5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 3

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (постгравматический невроз).

22.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1): условия возникновения, клиническая картина, медицинское и социальное значение.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором.

Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности.

Клиника

Клиническая манифестация ПТСР возникает вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающегося экстремальным стрессом.

В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, инвалидизирующее заболевание, в т.ч. травма, потеря конечности, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и др.

Вдинамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием. Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов.

Вдальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний».

Вэтих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать экзогенноорганические изменения головного мозга, преимущественно травматического генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования ПТСР. Динамические и катамнестические исследования ветеранов показывают нарастание выраженности органических расстройств в структуре ПТСР. Клинические состояния, квалифицированные в остром периоде расстройства как «острые стрессовые реакции», «нарушения адаптации» и «посттравматические стрессовые расстройства», спустя годы проявляли преимущественно симптомы, характерные для органических расстройств с преобладанием психопатоподобной симптоматики и интеллектуальномнестического снижения.

Коморбидность ПТСР

Коморбидность является характерным признаком ПТСР. Патология, коморбидная ПТСР, широко распространена и представлена разнообразными сочетаниями клинико-психопатологических проявлений. Подобные состояния позволили выделить группу расстройств, обозначаемых как атипичные ПТСР, включающую разнородные симптомокомплексы, представленные перекрыванием проявлений ПТСР, как психогенного расстройства, с нарушениями других психопатологических регистров.

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

•эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

•паническое расстройство;

•генерализованное тревожное расстройство;

•наркотическая зависимость, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)

•социальная фобия;

•специфическая фобия;

•диссоциативные расстройства;

•биполярное аффективное расстройство;

•резидуально-органические заболевания головного мозга;

•экзогенно-органические заболевания головного мозга;

•шизофрения.

23.Реактивные аффективные расстройства (F43.2): условия возникновения, клиническая картина.

Разнообразные психические расстройства могут возникнуть под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции.

Патогенез

Определяющее значение для возникновения реактивного состояния или психоза имеют характер и сила психической травмы, с одной стороны, и конституциональные особенности и преморбидное состояние — с другой. Психические травмы разделяются на острые и хронические, острые в свою очередь — на шоковые, угнетающие и тревожащие. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также у лиц, ослабленных инфекциями, тяжелыми соматическими заболеваниями, интоксикациями, черепно-мозговыми травмами, сосудистыми заболеваниями,

длительной бессонницей, тяжелыми авитаминозами и др. Предрасполагающую роль может играть и возрастной фактор. Наиболее уязвимы в отношении внешних воздействий пубертатный и климактерический периоды. Возраст имеет значение и в оформлении клинической картины психоза. Кроме того, в возникновении и клинической реализации реактивного состояния играют роль индивидуальные особенности больного, тип нервной системы. Механизм возникновения реактивных состояний в аспекте учения о высшей нервной деятельности можно объяснить как срыв нормальной деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного и тормозного процессов или их подвижности. Сильное психотравмирующее действие оказывает «сшибка» раздражительного и тормозного процессов (скрываемое горе, подавленный гнев и др.). Одновременно с изменениями высшей нервной деятельности происходят гуморальные сдвиги (повышенное выделение адреналина, гипергликемия, повышение свертываемости крови и др.), возникающие при реакциях страха, гнева. При больших эмоциональных нагрузках происходит перестройка внутренней среды организма, связанная с функциями гипофизарно-надпочечной системы.

Клиническая картина

Реактивные состояния и психозы подразделяются на:

1)аффективно-шоковые психогенные реакции;

2)депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия);

3)реактивные (психогенные) бредовые психозы;

4)истерические психотические реакции или истерические психозы.

В большинстве случаев все разнообразные реактивные состояния оставляют после себя преходящую постреактивную астению, подобную постинфекционной психической слабости (повышенная утомляемость, слабость, истощаемость, снижение работоспособности, некоторая замедленность психических процессов, неустойчивость настроения, повышенная раздражительность). Больные малоподвижны, жалуются на бессилие, несобранность, головные боли, отмечают не свойственную им ранее непереносимость резких раздражителей (шум, яркий свет и др.). Настроение обычно пониженное, со склонностью к колебаниям по незначительным поводам. Это состояние непродолжительно и полностью обратимо.

Аффективно-шоковые психогенные реакции вызываются внезапным сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой для жизни, чаще встречаются при массовых катастрофах (пожар, землетрясение, наводнение, горный обвал и т. д.). Клинически эти реакции проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) — внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) — внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступает выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу. Глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию. Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скована, движения замедлены. Сознание суженное или больной оглушен. Иногда картина острого психогенного ступора определяется выраженным страхом: мимика, жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

В редких случаях в ответ на внезапные и сильные психотравмирующие воздействия наступает так называемый эмоциональный паралич: длительная апатия с безразличным отношением к угрожающей ситуации и индифферентная регистрация происходящего вокруг.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия).

Смерть близкого человека, тяжелые жизненные неудачи способны и у здоровых людей вызвать естественную психологическую реакцию печали. Патологическая реакция отличается от нормальной чрезмерной силой и длительностью. В этом состоянии больные подавлены, тоскливы, слезливы,

ходят сгорбившись, сидят в согбенной позе с опущенной на грудь головой или лежат, поджав ноги. Идеи самообвинения бывают не всегда, но обычно переживания концентрируются вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Мысли о неприятном происшествии неотступны, детализируются, часто становятся сверхценными, иногда достигают степени бреда. Психомоторная заторможенность иногда достигает депрессивного ступора; больные все время лежат или сидят сгорбившись, лицо застывшее, с выражением глубокой тоски или безысходного отчаяния, они безынициативны, не могут обслужить себя, окружающее не привлекает их внимания, сложные вопросы не осмысливаются.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы они оживляются, бранят своих обидчиков, при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния. Нередко отмечаются отдельные пуэрильные, псевдодементные проявления. Иногда на фоне угнетенного настроения возникают явления дереализации, деперсонализации, сенестопатически-ипохондрические расстройства. На фоне нарастающей депрессии с тревогой и страхом могут появиться отдельные идеи отношения, преследования, обвинения и др. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения: больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, бьются головой о стену, пытаются броситься из окна и т. д. Иногда это состояние принимает вид депрессивного раптуса.

От эндогенных реактивные депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой; психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации либо по истечении некоторого времени реактивная депрессия исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные депрессии у лиц, перенесших черепномозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией.

Реактивные (психогенные) бредовые психозы — сборная группа весьма различных психогенных реакций.

Реактивное паранойяльное бредообразование — возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, «психологически понятного» и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще поддаются некоторому разубеждению. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и целиком ее отражает, ему не свойственна прогредиентность, не возникает негативной симптоматики. Все эти особенности отличают реактивные паранойяльные состояния от шизофренических. Паранойяльные реактивные расстройства имеют множество отдельных вариантов, обусловленных особенностями психогенного воздействия.

Острая паранойяльная реакция — паранойяльное бредообразование, свойственное психопатическим (паранойяльным) личностям. Сравнительно небольшие житейские трудности могут вызвать у них подозрительность, тревожность, идеи отношения и преследования. Такие реакции обычно кратковременны. Их развитию способствует временное ослабление нервной системы (переутомление, недосыпание и др.).

Ипохондрическая реакция близка по структуре к острой паранойяльной. Развивается обычно у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью. Неосторожная фраза врача (ятрогения), превратно понятый медицинский текст, известие о смерти знакомого могут привести к возникновению ипохондрической сверхценной идеи. Больные начинают посещать разных врачей, специалистовконсультантов, и отрицательные результаты исследований не приносят успокоения. В зависимости от особенностей личности больного и поведения врача ипохондрические реакции бывают кратковременными или затягиваются на годы.

Бред преследования тугоухих возникает у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими. Аналогичные состояния наблюдаются и при затруднении общения из-за незнания языка (бред преследования в иноязычном окружении).

Реактивные параноиды отличаются большим синдромологическим разнообразием. В одних случаях основные симптомы в клинической картине психогенного параноида — идеи преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей обычно отражает психотравмирующую ситуацию; все происходящее подвергается бредовой интерпретации, приобретает особое значение. В других случаях на фоне психогенно обусловленного изменения сознания, обычно суженного, помимо бредовых идей преследования, отношения и физического воздействия, у больного возникают обильные как слуховые, так и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации; в статусе преобладает аффект страха. Диагностика реактивных параноидов обычно не вызывает больших затруднений. Основные опорные критерии: ситуационная обусловленность, конкретный, образный, чувственный бред, связь его содержания с психотравмирующей ситуацией и обратимость этого состояния при изменении внешней обстановки.

Параноид в условиях изоляции возникает нередко (например, у подследственных). Он длительнее реактивного и, как правило, сопровождается слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, иногда в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит голоса родных и знакомых, плач детей. Многочисленные голоса часто как бы разделяются на два лагеря: голоса враждебные, которые бранят и осуждают больного, и дружественные, которые защищают и оправдывают его.

Параноид внешней обстановки (ситуационный) — острый бредовой психоз; возникает внезапно,

иногда без каких-либо предвестников, в крайне необычной (новой) для больного ситуации. Это острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь, выбрасывается на ходу из поезда, иногда защищается с оружием в руках от мнимых преследователей. Нередки попытки самоубийства с целью избавления от ожидаемых мучений. Больные могут искать защиты от преследователей у представителей власти, милиционеров, военнослужащих. На высоте аффекта страха отмечается нарушение сознания с последующей частичной амнезией указанного промежутка времени. На высоте психоза могут наблюдаться ложные узнавания, симптом двойника. Возникновению таких острых параноидов способствуют длительное переутомление, бессонница, соматическое ослабление, алкоголизация. Такие параноиды обычно кратковременны, и при выведении больного из данной обстановки бредовые идеи исчезают, он успокаивается, появляется критика к психозу.

Истерические реакции или психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм (вариантов):

1)истерическое сумеречное помрачение сознания (ганзеровский синдром);

2)псевдодеменция;

3)пуэрилизм;

4)психогенный ступор.

Перечисленные формы истерических состояний могут переходить из одной в другую, что находят объяснение в общих патофизиологических механизмах их возникновения. И. П. Павлов указывал, что у лиц со слабым типом второй сигнальной системы повышенная тормозимость коры головного мозга приводит к расторможению подкорковых аппаратов, с которыми связаны эмоциональноинстинктивные реакции, что реализуется в истерическом поведении.

24.Реактивные истерические психозы (диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44): условия возникновения, классификация, клиническая картина, прогноз.

Истерические психозы, как и все реактивные состояния, возникают после острой психической травмы, чаще на фоне органической неполноценности головного мозга.

Истерические реакции или психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм (вариантов):

1)истерическое сумеречное помрачение сознания (ганзеровский синдром);

2)псевдодеменция;

3)пуэрилизм;

4)психогенный ступор.

Перечисленные формы истерических состояний могут переходить из одной в другую, что находят объяснение в общих патофизиологических механизмах их возникновения. И. П. Павлов указывал, что у лиц со слабым типом второй сигнальной системы повышенная тормозимость коры головного мозга приводит к расторможению подкорковых аппаратов, с которыми связаны эмоциональноинстинктивные реакции, что реализуется в истерическом поведении.

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада. Истеро-невротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов», обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные реакции.

В рамках истерических реактивных психозов рассматривают истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера), псевдодеменцию, синдром одичания, синдром бредоподобных фантазий и пуэрилизм.

Синдромом Ганзера называют реактивный психоз, сопровождающийся сужением сознания и выраженными аффективными нарушениями: тревожностью, дурашливостью, эмоциональной лабильностью. Больные быстро переходят от плача к смеху, от радости к отчаянию. У некоторых пациентов, страдающих реактивным психозом, возникают зрительные галлюцинации. Продуктивный контакт невозможен, поскольку больные понимают обращенную к ним речь, но неправильно отвечают на вопросы («мимоговорение»). Ориентация в месте и времени нарушена, нередко пациенты не узнают знакомых им людей.

Псевдодеменция Вернике – реактивный психоз, напоминающий слабоумие. Ориентировка в месте, времени и собственной личности нарушена, причем, эти нарушения носят нарочито выраженный характер. Пациент говорит явные нелепости (например, на вопрос «сколько у тебя глаз?» отвечает «четыре»), совершает грубые ошибки при выполнении самых простых заданий (например, пытается надеть обувь на руки, а не на ноги), при этом его ответы и действия всегда соответствуют заданной теме. Наблюдается растерянность, возможны аффективные нарушения. Реактивный психоз продолжается от 1 до 8 недель.

Пуэрилизм – психогения, при которой поведение пациента становится нарочито детским. Больной с реактивным психозом разговаривает, как маленький ребенок, сюсюкает, играет с игрушками, плачет, капризничает, называет окружающих тетями и дядями, не может ответить на несложные вопросы или отвечает на них с позиции ребенка. Мимика, движения, интонации и особенности построения фраз при данном реактивном психозе напоминают таковые у детей дошкольного возраста. Выявляется сохранение некоторых «взрослых» навыков, например, нанесения макияжа или разжигания трубки. Синдром одичания – реактивный психоз, при котором поведение больного напоминает поведение животного. Возникает на фоне сильного страха. Пациент проявляет агрессивность, рычит, бегает на четвереньках, обнюхивает предметы, берет еду из тарелки руками, а не ложкой или вилкой.

Синдром бредоподобных фантазий – реактивный психоз, развивающийся на фоне выраженной тревоги и сопровождающийся формированием бредоподобных идей о собственном величии, гениальности, необыкновенных способностях или невероятном богатстве.

25.Реактивные психические расстройства: острая реакция на стресс (F43.0): аффективношоковые реакции, условия возникновения, клинические варианты, прогноз.

Аффективно-шоковые психогенные реакции вызываются внезапным сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой для жизни, чаще встречаются при массовых катастрофах (пожар, землетрясение, наводнение, горный обвал и т. д.).

Ситуации, способные вызвать аффективный шок (психосоциальные стрессоры), отличаются исключительной силой и значимостью для личности. Во-первых, это могут быть события, непосредственно угрожающие физическому существованию человека (витальная угроза), например природные и техногенные катастрофы (землетрясения, пожары, взрывы и др.), военные боевые действия, аварии и другие несчастные случаи, преступное посягательство на жизнь, известие о неизлечимой болезни.

Другую категорию психических травм представляют потеря близкого человека, резкое изменение социального статуса (потеря работы, утрата материальных ценностей и финансовый крах и т.д.). Наряду со значимостью и интенсивностью психогенной ситуации, последняя обязательно характеризуется остротой и внезапностью, что не позволяет личности использовать психологическую

переработку. Психологическая защита, реализуемая на подсознательном уровне, также оказывается невозможной.

Именно поэтому у человека под влиянием страха, ужаса, отчаяния может возникнуть острое кратковременное психотическое состояние в виде аффективно-суженного состояния сознания, вследствие чего нарушается ориентировка, утрачивается его контакт с окружающими, поведение лишается упорядоченности, выражены вегетативные проявления стресса. Симптоматика возникает непосредственно в момент травмирующего события или сразу после него. Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) — внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) — внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступает выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу. Глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию. Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скована, движения замедлены. Сознание суженное или больной оглушен. Иногда картина острого психогенного ступора определяется выраженным страхом: мимика, жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

В редких случаях в ответ на внезапные и сильные психотравмирующие воздействия наступает так называемый эмоциональный паралич: длительная апатия с безразличным отношением к угрожающей ситуации и индифферентная регистрация происходящего вокруг.

Продолжительность аффективно-шоковых реакций - от нескольких минут до нескольких часов (в случае нейтрализации психотравмирующего фактора), реже от 1 до 3 дней, если событие не удается нейтрализовать. Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют. Амнезия является одним из симптомов нарушения сознания.

26.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы: «кардиальный невроз», синдром вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и др. - клинические проявления, значение для врача общей практики.

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы (сюда частично относится и мочеполовая система).

Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика).

Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

Больные, называющие себя «сердечниками» и имеющие симптомы невроза сердца, составляют довольно внушительную группу в числе всех функциональных расстройств нервной системы. Они часто посещают врачей, проходят всевозможные обследования, вызывают «скорую». Такие пациенты охотно пробуют на себе различные сердечные препараты и последние новинки, найденные в виртуальном пространстве, приносят немалый доход знатокам нетрадиционной медицины, а иной раз

– просто шарлатанам. Страдания их неподдельны и ни с чем несравнимы.

Это расстройство здоровья, которое сопровождают симптомы невроза сердца, обусловлено множеством причин:

•Индивидуальными особенностями нервной системы, которые чаще присущи астеническому типу;

•Нейроциркуляторной дистонией;

•Артериальной гипертензией;

•Гормональной перестройкой в определенные периоды жизни (патологический климакс), которая нередко дает три сочетающихся симптомокомплекса:

-вегетативный невроз,

-нервно-психический синдром,

-нарушение половой функции и сексуальные расстройства;

•Негативным воздействием производственных вредностей, экологического фактора и алкогольных напитков;

•Хроническими инфекциями (отит, тонзиллит и пр.).

Сердечные неврозы наиболее свойственны людям с неврастенией.

Симптомы кардионевроза

•Кардиалгические: боль за грудиной в области сердца, дискомфорт, приступы сердцебиения или просто сильная пульсация, ощущаемая всем телом. Человек может отмечать просто усиленное сердцебиение, а не в виде приступов, говорить, что сердце «замирает», работает с какими-то перебоями («замирания сердца»).

•Респираторные: трудно сделать вдох полной грудью, в горле ощущается «комок», ощущение дефицита воздуха, отдышка, слишком частое или неожиданно глубокое дыхание.

•Температурные: приступообразное повышение температуры тела до 38 градусов или такое же внезапное и необъяснимое ее снижение до 35 С.

•Диспептические: рвота, отрыжка, несварение, тошнота, боль в животе.

•Дисдинамические: артериальное давление колеблется приступообразно, подобно температуре.

•Симптомы астении: слабость, нарушение сна, раздражительность, утомляемость, головные боли.

•Больные чаще всего жалуются на приливы холода или жары, появление напряжения внутри, потливости, сердцебиения, руки и ноги начинают зябнуть или даже неметь. Часто все эти проявления кардионевроза протекают на фоне депрессии, психических отклонений типа боязни открытого пространства и т.д.

Диагностическими критериями кардионевроза считаются:

•непрерывные или повторяющиеся не менее трех месяцев перечисленные симптомы;

•явная связь появления или усиления симптомов с волнениями, периодами гормональной перестройки (беременность, подростковый возраст, пред- и климактерический период);

•наличие признаков нарушения функции вегетативной нервной системы: потливость рук и ног, мраморный оттенок кожи, зябкость и похолодание конечностей, устойчивый белый дермографизм (полоса, возникающая при проведении по коже твердым предметом), склонность к тахикардии и экстрасистолии, неустойчивое артериальное давление.

1)Для исключения ишемии миокарда проводятся ЭКГ-исследования. Кардионеврозу не характерны снижение интервала ST, изменения зубца Т и желудочкового комплекса.

2)В анализах крови нет повышения концентрации ферментов, указывающих на некроз миокарда, не реагируют лейкоциты.

Венето-сосудистая дистония — это нарушение функций вегетативной системы в организме.

Причины ВСД

•Наследственность. Нейроциркуляторная дистония, наблюдаемая у детей, в большинстве случаев развивается из-за наследственного нарушения деятельности вегетативных центров головного мозга. Из этиологии полностью исключаются органические поражения нервной и эндокринной систем.

•Эндокринные заболевания или эндокринная перестройка организма. Сердечно-сосудистая дистония часто появляется на фоне заболеваний надпочечников, щитовидной и половых желез, сахарного диабета, а также после абортов, беременности или в период климакса. Часто диагноз ВСД ставится подросткам, так как в пубертатный период у детей происходят сильные гормональные перестройки организма.

•Очаговые инфекции.

•Наследственная конституция тела (например, дисплазия соединительной ткани).

•Заболевания нервной системы.

•Травмы головы, энцефалопатия, гипоксия мозга.

•Аллергии.

•Малоподвижный образ жизни.

•Неврастенический тип личности, тревожность и мнительность.

•Сосудистая дистония может развиваться также из-за алкоголизма, курения, смены климата, частого переутомления и хронической усталости, профессиональных вредностей (вибрации, лучевое или химическое воздействие).

Симптомы ВСД Сосудистая дистония (или нейроциркуляторная дистония) может протекать перманентно, когда

признаки заболевания присутствуют постоянно, или приступообразно. В последнем случае кризы идентичны паническим атакам.

При панических атаках человек начинает испытывать головные боли, учащенное сердцебиение, у него краснеет или бледнеет лицо. Может повыситься температура, появиться озноб. При этом он может ощущать беспричинный страх и тревогу. Если активен парасимпатический отдел ВНС, появляется обильное потоотделение, слабость, снижаются АД, температура тела и частота сердечных сокращений.

Постоянные стрессы и эмоциональное напряжение могут увеличивать количество вегетативных приступов (панических атак). После приступа человек часто еще на протяжении нескольких дней испытывает общее недомогание.

Признаки заболевания разнообразны, но все же основными считаются:

•боли в сердце;

•учащенное сердцебиение (тахикардия);

•сосудистая дистония;

•нарушения невротического характера;

•колебания температуры тела в течении суток;

•болезненное учащенное мочеиспускание при отсутствующей патологии органа;

•нарушения дыхательной деятельности.

Основные клинические синдромы

Нейроциркулярная дистония (ВСД) может иметь различные признаки и протекает как у взрослых, так и у детей в одной или сразу с проявлением нескольких форм. Но основным синдромом является кардиальный.

Кардиальный синдром.

Ему свойственны боли в сердце (по мнению вегетологов они могут быть следствием условного рефлекса или самовнушения после когда-то пережитой кардиалгии), тахикардия, брадикардия или аритмия. Отдельная форма ВСД – гиперкинестический кардиальный синдром, при котором образуется кровообращение с увеличенным минутным объемом сердца, снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением скорости выхода крови из сердечной мышцы.

Вегетативная дисфункция.

В большинстве случаев выражается в вегетативных кризах (приступах), но может протекать и скрытно.

Респираторный синдром.

Пациент чувствует недостаток воздуха, ему трудно вдохнуть из-за ощущения сдавленной грудной клетки, наблюдается потребность сделать глубокий вдох.

Психические нарушения.