5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 3

На начальной стадии болезни Альцгеймера, примерно у 50% больных нередко наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными переживаниями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства.Продолжительность начальной стадии может быть 15 – 20 лет. Чем старше пациент к моменту начала заболевания, тем короче начальная стадия.

На стадии мягкой деменции становятся отчетливыми нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке хронологической, а также в географической ориентировке. Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения. У больных выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса). У 75% больных на этом этапе болезни обнаруживается изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей. Нарастает пассивность. Пациенты теряют профессиональные навыки, справляться с хорошо знакомой работой оказывается не под силу и в привычной бытовой обстановке они также требуют помощи.

Стадия умеренной деменции – это прежде всего выраженные расстройства памяти, они касаются как возможности приобретения новых знаний , так и воспроизведения прошлых знаний и опыта. Возникают серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности. Снижается уровень суждений . Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены и становится необходима постоянная помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание и личная гигиена.

На этом этапе болезни появляются неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность без ригидности, единичные эпилептические припадки, паркинсоноподобные расстройства или диссоциированные неврологические синдромы (амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки) и различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические, гиперкинезы.

На стадии тяжелой деменции наблюдается тяжелый распад памяти.Больные сохраняют только отрывочные воспоминания, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Мыслительные операции недоступны, речь разрушается , возможны персеверации и полная афазия. В самообслуживании необходима постоянная помощь, так как нарушен самоконтроль за функцией тазовых органов. Наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного.

Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно как затяжное (более 20 лет), так и катастрофически быстрое течение болезни — от 2 до 4 лет. Смерть наступает от присоединившихся инфекций, от истощения, трофических и эндокринных нарушений.

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0).

Для данного варианта характерно наличие общих признаков болезни Альцгеймера, начало заболевания до 65 лет, быстрое прогрессирование симптомов. В семейном анамнезе отмечаются: атрофические деменции, болезнь Дауна, амилоидоз.

Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1).

Для данного варианта свойственны общие признаки болезни Альцгеймера при начале после 65 лет или, чаще, после 75 лет, и медленное прогрессирование с нарушением памяти, часто по закону Рибо. Клинический диагноз может быть подтвержден данными рентгеновской компьютерной томографии и МРТ (расширение желудочковой системы, истончение коркового вещества).

Методы этиотропного лечения неизвестны, типичные ноотропные препараты малоэффективны. В качестве заместительной терапии используют ингибиторы холинэстеразы (амиридин, физостигмин, аминостигмин), однако они эффективны лишь при «мягкой» деменции, т.е. на начальных стадиях заболевания. В случае возникновения продуктивной психотической симптоматики (бреда, дисфории, агрессии, помрачения сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков типа галоперидола и сонапакса. По общемедицинским показаниям используют также симтоматические средства.

52. Сосудистая деменция: клиника.

Сосудистая деменция - так называемый лакунарный (парциальный, дисмнестический) тип слабоумия. Этот тип сосудистой деменции определяется нарастающими нарушениями запоминания и избирательной репродукции, нарушениями хронологической датировки и ориентировки во времени (при относительной сохранности алло- и аутопсихической ориентировки), прогрессирующим затруднением и замедлением всех психических процессов. Он сопровождается астенией и снижением психической активности, затруднениями в речевой коммуникации и нахождении нужных слов, снижением уровня суждений и критики при известной сохранности сознания собственной несостоятельности и основных личностных установок (сохранено ядро личности), чувством болезни

ибеспомощности, сниженным слезливым настроением, слабодушием и «недержанием аффектов». Такой тип слабоумия развивается преимущественно при атеросклеротических процессах, манифестирующих в возрасте от 50 до 65 лет. Он формируется чаще всего постепенно путем усиления психоорганических расстройств, возникших на ранних этапах заболевания. У части больных синдром лакунарного слабоумия возникает более остро после нарушений мозгового кровообращения (постапоплектическая деменция). В таких случаях деменции предшествует переходный амнестический (корсаковоподобный) синдром.

Синдромы слабоумия, наблюдающиеся при манифестации сосудистого процесса в старости, также имеют определенные клинические особенности. В связи с некоторым сходством клиники этих синдромов со старческим слабоумием говорят о сенильпоподобном типе сосудистой деменции. Как

ипри сенильной деменции, начальной стадии этого типа сосудистого слабоумия свойственны выраженные личностные изменения, мрачно-угрюмое или недовольно-раздраженное настроение, недоверчивое и неприязненное отношение к окружающим, отдельные идеи отношения и отрешенность. Клиническая картина деменции определяется более глубокими и диффузными нарушениями памяти (чем при дисмнестическом слабоумии), более выраженной дезориентировкой, и элементами «сдвига ситуации в прошлое», и более глубоким снижением всех видов умственной деятельности.

Самостоятельным клиническим вариантом сосудистой деменции является альцгеймероподобпая форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов мозговой коры к сенильноатрофическому процессу.

Психотические синдромы. В непосредственной причинной зависимости от сосудистого процесса (его характера, течения, темпа и степени прогредиентности) находятся острые и подострые психозы экзогенного и экзогенно-органического типа - «артериосклеротические состояния спутанности». Эти психозы выделяются рядом общих клинических свойств:

1) возникающие в рамках этих психозов синдромы измененного сознания (экзогенные типы реакций), как правило, отличаются атипичностью, рудиментарностью и синдромальной незавершенностью. Проявления острых сосудистых психозов далеко не всегда соответствуют известным синдромальным типам делирия, аменции, сумеречных состояний и другим, что позволило многим современным психиатрам обобщенно квалифицировать их как «состояния спутанности»; 2) острые психотические расстройства довольно часто бывают кратковременными, эпизодическими.

Их продолжительность нередко не превышает нескольких часов. Они возникают преимущественно ночью, а днем больные могут быть в ясном сознании и не обнаруживают психотических расстройств. Часто повторяются, в частности, ночные состояния спутанности; 3) течение острых сосудистых психозов существенно отличается от течения симптоматических психозов другой этиологии.

4) при более затяжном (подострой) течении сосудистых психозов, кроме синдромов измененного сознания, могут наблюдаться не сопровождающиеся помрачением сознания, но также обратимые синдромы, которые были названы переходными или промежуточными. При сосудистых психозах могут возникать (предшествуя синдромам измененного сознания ила следуя за ними) почти все виды промежуточных синдромов: невротические и аффективные (астенические, депрессивные, тревожнодепрессивные), галлюцинаторно-параноидные (шизоформные) в синдромы органического круга (адинамические, апатико-абулические, эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, амнестические

—корсаковоподобные).

Острые психотические состояния наблюдаются иногда и в продроме инсульта. Такие постинсультные психозы со спутанностью, дезориентировкой, делириозным возбуждением, тревогой, отдельными галлюцинаторными и бредовыми расстройствами обычно переходят в затяжные астенодепрессивные состояния, но могут и через амнестический промежуточный синдром трансформироваться в различные состояния деменции.

Острые психотические эпизоды могут возникать при обострении сосудистого процесса на фоне различных, даже стабилизировавшихся, психических изменений (в том числе деменции).

Из всех так называемых эндоформных (затяжных) сосудистых психозов (так же как и при атрофических процессах) наиболее клинически обоснованно выделение затяжных сосудистых паранойяльных психозов. Они наблюдаются чаще всего у мужчин в виде паранойяльного бреда ревности. Фабула бреда содержит много обнаженных сексуальных деталей. Типичные сюжетные линии: измена жены с молодыми людьми, молодыми членами семьи, в том числе сыном или зятем. Бред ревности сочетается обычно с идеями ущерба (жена кормит соперников лучше, отдает им вещи больного), слезливоподавленным настроением со вспышками раздражительности, злобности, агрессивности.

Не вызывает также сомнений отнесение к сосудистым психозам хронического вербального галлюциноза. Хронический сосудистый галлюциноз определяется поливокальным истинным вербальным галлюцинозом. Он течет волнообразно, часто на высоте развития становится сценическим (сцены публичного осуждения больного), обычно усиливается в вечерние и ночные часы и имеет преимущественно угрожающее содержание.

Раздел 4

1. Лечение психических расстройств: история развития, основные методы.

До середины XIX века терапия психических расстройств складывалась из механошоковых воздействий, в некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздействие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздействия, например, влажное окутывание и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями, со времен Гиппократа применялась диетотерапия эпилепсии. В 1845 году Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательства, а в 1869 году синтезируется хлорал-гидрат и применяется для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин для лечения депрессий, однако отказался от него в связи с открытием наркотической зависимости. Тем не менее вплоть до конца 60-х годов XX века для лечения депрессий применялись настойки опия. E. Kraepelin, а в России И.М. Сеченов изучили влияние на психически здоровых лиц алкоголя, морфина и паральдегида. В 1903 году были синтезированы барбитураты и начали применяться для лечения всех психических расстройств, но в 1922 году Jacob Klaesi предложил для терапии барбитуровые комы. Данный метод в дальнейшем вырос в терапию длительным сном. Julius Vagner von-Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркомании применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из раувольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов XX века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bird под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию психических расстройств. Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бутирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, в котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham первый антиконвульсант — дилантин — применил в 1940 году, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий. Albert Hoffmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД, предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для стимуляции состояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимость. Последние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Методы лечения психических заболеваний применяемых в клинике зависят от индивидуальных особенностей формирования нервной системы с учетом соматического состояния.

Методы лечения психических заболеваний Медикаментозная терапия

•Психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, нормотимики, снотворные) – группа препаратов, направленных на снятие тревожности, нормализацию фона настроения, обладающих общим успокаивающим, а некоторые симулирующим или снотворным эффектом; нормализую функцию вегетативной нерсной системы; снимают психотическую симптоматику.

•Антиконвульсанты – обладают противосудорожной активностью, убирают навязчивости, патологическое влечение, снижают выраженность тремора и тиков.

•Ноотропы, нейропротекторы, антиоксиданты, аминокислоты, витамины, минералы – питание для мозга, используется в комплексной нейро-метаболической терапии.

•Сосудорасширяющие препараты, болеутоляющие средства и другие — несут вспомогательную роль в комплексном лечении патологических состояний высшей нервной деятельности.

Для лечения основного заболевания мы используем методики восстановительного лечения на фоне общеукрепляющей нейрометаболической терапии. Методы лечения психических заболеваний подбираются только в индивидуальном формате. Только таким образом можно достичь желаемого результата.

Психотерапия

•Эриксоновский гипноз — пациент вводится в управляемый транс, глубину и интенсивность которого контролирует сам человек. Активизируется подсознательное, которое является важнейшим ресурсом в решении поведенческих проблем и устранении симптомов нервного истощения.

•Метод десенсибилизации — под руководством специалиста выполняется метод, постепенно снимающий остроту и степень реагирования пациента на негативный раздражитель. Происходит естественный процесс нейтрализации негативного опыта при неврозе, страхе, нервном истощении и психологических травмах.

•Поведенческая психотерапия — в процессе консультации психотерапевта происходит моделирование навыков оптимального поведения пациента и обучение эффективному самоконтролю.

•Транзактный анализ – анализируются деструктивные связи (транзакции) человека, его способы защищаться и уходить от проблем. Рассматриваются основные жизненные игры пациента.

•Когнитивная психотерапия – клиент вместе с психотерапевтом находят логические ошибки в основных мыслях, жизненных принципах и постулатах в ситуации, которая вызывает у него приступы паники, страха и нервного истощения.

•Психодинамическая психотерапия – психоаналитическая психотерапия, во время которой, за счет понимания своих ценностей, потребностей и поведения, у пациента происходит озарение (инсайт), что приводит к новому позитивному пониманию происходящих с ним событий и процессов.

•Интегративная трансперсональная психотерапия — совмещение элементов дыхательных техник, телесноориентированной терапии, арттерапии, психосинтеза и психологических консультаций, которые приводят к изменению жизненной позиции клиента в отношении конкретных психотравмирующих ситуаций и мировоззрения в целом.

•Гештальт-психотерапия – позволяет вернуть человеку его целостность и завершить непрожитые когда-то потребности (завершить гештальт). Достигается ясное сознание внешней и внутренней реальности, тем самым разрушается внутренний конфликт.

•Экзистенциальная психотерапия – глубинная жизнеизменяющая терапия, которая дает возможность человеку проработать основные противоречия, понять для чего он рожден, определить основные принципы его жизни.

Психотерапия, как метод лечения психических заболеваний, является весьма важной составляющей в терапии психического расстройства. Мы рекомендуем отнестись к этой методики с полной серьёзностью и строго выполнять все рекомендации нашего врачапсихотерапевта. Медикаментозная терапия и психотерапия, это главные методы лечения психических заболеваний. Однако не стоит отрицать и дополнительные средства. Дополнительные средства очень часто могут значительно ускорить и закрепить процесс излечения.

Однако не стоит забывать, что использование вспомогательных методов лечения психических заболеваний могут иметь серьёзные противопоказания и их применение может быть опасным для больного. Поэтому, перед применением этих методик следует проконсультироваться у своего лечащего врача психиатра.

2.Биологические методы терапии психических расстройств: исторические аспекты, основные методы. Инсулинокоматозная и электросудорожная терапия: исторические аспекты, методика проведения, показания к применению.

История развития биологической терапии

•Пирогенная терапия - маляриотерапия (1918г) для лечения прогрессивного паралича, 1924 год - сульфозинотерапия (в/м 1% взвесь серы в оливковом масле) для лечения шизофрении. В настоящее время не используется.

•«Шоковые» методы

-Инсулинокоматозная терапия (1935 год)

-Электросудорожная терапия, ЭСТ (1938 год)

-Атропинокоматозная терапия (1950 год) - не используется

•Нейрохирургическое лечение психических расстройств (1936 год - лоботомия)

•Психофармакотерапия - 1952 год - применение первого антипсихотика (нейролептика) (хлоропромазин), 1955 - применение первого антидепрессанта (имипрамин)

•Другие методы (используются редко)

-Воздействие на циркадные ритмы (терапия сном, электросон, депривация сна)

-Диетотерапия

-фототерапия - лечение ярким светом

-Эфферентные методы (гемосорбция, плазмаферез)

Биологическая терапия в лечении психических заболеваний: Биологическая терапия обозначает методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других средств - гормонов, витаминов, диеты.

Психофармакотерапия

Психофармакотерапия - с давних пор применялись разные лекарства, влияющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, женьшень) и минеральными веществами (соли брома). Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала пятидесятых годов, когда был открыт аминазин. Началась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна за другой открывались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски новых, более эффективных препаратов с минимальными побочными действиями и осложнениями. Вместе с тем психофармакотерапия не лишена ряда недостатков. Во-первых, значительная доля больных, которым назначаются психотропные средства, уклоняются от их приема, особенно в амбулаторных условиях, и их трудно контролировать. Во-вторых, большинство психофармакологических препаратов обладают преимущественно симптоматическим действием, нивелируют клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно, ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказываются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации требуется долгий, нередко многолетний прием психотропных препаратов. В-третьих, некоторые классы психотропных средств (тран квилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость. Однако в целом достоинства психофармакотерапии существенно превалируют над недостатками.

Шоковые методы лечения Инсулино-шоковая терапия - в основе этого метода лежит неспецифическое стрессорное влияние

на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием. Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем - коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком.

Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некоторых форм шизофрении.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это метод заключается в искусственном вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени недостаточно выяснен.

Эффект этого метода связывают с воздействием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной нервной системе. ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках маниакальнодепрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10 шоков.

За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лечения. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в случаях резистентных к психотропным средствам депрессий. Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не дает отчета своим действиям.

3.Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ): исторические аспекты, методика проведения, показания к применению.

Лечение голоданием было известно еще в глубокой древности, о нем упоминается в сочинениях и наставлениях ученых Египта, Индии, Китая, Тибета, Скандинавии, Рима. Известные мыслители, ученные Пифагор, Сократ, Платон использовали систематическое голодание для улучшения умственной деятельности и повышения творческих способностей.

Лечебное голодание предписывал своим больным Авиценна. Гиппократ говорил: "Человек носит врача в себе, надо только уметь помочь ему в его работе. Если тело не очищено, то чем больше будешь его питать, тем больше будешь ему вредить. Когда больного кормят слишком обильно – кормят также и болезнь. Помни – всякий излишек противен природе".

В19 веке многие исследователи в различных странах изучали физиологическое действие голодания. Один из основоположников этого метода, врач Э. Дьюи, лечил дозированным голоданием болезни желудочно-кишечного тракта, ожирение, депрессию и другие болезни. Его ученица и последовательница Л. Батфилд Хазард написала популярную книгу "Голод – лекарство от болезней". Она дополнила методику Дьюи использованием очистительных клизм, водных процедур, массажа, гимнастики, рекомендовала вегетарианскую диету после лечения голоданием.

Вначале 20 века пропагандистами лечебного голодания были писатель Э. Синклер, издатель А. Суворин, другие видные деятели искусства, литературы, ученые. Еще более широкое распространение лечебное голодание с возникновением в медицине так называемого реформистского движения, которое уделяло большое внимание естественным методам терапии. В 1914 г. вышла в свет книга Ф. Зегессера "Лечебное голодание". Среди ученых, занимавшихся проблемами РДТ, можно назвать видного патофизиолога, ректора Военномедицинской академии в Петербурге В. Пашутина, французского врача И. Вивини – автора нашумевшей книги "Лечение голоданием и естественными методами". И. Вивини с успехом применял продолжительное голодание при заболеваниях сердечнососудистой системы, печени, бронхиальной астме, аллергических заболеваниях.

Выдающимся пропагандистом лечебного голодания был Поль С. Брэгга, а его труд «Чудо голодания» стал бестселлером на долгие годы.

Внастоящее время в нашей стране широкой популярностью пользуется монография Ю.С. Николаева, И.Е. Нилова, В.Г.Черкасова «Голодание ради здоровья». И сегодня издаются монографии, пособия для врачей, методические рекомендации посвященные методикам разгрузочно-диетической терапии.

Особенности обмена веществ при голодании и периоды (этапы) и стадии при проведении лечебного голодания

Голод является для человека фактором, запускающим стресс.

При стрессе усиливается секреция адренокортикотропного гормона, катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов и вазопрессина. Данные гормоны активируют липазу и способствуют поступлению жира из жировой ткани в кровь в виде высших свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты, циркулирующие в крови способны обеспечивать организм достаточным количеством энергии в течение достаточно длительного времени (в зависимости от запасов жировой ткани). При массированном поступлении свободных жирных кислот в печень и их окислении образуется большое количество ацетилкоэнзима А. Однако поступление ацетил-Ко-А в цикл Кребса незначительно. В результате печень начинает синтезировать из ацетил-Ко-А кетоновые тела: ацетон, ацетоуксусную и ß- оксимасляную кислоты. При этом развивается компенсированный метаболический ацидоз.

Во время голодания уменьшается содержание глюкозы в крови, что ведет к снижению секреции инсулина, повышению секреции глюкагона, который стимулирует киназу фосфорилазы в гепатоцитах, что, в свою очередь, приводит к активации фосфорилазы и стимуляции распада гликогена с образованием глюкозы. Таким образом в первые сутки голодания организм обеспечивается энергией

на 80% за счет углеводов и лишь на 10–15% за счет жиров. Примерно через 12–24 ч запасы гликогена в печени и мышцах истощаются. С этого времени собственные энергетические потребности печени и частично мышц удовлетворяются окислением свободных жирных кислот. На 3-й сутки голодания организм получает 30–40% энергии за счет окисления жиров и 40–60% – за счет углеводов. Голодание приводит к возбуждению центра голода в гипоталамусе. В дальнейшем высокая активность центра голода и низкая – центра насыщения поддерживается из-за снижения массы жировой ткани и пониженной продукции адипоцитами голодающего организма анорексигенного гормона кахексина, а также стимулятора чувства насыщения лептина. Таким образом, чувство голода сохраняется в течение значительной части компенсированного периода голодания. Затем его интенсивность ослабевает, вероятно, вследствие утомления центра или же в силу продукции анорексигенных цитокинов.

Показания к лечению методом РДТ

•Гипертоническая болезнь I-II степени.

•Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типу (ограничение составляют НЦЦ по гипотоническому типу - существует возможность ортостатического коллапса).

•Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I, II и III функционального классов.

•Хронический обструктивный бронхит.

•Бронхиальная астма.

•Саркоидоз легких I и II стадии.

•Хронический гастрит с секреторной недостаточностью и гиперацидным состоянием, гастродуоденит.

•Хронический некалькулезный холецистит и панкреатит.

•Дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженной толстой кишки).

•Заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного и дистрофического генеза.

•Нейроэндокринные нарушения при хронических сальпингоофаритах.

•Аденома предстательной железы.

•Алиментарно-конституциональное, диэнцефальное ожирение.

•Резистентность к лекарственной терапии.

•Кожные аллергозы (хронический аллергический дерматоз, нейродермит, псориаз,экзема)

•Неврозы, депрессивные состояния, вялотекущая шизофрения.

•Пищевая и (или) медикаментозная аллергия.

•Болезнь Бехтерева.

•Остеохондроз позвоночника.

•Ревматоидный артрит.

•Остеоартрозы.

Противопоказания к применению РДТ Абсолютные противопоказания:

•Выраженный дефицит массы тела (более 15% от должных величин).

•Злокачественные опухоли.

•Активный туберкулез легких и других органов.

•Бронхоэктатическая болезнь.

•Системные заболевания крови.

•Сахарный диабет I типа.

•Тиреотоксикоз.

•Нарушения сердечного ритма и (или) проводимости любого генеза.

•Состояние после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда.

•Сердечная недостаточность II Б - III степени.

•Хронический гепатит и цирроз печени.

•Хроническая почечная и почечная недостаточность любого генеза.

•Тромбофлебит.

Относительные противопоказания:

•Ишемическая болезнь сердца с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью выше II А стадии.

•Выраженная гипотония.

•Желчекаменная болезнь.

•Мочекаменная болезнь.

•Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

•Хроническая венозная недостаточность.

•Сахарный диабет II типа.

•Подагра.

•Лихорадящие состояния.

•Беременность и период лактации.

•Детский и старческий возраст больных.

Особая проблема - применение РДТ при ожирении. Несмотря на широкое использование РДТ при ожирении, данный метод имеет ряд существенных недостатков, главный из которых – потеря мышечной массы. Однако быстрая потеря лишних килограммов является мощным мотивационным фактором для дальнейшей работы по программе лечения ожирения.

Перечень показания и противопоказания меняется в зависимости от авторов использующих метод РДТ. Заболевания из группы абсолютных противопоказаний перемещаются в группу относительных, а затем и вовсе становятся показаниями к применению голодания. Все это вопрос накопления опыта и авторского подхода.

Виды лечебного голодания

Существуют следующие виды лечебного голодания:

▪ Полное ("влажное") лечебное голодание.

Наиболее распространенный вид лечебного голодания - полное голодание без ограничения приема воды.

▪ Абсолютное ("сухое") лечебное голодание.

С физиологической точки зрения организм в процессе полного голодания не испытывает значительного дефицита жидкости, т.к. на каждый килограмм расщепляющейся жировой массы (или гликогена) освобождается до 1 литра эндогенной (метаболической) воды. Суточная потеря жидкости организмом через кожу, легкие и почки составляет 1,5–2 л при обычной температуре окружающей среды. Таким образом, дефицит воды не превышает 0,5-1 литр ежесуточно, что в условиях сниженного основного обмена веществ является вполне физиологически допустимым. Следовательно, длительные сроки "сухого" голодания приводят к обезвоживанию организма. Если абсолютное отсутствие воды и пищи не превышает 3-4 суток, то дегидратация организма не выходит за пределы легкой степени.

Положительные стороны кратковременного "сухого" голодания – сокращение сроков наступления стадий разгрузочного период. Стадия пищевого возбуждения продолжается несколько часов, стадия нарастающего кетоацидоза - от 1-х до 3-х суток, быстро наступает "кетоацидотический криз" (через

2–3 дня).

При таком виде лечебного голодания происходит значительная потеря массы тела (2–3 кг/сут), причем 40% приходится на воду, 30–40% – на жир, 15–20% – на тощую массу тела, в основном гликоген печени и мышц.

В клинической практике обычно применяют непродолжительное, 1-3 суточное абсолютное голодание. Слабительные средства и очистительные клизмы перед абсолютным голоданием и в процессе его обычно не назначаются.

"Сухое" голодание, вопреки устоявшемуся мнению, объективно переносится легче "влажного". При многих заболеваниях (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, аллергозы и т.д.) показана более высокая эффективность "сухого" 3-х суточного голодания по сравнению с 3-х суточным "влажным" голоданием. Можно считать, что 3 суток абсолютного голодания соответствуют 7-9 суткам полного голодания без ограничения воды. "Сухое" голодание противопоказано при мочекаменной болезни, желчно-каменной болезни, тромбофлебитах и варикозном расширении вен, нарушениях свертываемости крови.

▪ Комбинированное (абсолютное и полное) лечебное голодание.

Методика предусматривает последовательное применение 2-3-х суточного абсолютного и 10-14-ти суточного полного лечебного голодания.

При данной методике в течение 1-3 суток (по индивидуальной переносимости) пациентам предлагается воздерживаться от приема пищи и воды, очистительные клизмы не назначаются. Начиная со 2-4-х суток, пациенты возобновляют прием воды, ограничивая его до 10-12 мг/кг массы тела в сутки в течение всего разгрузочного периода, и продолжают полное голодание по обычной методике РДТ.

Указанная методика является методом выбора при осложнении основного заболевания ожирением и отечным синдромом. Кроме того, комбинация сухого и влажного голодания хорошо переносится больными, оказывает лечебный эффект при сокращении общей продолжительности РДТ, оптимизирует сроки ее проведения вследствие более раннего наступления ацидотического криза.

▪ Фракционное лечебное голодание.

Этот вид голодания предусматривает несколько (обычно 3), повторных и следующих один за другим циклов (фракций) РДТ. Средняя продолжительность разгрузочного периода при этом составляет 14 дней с интервалом между циклами в 62 дня, общая продолжительность лечения - 6 месяцев. Возможно использование и полного, и комбинированного лечебного голодания.

▪ Ступенчатое лечебное голодание.

В клинике профессора Ю.С. Николаева предложено ступенчатое лечебное голодание для больных с ожирением при плохой переносимости длительных сроков голодания. При этом больной голодает до наступления ацидотического криза (5–7 дней), затем следует восстановительный период, равный половине разгрузочного, далее – вновь голодание до наступления криза и восстановительный период, продолжительностью равный половине разгрузочного. Всего проводится 3–4 ступени.

Применение данной методики целесообразно при плохой переносимости длительных сроков голодания при гипертонической болезни, особенно для пациентов старше 55 лет. Методика может быть методом выбора у больных с повышенным риском проведения РДТ.

4.Психофармакотерапия психических расстройств: исторические аспекты, классификация препаратов.

История психофармакотерапии

1952г. - применение первого антипсихотика (нейролептика) - хлорпромазина (аминазин) 1953г. - лечение депрессии ингибиторами МАО 1955г. - применение ТЦА антидепрессанта (имипрамина)

1960г. - выпущен транквилизатор хлордиазепоксид (элениум) 1963г. - описаны ноотропные свойства пирацетама 1965г. - применение атипичного нейролептика клозапина

1971г. - введение в практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИО3C) С 60-х гг. XX века психофармакотерапия - ведущий метод лечения психических расстройств.

Виды психофармакотерапии:

•Купирующая - купирование острых реакций, чаще парентеральное введение больших доз препаратов.

•Интенсивная - комбинированная терапия большими дозами (при затяжных состояниях)

•Поддерживающая - после того, как достигнут эффект, при остаточных и стойких расстройствах, средними или низкими дозами препаратов.

•Превентивная (противорецидивная) - профилактика обострения (нормотимики при аффективных психозах).

•Коррегирующая - смягчение патологической симтоматики, улучшение адаптации при невозможности купирования симптомов психического расстройства (корректоры поведения при психопатиях).

Классификация препаратов основана на ведущих клинических эффектах:

1)нейролептики,

2)антидепрессанты (тимоаналептики);

3)транквилизаторы;

4)психостимуляторы;

5)ноотропы (препараты нейрометаболического действия),

6)стабилизаторы аффекта (нормотимики).

5.Препараты антипсихотического (нейролептического) действия: классификация (типичные и атипичные), механизм действия, показания к применению. Нейролептики пролонгированного действия: показания к применению.

Классификация

1. Типичные антипсихотические средства. 1.1. Производные фенотиазина:

• алифатические производные: левомепромазин ("Тизерцин"), хлорпромазин ("Аминазин"),

алимемазин ("Тера лиджен");

•пиперазиновые производные: перфеназин ("Этаперазин"), трифлуоперазин ("Трифтазин"),

флуфеназин ("Мод итен депо"), тиопроперазин("Мажептил");

•пиперидиновые производные: перициазин ("Неулептил"), тиоридазин ("Сонапакс").

1.2.Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол.

1.3.Производные индола: зипрасидон ("Зелдокс"), сертиндол ("Сердолекг").

1.4.Производные тиоксантена: зуклопентиксол ("Клопиксол"), флупентиксол ("Флюанксол"), хлорпротиксен (" Труксал"), зуклопентиксол ("Клопиксол").

2. Атипичные антипсихотические средства: кветиапин ("Квентиакс"), клозапин ("Азалептин", "Лепонекс"), оланзапин ("Зипрекса"), амисулъприд("Солиан"), сульпирид ("Эглонил"), риспер идон

("Рисполепт"), арипипразол ("Зилаксера").

Механизм действия

Связан с взаимодействием нейролептиков с дофаминовыми структурами мозга. Эффекты дофаминергической системы в норме и при патологии представлены на рисунке. Действие нейролептиков на дофаминергичсскую систему мозга обусловливает антипсихотическую активность, а угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) обусловливает преимущественно седативное действие и гипотензивные эффекты.

Показания к применению

•шизофрения и шизоаффективные психозы

•мании

•психоорганические синдромы/старческие психозы

•состояния возбуждения любого генеза

•делирии

•в качестве дополнительного лечения психотических депрессий, поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, навязчивых расстройств

Нейролептики пролонгированного действия Механизм действия и показания

Такие же, как у типичных и атипичных нейролептиков

Преимущества

1.Возможность контролируемого лечения у некомплайентных больных

2.Более стабильная концентрация нейролептика в крови, что обеспечивает повышение эффективности поддерживающей, противорецидивной терапии

3.Более низкие затраты для пациентов и их семей

4.Более удобный для работающих больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение