Волюмотравма
•Дословный перевод – повреждение объёмом
–Перерастяжение альвеолярных мембран приводит к их повреждению а затем к повышению их проницаемости, накоплению внесосудистой воды в легких и выделению факторов системной воспалительной реакции
–механизм механотрансдукции
–Растяжение лёгких является критическим повреждающим фактором
[Dreyfuss et all Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159-1164]
Легочно-протективная ИВЛ
N Engl J Med 2000;342:1301-8.
Ателектотравма
•Фон: недостаточное или избыточное увлажнение, нарушенная эвакуация бронхиального секрета, воспалительные изменения, изменения качества сурфактанта и эластических свойств легких
–при полном выдохе часть альвеол слипается, то есть возникают ателектазы
–если в ходе ИВЛ в течение каждого дыхательного цикла происходит слипание и разлипание альвеол, возникает тяжелое повреждение легких
–Основной способ профилактики ателектотравмы - ИВЛ с использованием РЕЕР
[WebbHH, Tierney D Experimental pulmonary edema due to positive pressure ventilation with high inflation pressures, protection by positiveend-expiratory pressure. - Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565]
Вентилятор-ассоциированное легочное повреждение
PEEP низкий |
PEEP высокий |
PEEP низкий |
Vt низкий |
Vt высокий |
Vt высокий |
Webb, Tierney Am Rev Respir Dis 110:556-565, 1974 S lutsky AS, Tremblay L. AJRCCM 1998;157:1721-5 Dreyfuss D, Saumon G AJRCCM 1998;157:294-323
Ателектотравма vs волюмотравма: пермиссивные ателектазы
Низкий Vt Низкое ΔP Низкое ПДКВ
Высокий Vt Высокое ΔP Низкое ПДКВ
Низкий Vt Высокое/Низкое ΔP Высокое ПДКВ
Güldner, A. K., et al. "for the PROtective VEntilation Network (PROVEnet) Intraoperative Protective Mechanical Ventilation for Prevention of Postoperative Pulmonary Complications-a Comprehensive Review of the Role of Tidal Volume, Positive End-Expiratory Pressure and Lung Recruitment Maneuvers." Anesthesiology 123.3 (2015): 692-713.
Биотравма
•Это повреждение легких факторами, вырабатываемыми собственным организмом.
•Биотравма легких наблюдается
–при сепсисе, шоке любой этиологии, тяжёлой травме и синдроме длительного сдавления, ДВС и пр
•«ОРДС - острый респираторный дистресс синдром» (ARDS acute respiratory distress syndrome).
–Биотравма в контексте вентилятор индуцированного повреждения легких (VILI) –это выделение факторов системной воспалительной реакции в кровь и альвеолы на фоне агрессивной ИВЛ.
Токсичность кислорода
•Во всех ситуациях, когда завершена необходимая ИВЛ 100% кислородом (транспортировка, санация, периоды нестабильного состояния и т. д.), следует стремиться снижать концентрацию кислорода
–Относительно безопасной считается концентрация кислорода в дыхательной смеси ≤60%.
•Для большинства клинических ситуаций достижение РаО2 от 60 до 80mmHg является достаточным уровнем.
–Большинство клиницистов в ситуации выбора между гипоксемией или FIO2 >60% повышают концентрацию кислорода в дыхательной смеси.
Комбинации FiO2/PEEP в соответствии с рекрутабельностью альвеол
Консервативная стратегия
FiO2 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,7 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
1,0 |
1,0 |
1,0 |
1,0 |
PEEP |
5 |
5 |
8 |
8 |
10 |
10 |
10 |
12 |
14 |
14 |
14 |
16 |
18 |
18 |
20 |
22 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
Агрессивная стратегия |
|
|
|
|
|
|
|
|||
FiO2 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
0,8 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
1,0 |
|
|
|
PEEP |
12 |
14 |
14 |
16 |
16 |
18 |
18 |
20 |
20 |
20 |
22 |
22 |
22 |
24 |
|
|
|
Маневры рекрутирования альвеол
•Длительное раздувание (удержание давления 30-40 см, в течение 10-40 сек)
•Кратковременное (до 2 минут) одновременное увеличение РЕЕР до 20 см и инспираторного давления до 40-50 см.
•Пошаговое (по 5 см каждые 2 минуты) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 до 40) и Pinsp (с 40 до 60)
•Вздохи
•Медленный умеренный маневр (создание инспираторной паузы на 7 секунд дважды в минуту в течение 15 минут при РЕЕР=15 см)
Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)
•Показания к применению прон-позиции:
–тяжелый ОРДС (PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. с FiO2 более 60%)
–высокий риск отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику
–морбидное ожирение (необходимо, чтобы живот не оказывал давления на диафрагму, например, за счет подкладывания под грудь и таз пациента валиков)