8.8.2. Клинически* и лабораторные приемы протезирования литыми комбинированными коронками

Наиболее совершенной конструкцией протеза для восста­новления анатомической формы коронок передних зубов явля­ется литая коронка с облицовкой из пластмассы. Она имеет ряд существенных преимуществ перед комбинированной штампо­ванной коронкой:

1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он мень­ше подвержен упругим деформациям, что делает более на­дежным крепление облицовочного материала.

2. Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю зуба. Отсутст­вие' контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точ­ность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмас­сы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.

3. Под литую коронку опорный зуб может быть подготов­лен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт (пластмасса заканчивается на уступе, не погружается в десневой карман и не деформирует зубодесневое прикрепление).

4. Изготовление колпачка с уступом дает возможность уве­личить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эс­тетические качества протеза. Сквозь тонкий слой пластмассы может просвечивать металл, и при малой толщине облицовки ее цвет, как правило, отличается от остальных участков губной поверхности.

5. Способы крепления пластмассовых облицовок, приме­няемые при изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у штампованных.

6. Литые комбинированные коронки имеют преимущество при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть

260

зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным ма­териалом на литом колпачке. Штампованные комбинированные коронки в этих условиях менее устойчивы к жевательному дав­лению.

7. Литые комбинированные коронки являются наиболее удобной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного протеза.

Подготовку опорного зуба осуществляют по правилам, из­ложенным нами для фарфоровых и металлокерамических ко­ронок, то есть со значительным удалением тканей зуба, особен­но с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпачка будет располагаться пластмассовая облицовка. Кроме того, с губной стороны создают пришеечный уступ, заканчивающийся на контактных поверхностях.

Основной проблемой, которую приходится решать при конструировании литых комбинированных коронок, является со­здание надежного крепления для пластмассовой облицовки. Культя подготовленного зуба полностью покрывается литым колпачком, на котором конструируется крепление для пласт­массы.

Первые литые коронки с облицовкой, как указывает Н. Kirsten (1961), отличались упрощенной формой и менее на­дежным креплением (рис. 88). Это в первую очередь было связано с тем, что при подготовке зуба придесневой уступ не создавался, а крепление облицовки осуществлялось за счет мо­делировки уступа на металлическом колпачке.

В конструкции, разработанной Ма+пе, предусматривается подготовка зуба уже с лабиальным придесневым уступом, но при этом коронка конструируется таким образом, чтобы на ус­туп опирался не только край литого колпачка, но и часть облицо­вочного материала (рис. 89). Автор впервые использовал прин­цип раздвоения колпачка и создания щелевидного пространства для захождения в него облицовочного материала. Оригиналь­ной является и методика получения литого каркаса.

Рис. В8. Литая комбинированная коронка упрощенной конструкции

После подготовки опорно­го зуба и снятия двойного от­тиска необходимо получить комбинированную разборную модель. После определения центрального соотношения че­люстей рабочую и вспомога­тельную модели гипсуют в артикуляторе. В первую оче­редь моделируют металличес­кий колпачок. Для этого с ус-

Рис. 89. Литая комбинированная коронка no Math*:

а — вид препарированного зуба с лабиальнымуступом (вверху — схематическое шовражгниг, внизу — общий вид); б — колпачок из воска или пластмассы, в — колпачок из воем или пластмассы, частично покрытый огнеупорной массой; г — восстановление еостм частично удаленной огнеупорной массы с оральной и контактных поверхностей

пехом может 'быть использована методика применения без­зольных пластмассовых пластинок, описанная в гл. 8.7. Приго­товленный из воска или пластмассы колпачок покрывают огне­упорной паковочной массой, оставляя открытой пришеечную часть воскового колпачка с контактных и оральной поверхностей шириной 2—3 мм. Огнеупорную массу наносят с ихбытком для последующего придания ей формы зуба. После затвердевания паковочной массе придают анатомическую форму зуба, осто­рожно удаляя наждачной бумагой лишний огнеупорный мате­риал. Добившись необходимой анатомической формы, снимают паковочную Массу на толщину 0,2—0,4 мм с оральной и кон­тактных поверхностей и частично с режущего края. Вестибуляр­ную поверхность оставляют нетронутой, а толщина удаленного слоя постепенно увеличивается от вестибулярной поверхности к оральной. Подготовленную поверхность паковочной массы по­крывают вновь воском, восстанавливая, таким образом, преж-

262

ний объем коронки. Нанесенный на оральную и контактные по­верхности воск соединяют с оставшейся ранее открытой полос­кой воска в пришеечной области. В этом участке соединяются два слоя воска — внутренний, имеющий форму колпачка, и на­ружный, имеющий очертания анатомической формы зуба с оральной и контактных поверхностей. При моделировании на­ружной поверхности коронки необходимо учитывать соотноше­ние с зубами-антагонистами. Литник с усадочной муфтой фикси­руют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой.

Более целесообразным, как считает Н. Kirsten (1961), явля­ется полное закрытие подготовленного на зубе уступа металли­ческим колпачком (рис. 90, а). В этом случае ткани зуба пол­ностью изолируются от контакта с пластмассой. Для сохранения же прочности крепления облицовки рекомендуется моделиро­вать прямой уступ на колпачке. Еще более надежным, на наш взгляд, крепление становится при формировании уступа под уг­лом менее 90°. Появляющееся за счет этого поднутрение наря­ду с укреплением пластмассы в щелевидном пространстве по режущему краю способствует прочной фиксации облицовки (рис. 90, б).

Рис. 90. Литая комбинированная коронка:

а — поН. Kirslen, б — край колпачка на уступе выполнен со скосом внутрь для лучшей ретенции облицовки

Расположение металла по режущему краю значительно за­трудняет получение необходимой прозрачности и цвета обли­цовки в этом месте. В то же время укорочение металлического козырька ослабляет коронку. В связи с этим поиски наиболее рациональной конструкции литой комбинированной коронки были продолжены. Так, для того чтобы избежать ослабления коронки при укорочении режущего края, Ch. Miller предлагает 263

создавать надежные ретенционные пункты для пластмассовой облицовки, используя пластмассовые шарики (рис. 91). Техно­логия изготовления такой коронки выглядит следующим обра­зом. После подготовки опорного зуба снимают анатомические оттиски, отливают комбинированные модели и фиксируют их в артикуляторе. Культю опорного зуба покрывают лаком, а затем обжимают золотой фольгой. Сначала из воска моделируют ана­томическую форму коронки, а затем на губной поверхности вы­резают ложе для облицовки. По краю окна создают щелевид-ное пространство для охвата облицовочным материалом апрок-симальных поверхностей колпачка. Козырек с небной стороны не доходит до режущего края примерно на одну треть длины коронки. Для усиления ретенции облицовки используют пласт­массовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Их приклеивают по всей по­верхности ложа для облицовочного материала. Восковую ре­продукцию заменяют сплавом золота, отделывают и шлифуют, моделируют из воска облицовочную часть и переводят ее в пластмассу. Коронку окончательно отделывают, шлифуют, по­лируют и накладывают в полости рта на опорный зуб.

Рис. 91. Литая комбинированная коронка по Ch. Miller:

а — общая схема, б — вид сбоку, в — на поперечномразрезе (I — матрица из золотой фольги. 2 — ретенционные шарики (перлы). ³ — литой каркас. 4 — облицовка из пластмассы или керамики)

Пластмассовые шарики при аккуратном их размещении на поверхности воскового колпачка дают настолько хорошее сое­динение с облицовкой из пластмассы, что в настоящее время все чаще начинают применяться коронки, полностью облицовы-

264

ваемые пластмассой. Для этого после моделировки воскового колпачка, повторяющего форму культи препарированного зу­ба, на всю его поверхность равномерно приклеиваются пласт­массовые шарики. После отливки колпачка из металла его тща­тельно очищают от остатков паковочной массы и припасовывают на рабочей модели. Проверив точность изготовления литого колпачка в полости рта, переходят к подготовке его под обли­цовку пластмассой.

Для того чтобы исключить просвечивание металла через пластмассу и влияние на ее цвет, некоторые авторы рекомен­дуют использовать специальные обмазки (Погодин В. С., Поно­марева В. А., 1983). Так, при литье из сплавов серебристого цвета в качестве обмазки применяется следующий состав:

зпоксидной смолы 5—6%, этилцеллюлозы 26—30%, пылевид­ного сплавленного кварца 43—50%, двуокиси титана 9—11%, окиси цинка 4—5%. В настоящее время выпускается специаль­ный покрывной лак ЭДА-02, представляющий собой полимер­ную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной пластмассой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Лучшие результаты, по мнению от­дельных авторов, дает золотистое покрытие, которое наносят на литье химическим или электрохимическим методом.

В нашей клинике золотистое покрытие наносится по извест­ной методике напыления нитрида титана. Причем механическое соединение усиливается с помощью так называемого хаотичес­кого напыления, которое позволяет получить микроскопически шероховатую поверхность основного сплава. К такой поверх­ности прочно прикрепляется облицовочный материал.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами. Традиционная методика заключается в предвари­тельной моделировке облицовочной части воском, а затем, пос­ле его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячей полимеризации.

При втором способе можно использовать быстротвердею-щие пластмассы, полимеризация которых проводится в спе­циальных аппаратах под давлением до 3—4 атм (300—400 кПа). В таких условиях быстротвердеющая пластмасса по своим фи­зико-химическим свойствам даже превосходит пластмассы го­рячего отвердения. Резко возрастает ее прочность, появляется так недостающий пластмассе идеальный блеск и едва заметная прозрачность. Словом, эстетические качества облицовок, при­готовленных этим способом, особенно при соблюдении всех требований технологии, удовлетворяют самым изысканным вкусам врача и пациента.

265

В последние годы ведутся работы по созданию облицовоч­ных материалов на основе гелиокомпозитов. Созданный для них специальный опаковый материал хорошо маскирует металли­ческий цвет каркаса комбинированной коронки или мостовид-ного протеза, а также обеспечивает прочное сцепление облицо­вочного слоя с металлом. Однако наиболее надежная ретенция осуществляется все же при применении шариков (перлов). Па­раллельно с этим разрабатываются металлопластмассовые конструкции несъемных протезов, основанные на химическом соединении двух разнородных материалов или использовании специальных клеевых смесей.

Наложение литой комбинированной коронки не представ­ляет больших трудностей, если предварительно был точно изго­товлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть. Наиболее качественно она может быть приготовлена на комбинированной модели, когда опорный и соседний с ним зубы отлиты из высо-копрочного гипса. Применение обычного медицинского гипса дает менее точные результаты, так как этот гипс легко повреж­дается и стирается во время работы.

Точность изготовления облицовки проверяется копироваль­ной бумагой. На участках с выявленными отпечатками зубов-ан­тагонистов и рядом стоящих пластмасса стачивается небольши­ми слоями, что позволяет избежать образования межзубных промежутков. В последнюю очередь оценивается качество вос­становления анатомической формы. В случае необходимости осуществляется коррекция. Блеск сошлифованных участков восстанавливается полировкой, и коронка цементом фиксирует­ся на опорном зубе.

В литературе описаны различные способы получения ком­бинированных коронок со стандартной пластмассовой облицов­кой. Однако такие коронки, изготовленные, как правило, из стандартных искусственных зубов фабричного производства, ус­тупают в качестве индивидуальным конструкциям. Это связано в первую очередь с необходимостью вытачивания облицовоч­ной части из стандартных зубов, что чрезвычайно сложно сде­лать с большой точностью. Кроме того, использование пласт­масс, отличающихся от стандартных заготовок, для фиксации фасетки также приводит к нарушению эстетики, так как цвет их редко совпадает идеально. Несмотря на сходство в цвете стан­дартной облицовки с естественными зубами, следует отметить, что, поскольку такие коронки редко получаются нужной формы и, как правило, требуют коррекции, это приводит к истончению фасетки и изменению в связи с этим ее первоначального цвета. Таким образом, надежды на высокую эстетичность протеза из-

266

за разного рода мелких погрешностей в большинстве случаев не о п равды ваютс я.

Весьма трудоемкой является и методика изготовления ком­бинированных коронок со стандартной фарфоровой облицов­кой. Наиболее типична, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), рос-токская методика, предложенная Роймутом. Опорный зуб гото­вится под комбинированную коронку с уступом по всей окруж­ности зуба или только с вестибулярной стороны. Ступеньку на губной поверхности делают более широкой, так как здесь будет располагаться фарфоровая фасетка. Сначала снимают кольцом оттиск с опорного зуба, а затем — общие оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления моделей и составления их в положении центральной окклюзии. Отпечаток опорного зуба, полученный в оттиске с помощью кольца, заполняют цементом, из него же формируют конусовидную (корневую) часть. Культю покрывают лаком для компенсации усадки сплава и моделиру­ют колпачок из голубого воска толщиной 0,25—0,3 мм. Уступ на губной поверхности воском не покрывают.

Из гарнитура подбирают фарфоровый зуб, подходящий по цвету, форме и размеру к естественным, и вытачивают из него облицовочную часть для искусственной коронки. Тщательно припасовывают ее к губной поверхности воскового колпачка, обращая внимание на точность прилегания к уступу. Фарфоро­вая фасетка не должна выходить за пределы губной поверхнос­ти зубного ряда, мешать смыканию зубов-антагонистов. Кроме того, необходимо проверить положение ее по отношению к ря­дом стоящим зубам. Приготовленную фасетку закрепляют на колпачке воском и окончательно моделируют участки восковой репродукции коронки, прилегающие к облицовке, зубам-анта­гонистам и рядом стоящим. При помощи липкого воска фасетку осторожно снимают и отливают каркас коронки из металла. На готовом каркасе фасетку закрепляют цементом. Укрепляется она за счет ретенции в металле, а цемент при этом играет лишь второстепенную роль.