Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

время (от нескольких месяцев до десятков лет), прежде чем перейти (но необязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу возник-

новения рака.

Предраковые процессы слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В зависимости от степени вероятности озлокачествления различают облигатные и факультативные предопухолевые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев, они с самого начала являются cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку далеко не всегда. В наше стране принята классификация предраков, предложенная А.Л. Машкиллейсоном в 1970 г. и утвержденная с небольшими поправками в 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов.

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки рта.

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) болезнь Боуэна.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1)лейкоплакия веррукозная и эрозивная;

2)папилломатоз;

3)эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;

4)постлучевой стоматит.

Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ.

А. С высокой частотой озлокачествления (облигагные):

1)бородавчатый предрак;

2)ограниченный предраковый гиперкератоз;

3)абразивный преканкрозный хейлит Манганотти.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1)лейкоплакия;

2)кератоакантома;

3)кожный рог;

4)папиллома с ороговением;

5)эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;

6)постлучевой хейлит.

12.11.1. Болезнь Боуэна

Впервые описал это заболевание J.T. Bowen в 1912 г. Оно с

самого начала представляет собой cancer in situ.

Клиническая картина. Очаг поражения обычно одиночный, чаще всего выглядит как гиперемированное ярко-красное пятно, гладкое или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. Центральный участок похож на лейкоплакию с мелкобугристой поверхностью или на красный плоский лишай с очагами ороговения на гиперемированном фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает, по сравнению с окружающими участками, местами на нем возникают легко кровоточащие эрозии. Размер очага поражения — от 1–2 мм до 5–6 см, очертания неровные, довольно четкие. Уплотнение в основании не определяется. При локализации на языке сосочки в месте поражения исчезают. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выражена болезненность.

На слизистой оболочке рта поражение не всегда ясно выражено. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или походить на лейкоплакию без явного воспаления.

Заболевание продолжатся неопределенное время. В некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других — годами остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием.

Гистологически при болезни Боуэна обнаруживается картина внутриэпителиального спиноцеллюлярного рака: полиморфизм клеток шиповатого слоя вплоть до атипии, увеличение числа митозов, их неправильность, наличие гигантских и многоядерных клеток, акантоз, в некоторых случаях гипер-

и паракератоз. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы имеется небольшой инфильтрат из

лимфоцитов и плазмоцитов.

Дифференциальная диагностика. Проводится с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хроническим травматическим поражением.

12.11.2. Бородавчатый предрак

Описан А.Л. Машкиллейсоном в 1965 г. Возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью диаметром 4–10 мм. Цвет очага — от почти нормальной окраски красной каймы до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудно удаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне небольшой гиперемии.

При гистологическом исследовании обнаруживаются резко выраженная ограниченная пролиферация эпителия за счет расширения шиповатого слоя, в ряде случаев — гипер- и паракератоз, полиморфизм клеток шиповатого слоя разной степени выраженности. Базальная мембрана сохранена.

Переход в инвазивную форму рака возникает быстро — че-

рез 1–2 мес от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика. Проводится, в первую очередь, с папилломой и бородавкой. Диагноз уточняется после гистологического исследования.

12.11.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Клиническая картина. Очаг поражения представляет собой участок ороговения полигональной формы размером более 2 мм. Очаг поражения у большинства больных как бы погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может быть несколько возвышающимся, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно сидящими чешуйками. При поскабливании удалить его не удается. Пальпация выявляет поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют,

реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления.

При гистологическом исследовании определяются ограниченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и

полиморфизма клеток, на поверхности — гиперкератоз.

Дифференциальная диагностика. Проводится с лейкоплакией и красным плоским лишаем. Озлокачествление наступает через несколько месяцев или лет.

12.11.4. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Хейлит Манганотти (абразивный преканкрозный хейлит Манганотти) впервые описан в 1933 г. и характеризуется эрозивным изменением красной каймы нижней губы, которое, как правило, трансформируется в плоскоклеточный рак. Стра-

дают в основном мужчины старше 50 лет.

Этиология. В возникновении болезни имеют значение возрастные трофические изменения тканей нижней губы. Провоцирующими факторами являются курение, хроническая трав-

ма, инсоляция, гиповитаминоз А.

Клиническая картина. Эрозия может иметь овальную или неправильную форму, гладкую поверхность красного цвета. Часто эрозия покрыта коркой, при снятии которой обнажается кровоточащая поверхность (рис. 12.37). Лимфатические узлы не поражены. Эрозия, как правило, существует длительное время. Если происходит эпителизация, то имеется склонность

к рецидиву.

Дифференциальная диагностика. При диагностике решающую роль играет гистологическое исследование незаживающей эрозии. Дифференцировать заболевание следует от эрозивной формы красной волчанки, красного плоского лишая и лейкоплакии.

Лечение. Направлено на эпителизацию хронической эрозии и устранение раздражающих факторов. При необходимости показано рациональное протезирование. Консервативное лечение продолжается от 1 до 2 мес и включает устранение травмы, применение витамина А местно и внутрь по 10 ка-

пель масляного раствора 3 раза в сутки, аппликации гормональных мазей, а также 5% метилурациловой, солкосериловой мазей.

При отрицательном эффекте или при подозрении на озлокачествление, что характеризуется уплотнением краев эрозии, показаны хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. Гистологическое исследование обязательно. При наличии атипичных клеток проводят лучевую терапию.

12.11.5. Кожный рог

Кожный рог — ограниченная гиперплазия эпителия с мощным гиперкератозом, по внешнему виду и плотности напоминающая рог. Возникает на красной кайме губы, чаще нижней, у людей старше 60 лет, безболезнен. Цвет его серый или серо- вато-коричневый, диаметр и длина — до 1 см. Кожный рог — длительно (годами) существующее заболевание. О его озлокачествлении говорит появление воспаления и уплотнения вокруг основания рога, усиление ороговения. Диагноз уточняется после удаления очага и его гистологического исследования. Лечение хирургическое — удаление кожного рога в пределах здоровых тканей.

12.11.6. Кератоакантома

Кератоакантома — эпидермальная доброкачественная опу-

холь, быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая. Клиническая картина. Опухоль локализуется на красной

кайме губы, очень редко на языке. Кератоакантома возникает как серовато-красный плотный узелок с воронкообразным углублением в центре, заполненным довольно легко удаляющимися роговыми массами. Опухоль быстро растет и уже через месяц достигает своего максимального размера (2,5 u 1 см). Кератоакантома безболезненна, подвижна, не спаяна с окружающими тканями. Через 6–8 мес опухоль либо спонтанно регрессирует и исчезает, оставляя рубец, либо озлокачествля-

ется, переходя в рак.

Дифференциальная диагностика. Кератоакантому следует отличать от бородавчатого предрака и рака. Рак имеет более

плотные консистенцию и основание, после удаления роговых масс при нем появляется кровоточивость.

Лечение кератоакантомы хирургическое.

12.11.7. Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губ

На красной кайме губ и слизистой оболочке рта, в большинстве случаев, развивается ороговевающий плоскоклеточный рак, реже неороговевающий. Это почти всегда спиноцеллюлярный рак, возникающий из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы).

Клиническое течение ранних форм рака зависит от предшествующих предраковых заболеваний, характера роста (экзофитные,эндофитные,смешанныеформы).Ракхарактеризуется безболезненным и длительным течением. Однако присоединение воспаления сопровождается возникновением боли. По внешнему виду в начале заболевания различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы (рис. 12.38–12.40).

Папиллярная форма выглядит как ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широком основании или ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и, часто, роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация вокруг и в основании. Опухоль растет вширь и вглубь, довольно быстро распадается в центре и переходит в язвенную форму.

Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятна. В начале заболевания появляется безболезненное уплотнение, чаще располагающееся под слизистой оболочкой. Инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.

Язвенная форма наиболее частая, так как опухоль, в большинстве случаев, рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста вокруг язвы появляется плотный валик, определяемый пальпаторно. В начальной стадии уплотнение незначительное или вовсе не определяется клинически, затем, вследствие быстрого

роста опухоли, оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях преобладает картина яз- венно-инфильтративного роста. Язва обычно имеет приподнятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно с серо-желтым или серым некротическим налетом. На красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом, при кровоточивости — кровянисто-серыми корками. Воспалительные явления в окружающих тканях могут быть выражены или отсутствовать.

Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и др. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях.

После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью.

Рак полости рта и красной каймы губ, вследствие визуальной локализации, легко диагностируется, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями — цитологическим или гистологическим методом.

Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90–95% случаев. Материал в таких случаях берется методом соскоба или пункции.

Основные признаки, отличающие раковую клетку от нераковой, включают:

1)особенности строения клеточной оболочки и внутриклеточных мембран, вследствие чего раковые клетки легче отделяются от основной ткани, теряют цитоплазму с появлением «голых» ядер;

2)морфологическая и химическая анаплазия ядер разных размеров (обычно крупнее нормальных), полихроматофилия, неравномерность в расположении хроматина, гигант-

ские, многоядерные клетки, бугристость ядер, митозы и др. (рис. 12.41);

3)анаплазия нуклеол, увеличение их количества;

4)добавочные включения в цитоплазме и ядре, признаки дистрофии, фагоцитоз.

Дифференциальная диагностика. Проводится с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулез, сифилис, лепра), язвами при красном плоском лишае и другими хроническими воспалительными процессами.

Стоматологи, как и врачи любого другого профиля, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ обязателен.

Лечение комплексное и включает хирургическое иссечение патологически измененных тканей, лучевую и химиотерапию. По показаниям применяют радиоактивные иглы. Проводится онкологами или стоматоонкологами. После лечения рака или предраковых заболеваний больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Литература

Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. — М.: Медицина, 1984.

Машкиллейсон А.Л. Предрак краевой каймы губ и слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970.

Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1978

Рабинович И.М., Банченко Г.В. Поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных // Клинич. стоматология. —1978. — № 3.

Шугар Л., Паноци И., Рац И., Шаллан К. Заболевания полости рта. — Будапешт, 1980. — 384 с.

Справочник по стоматологии. — М.: Медицина, 1970. — С. 134– 174.

Глава 13

Профилактика

стоматологических

заболеваний

В.К. Леонтьев

Профилактика — это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских и личных мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждения болезней.

Таким образом, профилактика отражает характер и уровень общественно-экономических, политических и научно-техни- ческих условий в стране, уровень гигиенического и профилактического воспитания населения.

Первостепенную роль в профилактике играют медицинские и гигиенические аспекты. Особое значение имеет первичная профилактика заболеваний — система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды. Первичная профилактика призвана охранять ненарушенное здоровье. Она наиболее эффективна в медицинском,

социальном и экономическом отношении, поэтому должна занимать ведущее место в охране здоровья.

По направленности первичная профилактика может носить характер этиологической (этиотропной), т.е. направленной на устранение причин заболеваний, и патогенетической — воздействующей на различные звенья развития заболеваний. Таким образом, наличие фундаментальных знаний о причинах и путях развития заболеваний служит необходимой предпосылкой для разработки их первичной профилактики.

13.1. Этиологическое и патогенетическое обоснование

основных направлений профилактики стоматологических заболеваний

Основные методы профилактики стоматологических заболеваний можно подразделить на 3 направления.

I. Воздействие на макроорганизм с целью общего оздоровления и управления здоровьем.

II. Мероприятия, направленные на снижение действия патогенных факторов в полости рта.

III. Усиление резистентности органов полости рта к патогенных воздействиям.

Мероприятия, направленные на снижение действия патогенных факторов в полости рта, могут относиться к этиологическим, этиотропным и патогенетическим в зависимости от того, на какое звено развития заболевания они будут воздействовать. Так как кариес зубов и заболевания пародонта вызывает патогенная микрофлора полости рта, то основные этиологические методы профилактики должны быть направлены на ее устранение. Однако этот путь представляется невозможным, особенно если учитывать постоянное сообщение полости рта с внешней средой. Широко распространенная этиотропная профилактика направлена на устранение из полости рта структур, содержащих патогенную микрофлору, в частности мягкого