Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

корочки тонкие, сероватые, их меньше, в соскобе обнаруживаются фрагменты дрожжеподобного гриба рода рода Candida.

Сифилитические папулы часто локализуются в углах рта, отличаются наличием инфильтрата в основании. При подозрении на сифилис следует осмотреть видимые слизистые оболочки и кожу больного, взять соскоб с эрозий для обнаружения бледной трепонемы, направить кровь на реакцию Вассермана и др.

При авитаминозе B2 клинические проявления заболевания не ограничиваются углами рта, а сопровождаются другими характерными изменениями на слизистой оболочке рта. Заеды при этом сухие, без обильной экссудации, с мелкими серова-

тыми корочками.

Лечение. При импетигинозных хейлитах и заедах вначале снимают корки, предварительно размягчив их теплым 0,5–1% раствором перекиси водорода или мазями с антибиотиками. Затем накладывают мазь или эмульсию с антибиотиком (синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, эритромициновая, неомициновая, гелиомициновая или др.). При непереносимости антибиотиков назначают 2% желтую ртутную, 10% дерматоловую мази или спиртовые растворы анилиновых красителей. Здоровую кожу вокруг поражения рекомендуется протирать 2% салициловым спиртом. При пиодермии запрещают умывания и общие ванны. При поражении слизистой оболочки рта применяют антисептические обработку и полоскания растворами перманганата калия, перекиси водорода, хлорамина, фурацилина, лактата этакридина и др., удаляют зубные отложения, устраняют причины микротравм. Хороший результат дает применение аэрозолей с антибиотиками и кортикостероидами (аэрозоли «Оксициклозоль», «Оксикорт» и др.). Помогает ультрафиолетовое облучение.

Внутрь назначают витамины группы В и С, на ночь — антигистаминные препараты, при общей реакции — сульфаниламиды, в тяжелых случаях — антибиотики.

Эффект наступает через 3–4 дня. После стихания острых явлений проводится тщательная санация полости рта, включая, по показаниям, протезирование, так как снижение прикуса способствует рецидиву заед.

12.3.2.2.2. Шанкриформная пиодермия

Это редко встречающееся заболевание, клинически сходное с твердым шанкром, вызывается стрептококками и стафилококками. Преимущественная локализация — красная кайма губ, половые органы, веки, слизистая оболочка рта, языка

и щек.

Клиническая картина. Заболевание начинается с образования пустулы, после вскрытия которой образуется обычно единичная поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с уплотненным основанием и ровными плотными краями. Дно ее красного цвета, иногда покрыто налетом. Вокруг язвы — узкий ободок гиперемии. Язва малоболезненна или безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы могут не пальпироваться, но нередко они плотные, увеличенные, безболезненные, подвижные. Клиническое сходство шанкриформной пиодермии с сифилитическим твердым шанкром настолько велико, что требуется самая тщательная дифференциальная диагностика. Исследования отделяемого язвы на бледную трепонему проводят в таких случаях многократно, ставят серологические реакции с учетом времени возникновения заболевания. В дальнейшем требуется длительный серологический контроль и после заживления

язвы (не менее 6 мес).

Лечение. Санируют полость рта, назначают полоскание антисептиками, смазывание очага поражения мазями с антибиотиками, растворами анилиновых красителей, краской Кастеллани, обработку аэрозолем «Оксикорт», внутрь назначают поливитамины.

12.3.2.2.3. Пиогенная гранулема

Это заболевание возникает после травмы, обычно микротравмы, и внедрения инфекции (стрептококка, стафилококка) в виде своеобразной гиперпластической реакции воспаленной ткани. Клинически пиогенная гранулема представляет собой мягкое опухолевидное образование грибовидной формы на ножке. Очаг поражения, как правило, единичный. Цвет гранулемы синюшно-красный. Она легко кровоточит, изъязвляет-

ся, покрывается при этом фибринозным налетом. Размер — до 2 см в диаметре. Локализуется пиогенная гранулема на красной кайме и слизистой оболочке губ, языка, щек, нёба, реже на других участках. Без лечения пиогенная гранулема растет медленно, может существовать неопределенно долгое время, не проявляя тенденции к обратному развитию. От прижиганий и смазываний раздражающими веществами растет интенсивнее.

12.3.2.3. Туберкулез

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Туберкулезные очаги в полости рта — редкое явление, так как слизистая оболочка рта маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Первичный туберкулез (первичный туберкулезный комплекс) в полости рта взрослых людей практически не развивается. Вторичный туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах — туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберкулез (скрофулодерма).

12.3.2.3.1. Туберкулезная волчанка

Туберкулезная волчанка — наиболее частое туберкулезное заболевание. Возникает у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко процесс с кожи носа распространяется на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта. Может быть и изолированное поражение красной каймы верхней губы. Волчаночный процесс только на слизистой обо-

лочке рта встречается реже.

Клиническая картина. Наиболее частая локализация туберкулезной волчанки в полости рта — верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердое и мягкое нёбо. Первичный элемент поражения — специфический туберкулезный бугорок (люпома), мяг-

кий, красного или желто-красного цвета, диаметром 1–3 мм. Бугорки располагаются группами. Они возникают по периферии очага, а в центре его легко разрушаются, приводя к появлению язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными чистыми или с желтоватым налетом легко кровоточащими папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах.

Для туберкулезной волчанки характерны симптом «яблочного желе» и положительная проба с зондом. При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань бледнеет, становятся видимыми люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе. При надавливании пуговчатый зонд легко проваливается в люпому (феномен Поспелова).

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Реакция Пирке, в большинстве случаев, положительна. В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, даже при многократных исследованиях.

У больных с длительно текущим волчаночным процессом на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы. При локализации на губе они сильно ее деформируют, что приводит к затруднению приема пищи, искажению речи. Без лечения процесс длится неопределенно долго, на рубцах могут возникать свежие бугорки. Очаги волчанки в полости рта нередко осложняются вторичной инфекцией (кокки, дрожжеподобные грибы рода Candida).

Озлокачествление волчаночных язв при локализации в полости рта или на губах наблюдается до 10% случаев.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз

отсутствует или выражен слабо. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазматических клеток. Микобакте-

рии туберкулеза содержатся в незначительном количестве.

Дифференциальная диагностика. Проводится с третичным сифилисом, лепрой, красной волчанкой. Сифилитические бугорки отличаются плотностью, при сифилисе края язв плотные, ровные, а при волчанке — более мягкие, изъеденные. Сифилитические бугорки повторно на рубцах не высыпают.

12.3.2.3.2. Милиарно-язвенный туберкулез

На слизистой оболочке рта он развивается вторично в результате аутоинокуляции микобактерий туберкулеза из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом около 1% имеют туберкулезные поражения в полости рта.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, приводя к развитию типичных туберкулезных бугорков, после распада которых в центре очага образуется язва. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое нёбо. Ко-

личество язв обычно не превышает 1–3.

Клиническая картина. Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отечны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Трела. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и спаяны между собой, болезненны при пальпации.

Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одышка, потливость), повышается температура тела, появляются изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю–Нильсену).

К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Возникновение язв на слизистой оболочке рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стоматолога — поставить или предположить правильный диагноз и без промедления направить больного на обследование и лечение к

фтизиатру.

Дифференциальная диагностика и лечение. Туберкулезные язвы дифференцируют от травматических и трофических, гуммозных язв, рака, язвенно-некротического стоматита Венсана.

Основное лечение — общее и проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, санацию полости рта. Показаны также антисептическая обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки.

12.3.2.4. Венерические заболевания

Красная кайма губ и слизистая оболочка рта служат местами локализации сифилитических высыпаний во все периоды болезни. При неполовом заражении твердый шанкр чаще всего возникает на губах и слизистой оболочке рта. Гонококковое поражение полости рта встречается редко.

12.3.2.4.1. Сифилис

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе возбудитель проникает в организм плода через плаценту от больной матери. При приобретенном сифилисе заражение

происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Заражение может наступить и через медицинские инструменты, в том числе стоматологические (наконечники, зеркала), если не производилось их дезинфекция. Обязательным условием заражения является повреждение рогового слоя кожи или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некоторые авторы считают, что бледная трепонема может проникнуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение может произойти и при непосредственном попадании возбудителя в кровь, например через рану на руках врача при операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и стоматологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее заразны больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации их на половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро проникает в организм, в основном по лимфатической системе, и уже через 1–2 сут достигает регионарных лимфатических узлов. Инкубационный

период длится в среднем 21–28 дней.

Первичный сифилис. Первичная сифилома, или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Число элементов поражения не превышает 2–3, локализуются они чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, нёбные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1–2 см в диаметре. Затем центральная часть его на поверхности некротизируется, возникает безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или с серовато-желтым «сальным» налетом (рис. 12.12).

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, при первичной сифиломе губы, предпочтительным местом локализации является красная кай-

ма. Выделяют эрозивную, папулезную и гипертрофическую разновидности. Нередко эрозия имеет небольшие размеры (карликовый твердый шанкр). Поражение может проявляться мелкой эрозивной папулой, которая затем быстро переходит в изъязвление с плотным основанием. Гипертрофический твердый шанкр с выраженным инфильтратом в основании нередко напоминает плоскоклеточный рак. Первичная сифилома в углах рта и средней части губы может принимать вид стойкой болезненной трещины.

Регионарные лимфатические узлы увеличенные, хрящевидноплотные, безболезненные при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При локализации на языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы, а иногда щелевидного дефекта с уплотнением в основании; может встречаться на миндалинах, на твердом нёбе, задней стенке глотки и, в редких случаях, на десне.

Диагноз твердого шанкра должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледной трепонемы в соскобе с поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов. Однократный отрицательный результат при клиническом подозрении на сифилис не является основанием для снятия этого диагноза. В таких случаях необходимы повторные исследования. Серологические реакции крови на сифилис становятся положительными (серопозитивный сифилис) лишь с конца 3-й — начала 4-й недели от момента возникновения шанкра. До этого времени сифилис серонегативен. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) дает положительный результат раньше, чем серологические, и позднее, чем реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Желательно также провести осмотр человека, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение.

К концу первичного периода и в начале вторичного у некоторых больных развивается общая реакция (повышение температуры тела до 38,5 °С, слабость, боли в костях, головная боль, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз).

Первичный период сифилиса длится 6–7 нед, без лечения — иногда до 2–3 мес.

Первичный шанкр дифференцируют от травматической язвы, хронического рецидивирующего афтозиного стоматита, слившихся эрозий при рецидивирующем герпесе, шанкрифор-

мной пиодермии, раковой язвы.

Вторичный сифилис. Слизистая оболочка рта при вторичном сифилисе поражается очень часто. Это относится как к вторичному свежему сифилису, так и к рецидивирующему. Проявления в полости рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Характерны сконцентрированное расположение элементов, высокая контагиозность, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В полости рта в этой стадии заболевания наблюдаются, в основном, две формы поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды, редко пустулезный сифилид.

Пятнистый сифилид проявляется в виде округлых пятен с гладкой поверхностью и резкими границами, цвет — синюшнокрасный; при слияниях образуются ограниченные эритемы.

Папулезный сифилид имеет вид плотного возвышения до 1 см в диаметре, папула серовато-молочного, «опалового цвета» с очень мелкой зернистостью, бархатистой поверхностью и узким, фиолетово-коричневым венчиком (рис. 12.13). Папулы склонны к разрастанию по периферии и при слиянии образуют резко болезненные бляшки с фестончатыми и гирляндоподобными очертаниями. Папулы могут рассасываться, образуя кольцевидные формы, или эрозироваться. При длительном существовании в углах рта, на переходных складках, по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка они, как правило, гладкие и блестящие. Если нитевидные сосочки языка атрофируются, то они западают ниже уровня слизистой оболочки. Вегетирующие папулы могут располагаться в области корня языка. Присоединение вторичной инфекции затрудняет диагностику, поскольку клинические проявления напоминают обычный стоматит. При эрозировании папулезных элементов может отмечаться болезненность.

Дифференциальную диагностику этого этапа развития сифилиса проводят со сходными воспалительными поражени-

ями слизистой оболочки рта и глотки, а именно, с красным плоским лишаем, герпесом, кандидозом, афтозным стоматитом. Указанные поражения отличаются характерными проявлениями и отсутствием положительных серологичекских реакций. В отделяемом эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Начальные признаки злокачественных новообразований имеют специфическую цитологическую картину.

Пустулезный (язвенный) сифилид при вторичном сифилисе встречается крайне редко и локализуется обычно в области зева. В динамике развития вначале отмечается разлитой, тестоватой консистенции, насыщенно-красный инфильтрат, который быстро вскрывается с образованием изъязвления. Язва имеет подрытые края, изрытое дно, болезненна при пальпации. Пустулезный язвенный сифилид в полости рта, как правило, сочетается с пустулезными высыпаниями на коже и мало чем отличается от изъязвлений другой природы.

Для подтверждения диагноза вторичного сифилиса необходимо, помимо клинического наблюдения, лабораторное исследование: постановка реакции Вассермана и осадочных реакций, которые, как правило, бывают положительными, реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом, аллергическими высыпаниями. Пустулезный сифилид дифференцируют от

язвенно-некротического стоматита Венсана.

Третичный сифилис. Поражения слизистой оболочки рта при третичном сифилисе встречаются редко. Обычно они локализуются в области мягкого и твердого нёба, носа, реже языка, губах, задней стенки глотки. В зависимости от локализации клинические признаки отличаются, но есть и общие симптомы — плотный инфильтрат, отсутствие болезненности очагов, регионарного лимфаденита. Отмечается эффективность специфической терапии. Элементами поражения являются бугорки, гуммы и гуммозная диффузная инфильтрация языка.

Третичные сифилиды твердого и мягкого нёба обычно распространяются из области надкостницы и кости, часто — из носовой полости. Заболевание начинается с насморка с гной-