5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 3
.pdfКлинические формы (фазы) неврастении:
а) гиперстеническая форма - повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело; б) раздражительная слабость — больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро
утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго; в) гипостеническая форма - выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и
пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов.
Наиболее часто неврастения встречается у людей 20-40 лет, у женщин немного реже, чем у мужчин. Она развивается при длительном физическом перенапряжении (напряженная работа, недостаточный сон, отсутствие отдыха), частых стрессовых ситуациях, личных трагедиях, длительных конфликтах. Возникновению неврастении могут способствовать соматические заболевания и хронические интоксикации. Лечение неврастении зависит от ее вида. Основополагающим моментом является устранения причинного фактора неврастении.
Наиболее частым симптомом неврастении является головная боль. Она носит диффузный характер и, как правило, возникает в конце дня. Характерным является чувство давления на голову, будто сдавливание головы тяжелым шлемом («каска неврастеника»). Вторая жалоба пациентов с неврастенией — это головокружение, которое заключается в ощущении вращения в голове, но не сопровождается чувством вращения окружающих предметов. Часто такое головокружение возникает при сильном волнении, физической нагрузке, изменении погоды и др. Характерны симптомы, связанные с сердечно-сосудистыми нарушениями: учащение пульса (тахикардия), ощущение сердцебиения, давящая или колющая боль в области сердца, артериальная гипертензия, краснота или бледность кожных покровов. Они могут появиться при малейшем волнении пациента, даже в ходе оживленной беседы. При неврастении возможны диспепсические явления: изжога, ухудшение аппетита, отрыжка, тяжесть в желудке, метеоризм, беспричинные поносы или запоры. У пациентов могут быть частые позывы к мочеиспусканию (поллакиурия), учащающиеся при волнении и проходящие в состоянии покоя. Часто бывает снижено половое влечение. У мужчин возникает преждевременное семяизвержение, приводящее к сокращению времени полового акта, что формирует у пациентов чувство слабости и неудовлетворенности.
32.Обсессивно-компульсивное расстройство F42 (обсессивно-компульсивный невроз): этиология, тип внутриличностного невротического конфликта, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется постоянно возникающими обсессиями (навязчивые мысли, фантазии, сомнения) и компульсиями (навязчивые побуждения или действия), осознаваемыми пациентами как болезненные и воспринимаемыми с чувством сильного внутреннего сопротивления. Расстройство часто сопровождается различными по выраженности тревожными и депрессивными состояниями.
Клиника:
Основное проявление расстройства — навязчивые состояния.
Навязчивые состояния — повторяющиеся мысли, представления, воспоминания, сомнения, стремления, действия, которые не поддаются волевому подавлению при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Навязчивые состояния — чуждые для личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу. Навязчивые явления бывают и у здоровых людей. В этом случае они не устойчивы, не доминируют в сознании, появляются эпизодически и не приводят к социальной дезадаптации.
Навязчивости и компульсии могут наблюдаться раздельно или одновременно. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и несозвучное своей личности. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий.
Для обсессивно-компульсивного расстройства характерны следующие черты:
•Навязчивости обычно не связаны с привычным жизненным укладом больного и, несмотря на его сопротивление, настойчиво проникают в его сознание, занимая центральное место в психической деятельности.
•Навязчивости нередко имеют элементы агрессивного, сексуального или вызывающего отвращение содержание, воспринимаемого больным как нечто совершенно чуждое его личности.
•Часто у больного возникает убеждённость в совершении им какого - то постыдного, антисоциального поступка, и он испытывает сильное беспокойство и тревогу.
•Пациент осознаёт бессмысленность своих навязчивостей и активно сопротивляется им, что приводит лишь к кратковременному успеху. Часто больные для нейтрализации навязчивостей и тревоги совершают защитные действия — ритуалы (например, чрезмерно тщательное мытьё рук при навязчивом страхе загрязнения).
Навязчивые мысли — непроизвольные возникающие мысли, осознаваемые больными как чуждые, но от которых они не могут избавиться; например, навязчивая мысль о том, что руки загрязнены бактериями, которые могут стать причиной инфекционных заболеваний.
Навязчивые представления — непреодолимые представления неприятных событий, которые мучительно переживаются больным; например, пациент представляет, как он совершает извращённые сексуальные действия.
Навязчивые сомнения — навязчивая неуверенность больного в правильности и законченности совершенных им действий. Пациенты постоянно озабочены тем, что забыли что - то сделать, или, возможно, сделали что - то не так. Выполнив какое - либо дело, поручение, но сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Они несколько раз перечитывают написанное, бесконечно сверяют произведённые расчёты, неоднократно дёргают только что запертую дверь, повторно убеждаются в том, что электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т.п. Типично накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда - либо могут все же понадобиться; иногда их скапливается огромное количество.
Навязчивые влечения — навязчивое стремление совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие, например ударить прохожего по лицу, засмеяться на похоронах, ударить ребёнка, выругаться матом в церкви, выколоть соседу или близкому родственнику глаза и т.п. Попытки сопротивления влечению сопровождаются выраженной тревогой. Навязчивые влечения при обсессивно-компульсивном расстройстве пациентами не выполняются.
Навязчивые ритуалы — движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникают при фобиях, навязчивых сомнениях и опасениях. Ритуалы имеют значение заклинания, защиты. Например, при чтении книги больной пропускает, например, 11 - ю и 35 - ю страницы, ибо цифры соответствуют возрасту его сына и жены и пропуск указанных страниц «предохраняет» их от смерти. Пациенты понимают всю бессмысленность и нелогичность своих ритуалов и обычно сопротивляются желанию их совершить. Выполнение ритуала облегчает состояние. Его невыполнение дается лишь исключительными усилиями и влечёт за собой тревогу и беспокойство, не позволяющие думать о чём-либо и чем-либо заняться. Часто пациенты бывают обеспокоены тем, что их симптомы могут быть признаком тяжёлого и прогрессирующего психического заболевания; от таких опасений больных легко можно избавить, объясняя истинную природу симптомов.
Навязчивая медлительность — частый результат навязчивых мыслей и ритуалов — проявляется в чрезвычайно медленном выполнении повседневных дел (одевание, приём пищи, бритье и т.д.). В этой группе преобладают мужчины. Уровень тревоги, несмотря на выраженность симптомов, может быть относительно невысоким.
Навязчивые мысли и ритуалы могут обостряться в определённых ситуациях; например, навязчивые мысли о совершении насилия над другими людьми могут усиливаться на кухне, где хранятся ножи. В результате больные стараются избегать мест и ситуаций, в которых усиливаются подобные мысли. Избегание ситуаций, провоцирующих страх, — характерное клиническое проявление фобических расстройств. По этой причине навязчивые мысли, вызывающие у больных страх, определяют термином навязчивые фобии.
Тревога — важный симптом обсессивно-компульсивного расстройства, выраженность которого в большинстве случаев уменьшается после совершения ритуала, но через некоторое время вновь усиливается. У пациентов с навязчивостями часто наблюдают депрессивные состояния.
Диагностические критерии:
- обсессии и/или компульсии должны иметь место большинство дней, как минимум 2 недели подряд,
быть мучительными для пациента и постоянно повторяться
-обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы - должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление
-мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна
Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений, с возрастом симптоматика ослабевает.
33.Истерия (истерический невроз): этиология, тип внутриличностного невротического конфликта, особенности симптоматики, клиническая картина, общемедицинское значение.
Процесс преобразования подавляемого эмоционального конфликта в физическую симптоматику в психологии принято называть конверсией.
Понятие конверсионного синдрома во многом идентично истерической реакции, однако для последней характерна не только соматика, но и целый ряд психологических симптомов. Повседневные стрессы, обилие проблем, любое травмирующее событие вполне могут стать пусковым механизмом, который спровоцирует невроз и сопровождающие его соматические симптомы. Несмотря на всю выносливость и умение мобилизовать ресурсы в нужный момент, наш организм не может работать на износ длительное время. Отсутствие полноценного сна, нарушенный режим питания в сочетании с негативными пищевыми привычками, употребление алкоголя, курение и сопутствующие современному ритму жизни вызывают нормальную защитную реакцию – боль.
Она является сигналом, что пора взять паузу. Причину появления конверсионных реакций выделил Зигмунд Фрейд, считавший, что все нереализованные желания и неразрешенные конфликты, вытесненные в подсознание, вызывают целый ряд физиологических недугов.
Для истерической симптоматики характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость появления и степени выраженности, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Помимо того, истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например беременности), о которых зачастую больные имеют примитивные представления.
Психические расстройства — фобии, субдепрессии, психогенные амнезии, повышенная эмотивность, патологическая лживость, истерические фантазмы, ипохондрические переживания, эмоциональная лабильность, слабодушие, астения с физической и психической утомляемостью, сензитивность, повышенная чувствительность и впечатлительность, демонстративные суицидальные высказывания и попытки, аффективно-непоследовательное мышление.
Вегетовисцеральные расстройства (наиболее постоянны и многообразны) — спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость. Помимо того встречаются икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм. Часто — расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие сердечные заболевания. Отмечаются нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет), викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность.
Двигательные расстройства — припадки (классический большой истерический припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми- и тетрапарезы, чаще всего не соответствующие анатомо-физиологическим закономерностям, паралич голосовых связок, проявляющийся афонией; ступор; контрактуры (кривошея— тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов, камптокормия — сгибание туловища под углом 30°— 70°); гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия. Сенсорные расстройства — разнообразные парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипоили анестезия, локализация которых не соответствует законам иннервации.
Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п. Помимо того бывают истерические боли — головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии) и т. п.; истерические выпадения функции органов чувств — концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса.
Речевые расстройства — истерические заикание, дизартрия, афония (утрата звучности голоса), мутизм, порой сурдомутизм (глухонемота), афазия. Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.
Течение истерического невроза обычно волнообразное, выраженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии устранение психотравмирующего фактора ведет к полному выздоровлению. При длительном существовании неразрешимого конфликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.
34. Биполярное аффективное расстройство (БАР): определение, клиническая картина, варианты, течение, исход.
Понятие маниакально-депрессивного психоза применяется для обозначения группы психических расстройств эндогенной природы, проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов. Важной отличительной чертой данного психоза является то, что в промежутках между отдельными болезненными фазами происходит полная редукция всех психопатологических проявлений, так что вне зависимости от тяжести и количества перенесенных приступов негативная симптоматика и выраженные изменения личности не развиваются. Данное заболевание чаще возникает у женщин.
Заболевание может начаться в любом возрасте, однако более типично его возникновение в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском возрасте 1 или 2 стертых приступов субдепрессии (или гипомании), которые не потребовали обращения к врачу и лечения. Хотя в большинстве случаев болезнь развивается без какой-либо внешней причины на фоне полного благополучия, у значительной части больных первому приступу может предшествовать психотравма. При этом последующие приступы болезни теряют связь с психотравмой.
Главными проявлениями болезненных приступов служат депрессивный и маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Продолжительность типичного депрессивного приступа составляет от 2 до 6 мес, маниакальные эпизоды обычно несколько короче. Заболеванию свойственна отчетливая связь с биоритмами. Многие больные отмечают, что приступы болезни чаще развиваются в весенний или осенний период. У женщин нередко наблюдается связь приступов с определенной фазой месячного цикла. Суточный ритм отчетливо заметен при неглубоких депрессиях: к вечеру больные испытывают некоторое облегчение, а в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия максимально выражена. Это является одной из причин того, что большая часть суицидов совершается ранним утром.
По данным различных авторов, для маниакально-депрессивного психоза наиболее характерны периодические и однофазные депрессии (48-80% больных) – монополярный тип течения. Реже отмечается чередование маниакальных и депрессивных состояний (от 18 до 41,5%) – циркулярный (биполярный) тип течения. Крайне редко встречается течение с наличием только маниакальных состояний (от 2 до 9,6%) – монополярный маниакальный тип течения.
Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Важной особенностью заболевания является то, что прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психического дефекта. Такое состояние полного психического
здоровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией. Это понятие противопоставляется термину «ремиссия», которое обозначает не полную редукцию симптомов, а только их временное ослабление.
В большинстве случаев болезненные приступы проявляются типичным депрессивным или типичным маниакальным синдромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В переходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ажитированная депрессия, маниакальный ступор).
Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аффектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эндогенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пессимизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой. В зрелом и пожилом возрасте депрессия может протекать атипично, с преобладанием тревоги, двигательного беспокойства, сопровождаться стоном, плачем, нелепыми ипохондрическими идеями, ощущением гибели мира (тревожная депрессия, ажитированная депрессия, синдром Котара).
Иногда депрессия проявляется мучительным чувством равнодушия, черствости и безразличия к близким. Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настроения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются признаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапевтам и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства. Своевременная диагностика такого расстройства, обозначаемого как маскированная депрессия, позволяет добиться полного восстановления здоровья после приема психотропных средств (антидепрессантов). Другим эквивалентом депрессии могут быть периодически возникающие навязчивые страхи, которые нередко имитируют обсессивно-фобический невроз и панические атаки. Описаны также приступы депрессии, сопровождающиеся неудержимым пьянством.
Маниакальные приступы даже при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы; уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение маниакальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается не замеченным окружающими. Сами же больные редко сознают нелепость и хаотичность своих поступков; считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил. При чрезвычайно выраженном маниакальном синдроме речь становится малопонятной («словесная окрошка»). Больные иногда теряют голос, но продолжают, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи собеседнику. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).
БАР I типа. Заболевание, при котором обязательно присутствуют ярко выраженные маниакальные (или смешанные) эпизоды, которые обычно сменяются тяжелыми депрессиями. При БАР І часто имеет место эксплозивное маниакальное начало, за которым следуют депрессивные и/или смешанные эпизоды. Могут наблюдаться психотические симптомы в виде бредовых идей голотимического содержания. Пациенты с БАР І могут также иметь форму расстройства, при которой мания и
депрессия сменяют друг друга очень быстро. Это называется быстроциклическая смена фаз. В течение года человек переживает минимум четыре (или более) маниакальных, гипоманиакальных или депрессивных эпизодов. Некоторые пациенты могут испытать настоящую манию, гипоманию или депрессию за один только день.
При БАР II типа большие депрессивные эпизоды, чередующиеся с гипоманиакальными эпизодами. При этом не развиваются полноценные мании, но есть менее выраженные и непродолжительные эпизоды гипомании. Они сменяются тяжелыми и длительными депрессиями.
БАР III типа, или циклотимия, - хронические (не менее 2 лет) колебания настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и гипомании, никогда не достигающими умеренного уровня. При этом они явно выходят за пределы нормальных колебаний настроения и значительно сказываются на карьере и личной жизни человека.
БАР IV тип - повторные эпизоды депрессии, депрессия при гипертимном темпераменте, и индуцированной антидепрессантами гипомании. Это расстройство оценивается как побочный эффект терапии.
БАР V типа - униполярная, или рекуррентная, мания - мания без депрессии (повторные эпизоды повышенного настроения редко выявляются из-за низкой обращаемости, а в пожилом возрасте редко распознаются, так как часто связаны с неврологическими и соматическими болезнями).
Типы течения биполярного аффективного расстройства Первым эпизодом БАР чаще является депрессия. В случаях манифестации маниакальным
состоянием более чем у 90 % пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют депрессивные нарушения настроения.
Выделяют три типа течения БАР: ремиттирующий, альтернирующий и континуальный. Ремиттирующий тип соответствует описанию Э. Крепелина: эпизод - ремиссия - эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Длительность межприступных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Полные эутимные ремиссии наблюдаются лишь у части пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами.
Альтернирующий тип проявляется сдвоенными фазами разной полярности и ремиссией. Континуальный тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности.
Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Смена настроения из депрессии в манию или смешанное состояние создает проблемы в диагностике и лечении. Впоследствии смена настроения может привести к частой смене фаз (быстрая цикличность), укорочению длительности депрессии и интервалов между фазами; утяжелению последующих маниакальных фаз; частым психотическим маниям и смешанным состояниям, т.е. может провоцировать резистентность к лечению.
К особой группе относятся так называемые быстроциклические формы БАР. Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес 4 и более любых аффективных эпизодов. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреоидизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Пациенты имеют раннее начало болезни, большую тяжесть депрессии. Им часто неправильно ставится диагноз, у них высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабая реакция на терапию литием. Быстрая смена фаз и «полифазный» характер эпизодов (когда наблюдается более двух смен эпизодов подряд без ремиссий) - клинически и терапевтически неблагоприятный признак. Эффективны вальпроаты. Добавление тироксина в стандартную схему лечения БАР с быстрой цикличностью, а также при резистентности может быть эффективным даже у больных с нормальной функцией щитовидной железы (состояние функционального гипотиреоза мозга при нормальной концентрации гормонов в крови). Тироксин также способствует связыванию и элиминации избыточного количества тироксинзависимых агентов.
Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. Частые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии.
35.Циклотимия и дистимия: диагностические критерии, клиническая картина, роль для общемедицинской практики.
Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживаются лица с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15—20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения как личностную черту, объединяя их в классе.
Диагностические критерии:
А. Период, не менее двух лет нестабильного настроения, включающий чередующиеся периоды, как депрессии, так и гипомании с или без промежуточных периодов нормального настроения.
Б. Отсутствие в течение двухлетнего периода проявлений депрессии, или гипомании, которые были бы достаточной тяжести или продолжительности, чтобы отвечать критериям маниакального эпизода или депрессивного эпизода (умеренной тяжести или тяжелого); тем не менее, маниакальные или депрессивные эпизоды могут случаться раньше или могут развиваться позже таких периодов нестабильного настроения.
В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:
1.снижение энергии или активности;
2.бессонница;
3.снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4.трудности в концентрации внимания;
5.социальная отгороженность;
6.снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
7.снижение разговорчивости;
8.пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
Г. В течение хотя бы некоторых из периодов повышения настроения, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:
1.повышение энергии или активности;
2.снижение необходимости во сне;
3.повышенная самооценка;
4.обостренное или необычное творческое мышление;
5.повышенная общительность;
6.повышенная разговорчивость или умничание;
7.повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей и других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
8.сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Дистимия - это хроническая субдепрессия, с симптомами, недостаточными для постановки диагноза «большого депрессивного расстройства». Диагноз дистимии может быть установлен, только если расстройство продолжается не менее 2 лет.
Исход: в зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на I, II, III группу инвалидности или вообще оставаться трудоспособными и лечиться по больничному листу (при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах).
Диагностические критерии:
А. Период, не менее двух лет постоянного или постоянно повторяющегося депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, и нет эпизодов гипомании.
Б. Отсутствие, либо очень немного отдельных эпизодов депрессии за эти два года, обладающих
достаточной тяжестью, либо длящихся достаточно долго, чтобы соответствовать критериям рекуррентного легкого депрессивного расстройства (F33.0).
В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:
1.снижение энергии или активности;
2.бессонница;
3.снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
4.трудности в концентрации внимания;
5.частая слезливость;
6.снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов деятельности;
7.чувство безнадежности или отчаяния;
8.неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;
9.пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого;
10.социальная отгороженность;
11.снижение разговорчивости.
36. Ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии: определение, классификация по Десятникову В.Ф., клиническая картина, место и роль в общемедицинской практике.
Ларвированиые (маскированные, соматизированные, депрессивные эквиваленты) депрессии
(ЛД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом
— тоска — не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы,
В.Ф.Десятников (1978) разграничивает следующие субсиндромы скрытой депрессии: наркоманический, обсессивно-фобический, агриппнический (с упорной бессонницей), гипоталамический (вегетовисцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический), а также алгически-сенестопатический с рядом вариантов последнего — абдоминальным, кардиалгическим, цефалгическим, паналгическим.
Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ЛД. Сенестопатический вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют цефалгический, кардиалгический и абдоминальный подвиды.
Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.
Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Обсессивно-фобический вариант ЛД.На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.
Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается обнаружить первичность аффективных
расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.
Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии— ухудшению половой функции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет основное содержание жалоб.
Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируются. Выявление ЛД требует активной деятельности врача. Следует помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся.
Все варианты ЛД имеют общие признаки.
При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и признаки эндогенности (суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность, аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями. Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторнокурортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние.
37. Взаимовлияние психического и соматического в организме человека, учение о психосоматических расстройствах. Классификация психосоматических расстройств по А.Б. Смулевичу.
Психосоматические заболевания — болезни или болезненные состояния, при которых психологические факторы фантазии, представления и др. играют ключевую роль в их этиологии, формировании, развитии и исходе. По мнению Ф.Александера к классическим психосоматическим состояниям следует относить семь заболеваний: пептическую язву, бронхиальную астму, язвенный колит, ревматоидный артрит, артериальную гипертонию, нейродермит и гипертиреоз. К этому первичному списку, однако, можно добавить многие другие состояния и заболевания.
Жалобы соматического характера можно рассматривать как проявление символического языка внутренних органов, отражающего либидонозные тенденции, вытесненные комплексы . Подавление такого рода неприемлемых бессознательных влечений, по мнению представителей зарубежной психосоматики, еще больше обостряет их и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Психосоматика в таком понимании представляет биологически ориентированный вариант учения Фрейда. Согласно Ф.Александеру, большинство заболеваний человека являются психосоматическими. Таким образом, спектр психосоматических расстройств широк и включает в себя также: психосоматические реакции — кратковременные изменения различных систем организма повышение давления, учащеннное сердцебиение, покраснение, побледнение и т.д.; функциональные неврозы органов без объективных признаков поражения этих органов, соматоформные расстройства постоянные жалоб на боли и неприятные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения, четкая взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами; конверсионные расстройства c четкими и символическими проявлениями личностных особенностей пациентов и влиянием психотравмирующих факторов; и, собственно
психосоматические заболевания.
Основные из них:
-неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями поломки хромосом, генные мутации,
-наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям,
-нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС — предполагается накопление аффективного возбуждения — тревоги и напряженной вегетативной активности,
-личностные особенности — в особенности — инфантилизм, алекситимия - неспособность воспринимать и обозначать словом чувства, недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм,
-черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными,
-фон семейных и других социальных факторов,
-события, приводящие к серьезным изменениям в жизни в особенности у детей,
-личность родителей — у детей — по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.
При психоаналитической терапии один из механизмов лечения психосоматических заболеваний следующий — телесная симптоматика устраняется, когда посредством психоанализа связанные с телесными симптомами мысли и фантазии удается привести в слова. К такому же результату приводит осознание того, на какие вытесненные комплексы и запретные влечения реагирует тело.
Классификация
Психосоматические расстройства можно разделить на несколько больших групп. Симптомы различают по патогенезу, смыслу симптома и по функциональной структуре психосоматической связи, находящей отражение в психосоматическом расстройстве.
Конверсионные симптомы
Человек бессознательно начинает демонстрировать болезненные симптомы, которых объективно нет. Это часто наблюдается тогда, когда невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств например, истерический паралич, парестезии ползание мурашек, психогенная слепота и глухота, психогенная рвота, болевые феномены.
Функциональные синдромы
Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему
например, парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генеза и т. д.. Все это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением.
Психосоматозы
Психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания — бронхиальную астму, язвенный колит, эсенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят — ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и нейроциркуляторную дистонию. Однако, исходя из концепции изменения функциональной асимметрии мозга, сопровождающейся нарушением функций физиологических систем, имеющих временню функциональную асимметрию, как причины психосоматозов, предлагается добавить к психосоматическим заболеваниям также радикулиты, мигрень, кишечные колики, синдром раздраженного кишечника, дискинезию желчного пузыря, хронический панкреатит и бесплодие при исключенной патологии половой системы.
Классификация психосоматических заболеваний по А. Б. Смулевичу
-Классические психоматозы (гипертоническая болезнь, язвенный колит, нейродермит, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-пк, ревматоидный артрит и др)
-Нозогении - реакции на болезнь
-Соматогении - психические нарушения вследствие соматической вредности
-Соматоформные расстройства - невротические психические расстройства без соматической патологии