зависит:

- от степени недоношенности,

- от массы тела;

- от наличия или отсутствия глотательного и сосательного рефлексов.

Первое кормление назначают при недоношенности

1 степени - через 20-30 минут;

2 степени - через 2 часа;

3 степени - через 5-6 часов;

4 степени - через 6-8 часов.

Дети с массой тела более 2000 грамм, которые находятся в относительно удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди через 20-30 минут после рождения. Но необходимо следить за появлением признаков усталости ребенка: циа­ноза носогубного треугольника, одышки. При возникновении этих симптомов число кормлений ограничивают и кормят ребенка сцеженным грудным молоком.

Дети массой тела 1500-2000 грамм при отсутствии тяжелой патологии, если нет симптомов нарушения мозгового кровообращения, синдрома дыхательных расстройств, то этих детей кормят из бутылочки, на которую одевается соска.

Глубоко недоношенных детей массой 1000-1500 грамм при отсутствии рефлексов глотания и сосания кормят через зонд. Зонд вводится на расстояние равное расстоянию от переносицы до мечевидного отростка. Его вводят на 2 суток через нос, затем вынимают, стерилизуют и вводят через другую половину носа. При появлении сосательного рефлекса у ребенка его следует постепенно приучать кормить из бутылочки, на которую одевается соска.

При отсутствии возможности проведения энтерального кормления назначается парентеральное питание. Полное парентеральное питание назначается только при очень тяжелом состоянии ребенка: язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития желудочно-кишечного тракта, в до- и послеоперационном периоде. При проведении парентерального питания накладывается постоянный катетер на вену, и через вену вводятся жидкости. Для этих целей предложен разнообразный состав инфузионных растворов. Все они содержат глюкозу, электорлиты, гидролизат белка, витамины и некоторые жировые эмульсии. Энергетический коэффициент этих растворов 700-800 ккал/л. Растворы вводят из расчета от 150 до 100 мл на кг массы, что соответствует примерно 100-120 ккал на кг массы. Но парентеральное питание должно контролироваться ежедневными исследованиями крови на электролиты, глюкозу, кислотно-основное состояние. Затем постепенно приучают ребенка кормить через зонд, когда появляется сосательный рефлекс, то начинают кормить из бутылочки, а потом прикладывают к груди.

Обьем кормления у недоношенных.

1. В первые дни по формуле Роммеля: объем молока на 100 грамм массы тела = n+10 (где n - день жизни).

2. Старше 10 дней удобно проводить расчет объемно-весовым способом:

• 10-14 дней - 1/7 от массы тела;

• 2-3 недели - 1/6 от массы тела;

• к 1 месяцу - 1/5 от массы тела;

• дальше как у доношенных.

3. Калорийный способ для недоношенных:

• 7 дней - 70 ккал;

• 10 дней - 100 ккал;

• 20 дней - 120 ккал;

• 1 мес. - 140 ккал;

• и так до 3 мес., а затем каждые 3 мес. уменьшают калораж на 10 ккал, но не

менее 120 ккал.

Число кормлений 7-10 в сутки, но в 2-2,5 мес. можно перевести на 6 раз.

4. Способ расчета по потребности в основных пищевых веществах (наилучший).

• Потребность в белках для недоношенных детей в зависимости от возраста и вида

вскармливания:

	естественное	смешанное	искусственное
< 2 недель	2-2,5 г/кг	2,5-3 г/кг	3-3,5 г/кг
2-4 недели	2,5-3 г/кг	3-3,5 г/кг	3,5-4 г/кг
> 1 мес.	3-3,5 г/кг	3,5-4 г/кг	4-4,5 г/кг

• Потребность в белках рассчитывается на долженствующий вес.

• Потребность в жирах: в первое полугодие 7-6,5 г/кг, во второе полугодие

6,5-5,5 г/кг. Потребность в жирах рассчитывается на фактический вес.

• Потребность в углеводах 13 г/кг, рассчитывается на долженствующий вес.

Для коррекции по белку детям до 3 мес. назначается белковый энпит, с 3 мес. творог, с 5 мес. вводится протертая печень, все остальные прикормы точно так же, как у доношенных детей.

Питание беременных. Беременная женщина должна получать

• в первом полугодии 2500-3000 ккал/сутки, во втором 3000-3500 ккал/сутки,

• белка 100-120 грамм, из них 60% животного происхождения,

• жиров 80-100 грамм, из них 15-20% растительного масла,

• углеводов 300-350 грамм,

• ограничивается потребление сахара, кондитерских изделий, макаронных изделий,

• следует в последние месяцы ограничить потребление соленой пищи, чтобы не было гипертензии и отеков.

Кормящая мать должна получать

• белка 120-130 грамм, 70% животного происхождения,

• жиров 110-120 грамм,

• углеводов 450-500 грамм,

• калораж 3500-4000 ккал/сутки,

• категорически запрещается кормящим женщинам и беременным всякие спиртные напитки, в том числе и пиво.