ОРДС при сепсисе. Респираторная поддержка
Багин В.А.
Соотношение концепций AECC (1994) vs ESICM (2011)
AECC дефиниции, 1994 [1]
Билатеральные инфильтраты на рентгенограмме
PO2/FiO2 ≤ 300 mmHg |
PO2/FiO2 ≤ 200 mmHg |
||
СОПЛ |
|
|
ОРДС |
|
Увеличение степени тяжести |
||
PO2/FiO2 201- 300 mmHg |
PO2/FiO2 ≤ 200 mmHg |
PO2/FiO2 ≤ 100 mmHg |
|
ПДКВ ≥ 5 cmH2O |
ПДКВ ≥ 5 cmH2O |
|
ПДКВ ≥ 10 cmH2O |
Билатеральные |
Билатеральные |
|
Билатеральные |
инфильтраты |
инфильтраты |
|
инфильтраты ≥ 3 квадран |
ESICM «Берлинские» дефиниции, 2011 [2]
1.Bernard, Gordon R., et al. "The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination." American journal of respiratory and critical care medicine 149.3 (1994): 818-824.
2.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA 2012;1.
Основные факторы риска ОРДС
•прямые повреждающие факторы
–аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, лёгочная инфекция, тупая травма груди
•непрямые повреждающие факторы
–шок, сепсис (40% всех случаев), травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение
Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, В.Л.Кассиля. Москва, Литтерра, 2007, 232 с.
Морфология ОРДС
Slutsky, Arthur S., and V. Marco Ranieri. "Ventilator-induced lung injury." New England Journal of Medicine 369.22 (2013): 2126-2136.
Факторы, ухудшающие течение ОРДС
•Внесосудистая вода легких
–Увеличение ВСВЛ ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС
–Уменьшает клиническую эффективность применения РЕЕР, маневра рекрутирования альвеол, прон-позиции
•Грудная стенка
–Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне
Факторы, ухудшающие течение ОРДС
•Синдром интраабдоминальной гипертензии
–СИГ увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол
–При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 смН2О
•Масса тела
–Чем выше ИМТ, тем выше давление на альвеолу
–При индексе массы тела выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12 смН2О
Принципы интенсивной терапии
•Ликвидация основного заболевания
•Поддержание приемлемого газообмена
•Улучшение легочного кровотока
•Гемодинамическая поддержка
•Экстракорпоральные методы детоксикации
•Нутритивная поддержка
•Седация и анальгезия
•Миорелаксанты при тяжёлом ОРДС (до 48 час)
Повреждение легких при ИВЛ
•Неадекватное увлажнение
•Баротравма
•Волюмтравма
•Ателектотравма
•Биотравма
•Токсичность кислорода
Увлажнение
•В трахею пациента должна поступать очищенная дыхательная смесь 100% влажности, 37˚С
–Тепло-влагосберегающие фильтры не обеспечивают не обходимого увлажнения
–Лучшими являются увлажнители/обогреватели, с нагревающим проводом (Fisher&Pyker)
–При спонтанном дыхании для уменьшения потерь тепла влаги на трахеостомическую трубку необходимо надевать «искусственный нос»
Баротравма
•Баротравма – это разрыв тканей легких или бронхов в ходе ИВЛ
–Последствия разрыва → пневмоторакс или пневмомедиастенум → выключение части легких из газообмена и смещение средостения → гипоксия и нарушения гемодинамики → угроза жизни пациента