Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)
Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
•В случае нерекрутабельности альвеол
–сочетание сверхмалого дыхательного объема (3 мл/кг идеальной массы тела) и экстракорпорального удаления углекислого газа (ECCO2R)
–ЭКМО
•PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар)
•рН<7,2
•Оценка по шкале повреждения легких (LIS) > 3 бал
Стратегия инфузионной терапии
•Ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность
–Рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС)
–Либеральная стратегия при развитии ОРДС
•Рекомендована целенаправленная терапия,
споддержанием отрицательного гидробаланса на протяжении 2-3 сут с момента развития ОРДС
Контроль интраабдоминальной гипертензии
•Адекватная хирургическая санация
•Ультразвуковой контроль брюшной полости
•Раннее начало энтерального питания
•Применение прокинетиков
•Хирургическое лечение компартмент- синдрома (в том числе, лапаростомия)
Синхронизация пациента с респиратором, НМБ
•тяжелый ОРДС (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.)
–использование нейро-мышечной блокады в течение первых 48 часов ОРДС
•улучшает выживаемость пациентов
•не приводит к развитию нейро-мышечной слабости
•уменьшает риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких
Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-16
RASS
(Richmond Agitation Sedation Scale)
Баллы |
Термин |
Описание |
+4 |
Агрессивный |
Настроен агрессивно, представляет опасность для персонала |
+3 |
Очень сильно возбуждён |
Тянет или удаляет трубки, катетеры и т.д., или агрессивен |
+2 |
Возбуждён |
Частые бессмысленные движения или десинхронизация пациента с ИВЛ |
+1 |
Беспокоен |
Взволнован, но движения не носят агрессивный характер |
|
|
|
0 |
Бодрствует и спокоен |
|
-1 |
Сонливый |
Не в полном сознании, но без пробуждения (более 10 секунд), |
|
|
зрительный контакт в ответ на голос |
-2 |
Легкая седация |
Пробуждается на короткий период времени (менее 10 секунд), |
|
|
зрительный контакт в ответ на голос |
|
|
|
-3 |
Умеренная седация |
Движение в ответ на голос, без зрительного контакта |
-4 |
Глубокая седация |
Никакой реакции в ответ на голос, |
|
|
движение в ответ на физическую стимуляцию |
-5 |
Отсутствие пробуждения |
Никакой реакции на голос или физическую стимуляцию |
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344
Респираторная механика
•Главные расчетные параметры респираторной механики
–resistance,
–elastance
–compliance
Сопротивление дыхательных путей (airway resistance)
•Физический смысл – каким должен быть градиент давлений (нагнетающее давление), чтобы обеспечить поток 1 л/с
–Сокращенное обозначение – Raw.
–Размерность – смН2О/Л/сек
–Норма для здорового человека – 0,6-2,4 смН2О/Л/сек.
Упругость (elastance)
иподатливость (compliance)
•elastance =1/сompliance
–Упругость дыхательной системы (E), размерность мбар/мл, означает: на сколько миллибар следует поднять давление в системе, чтобы объём увеличился на 1 мл.
–Размерность комплайнса – мл/мбар показывает, на сколько миллилитров увеличивается объём при повышении давления на 1 миллибар.
Податливость (compliance)
•В реальной клинической ситуации у пациента на ИВЛ измеряют комплайнс респираторной системы
–то есть легких и грудной клетки вместе.
•Для обозначения комплайнс используют синонимы:
–Crs (compliance respiratory system) – комплайнс дыхательной системы
–Cst (compliance static) – комплайнс статический
•Cst = VT/(Pplateau –PEEP)
•Норма Cst (комплайнса статического) – 60-100мл/мбар