5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 3

Употребление происходит постоянно в непривычной пропорции, т.к. создается все время новый «дизайн». Следовательно, доза может рассчитываться неправильно и исходом будет передозировкасмерть.

Употребление «дизайнерских» наркотиков в виде курительных смесей может приводить к явлениям раздражения дыхательных путей, что становится заметным при освидетельствовании, появляется кашель и першение в горле. При осмотре полости рта возможна гиперемия слизистой глотки. Так же часто пациенты жалуются на боль в области груди. Соматические проявления, встречающиеся при осмотре, меркнут на фоне их психотропного влияния. Однако, обращает на себя внимание чрезмерное потоотделение или сильный озноб, светобоязнь, расширение зрачков, сухость слизистых. Влияние на центральную нервную систему чрезвычайно сильное и разнообразное. Происходит мощное воздействие на эмоциональную сферу: появляется эйфория, смех напоминающий истерический пароксизм; или, наоборот, погружение в себя, страх, суицидальные мысли и попытки. Обращают на себя внимание сокращение челюстных мышц и своеобразные двигательные реакции - стереотипии, неестественные повторяющиеся движения.

Визуальные и слуховые галлюцинации носят чрезвычайно яркий, захватывающий и нередко привлекательный характер, но имеют место далеко не у всех. У большинства наркотизирующих наблюдается абсолютная утрата способности контролировать свое тело, свои мысли и свое поведение. Состояние наркотического опьянения вследствие употребления «дизайнерских» наркотиков провоцирует поведение, опасное для самого освидетельствуемого и окружающих.

Изменение дизайна наркотиков приводит к изменению химической структуры, что делает его трудно узнаваемым, это связано с нелегальным распространением данных синтетических веществ. Клинические проявления, встречающиеся при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения, не являются патогномоничными. Однако, в последнее время стали очень схожими с органическими и шизофреническим психозами, а так же мы наблюдаем появление чрезвычайного разнообразия психопатологической симптоматики в совокупности с соматическими проявлениями.

15.Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением канабиноидов: распространенность, клиническая картина опьянения, особенности абстинентного синдрома, клиническое и социальное значение. Употребление летучих ингалянтов: группы риска, клиническая картина опьянения, особенности абстинентного синдрома, социальное значение.

Основным действующим началом является 9-дельта-тетрагидроканнабиол, который содержится в смолистом веществе, и, правда в гораздо меньшем количестве, в стеблях и листьях растения, а также в другом виде конопли - дикорастущей. В разных видах конопли и в различных частях растений содержание тетрагидгроканнабиола колеблется от менее 1 до 15%.

Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Полученный препарат в разных регионах России называют неодинаково - гашишем, анашой и рядом других наименований; на сленге подростков он чаще всего фигурирует как «план».

В Америке и в Европе гораздо более чем гашиш, распространена марихуана. Ее готовят по-другому: высушивают и измельчают цветущие верхушки, листья и верхние части стеблей неких особей конопли. Используют высушенную травяную смесь — «травку» (grass) или «сено» (hay) на сленге наркоманов и «хиппи». Марихуана гораздо менее активна, чем гашиш, иногда в 10 и более раз слабее его. В настоящее время на «черном рынке» в западных странах появился весьма активный синтетический гидроканнабиол, который приблизительно в 20 раз сильнее естественного гашиша.

Эпидемиологических сведений о гашишизме в нашей стране опубликовано очень мало. Согласно данным обо всей популяции в целом, известно, что гашишизм среди зарегистрированных наркоманов в 80-е годы прочно занимал 2-е место после опийных наркоманий, составляя 20-30 % от общего числа наркоманов. Однако следует учитывать, что гашишная наркомания формируется медленнее и выявляется труднее, чем опийная, особенно в регионах, где растет дикая конопля. Скрыть курение легче, чем инъекции опиатов. Абстиненция при гашишизме менее тяжела и менее заметна для других, вполне возможно самолечение без необходимости медицинской помощи. Поэтому 9 тыс. гашишистов, официально зарегистрированных в России в 1985 г., вряд ли являются истинным их количеством в стране.

Северный Кавказ, Закавказье, Средняя Азия, юг Украины, Дальний Восток являются регионами, где растет конопля, и поэтому неблагополучными в отношении злоупотребления гашишем. Однако

гашиш проник в подростковые компании в Москву, в Ленинград и в некоторые другие крупные города. Источниками распространения оказались служившие там солдаты - уроженцы гашишных районов, а в последние годы - подростки из Средней Азии, приехавшие в эти города учиться в профессионально-технические училища.

Злоупотребление гашишем и гашишная наркомания

Злоупотребление обычно начинается в подростковом возрасте. Чаще всего гашиш курят в смеси с табаком (изготовляя для этого самодельные сигареты или папиросы), реже - в чистом виде (обычно в специальных мундштуках) и еще реже используют, добавляя к спиртным напиткам. Начинают, как правило, в компании приятелей. Очень редко решаются закурить в одиночку. Как указывалось, первое курение обычно не дает никаких приятных ощущений. Те редкие случаи, когда эйфория возникает с первого употребления, считаются прогностически неблагоприятными в отношении быстрого формирования токсикомании.

Большинство подростков употребляют гашиш нерегулярно: только, когда соберется «своя компания». Явных признаков зависимости в этих случаях не появляется. Возможно, что иногда возникает групповая психическая зависимость, желание покурить появляется только в случае, когда собралась привычная для этого занятия компания.

Эпизодическое курение даже в течение 2-3 лет может не сопровождаться формированием психической зависимости. При ежедневном или почти ежедневном курении первые признаки зависимости могут появиться через 1-2мес.

Даже среди тех, кто злоупотреблял многократно и довольно регулярно, более половины со временем бросают марихуану, не прибегая к другим дурманящим средствам. Часть из них переходят к употреблению алкоголя.

Стадии:

1 стадия наркомании характеризуется признаками психической зависимости от гашиша — вынужденный перерыв курения вызывает астению, вялость и сонливость. Настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. В последующие дни может наблюдаться депрессия с аффективными вспышками, напоминающими дисфорию, и с демонстративным суицидальным поведением. Эти легкие абстинентные явления в течение нескольких дней проходят, но влечение к гашишу сохраняется до месяца и дольше.

При регулярном без перерыва злоупотреблении и отсутствии вследствие этого явлений абстиненции признаком явной психической зависимости становится желание выкурить в день две-три и более сигарет с гашишем, предпочтение более крепких его сортов, необходимость более продолжительного и интенсивного, чем прежде, курения (глубокие затяжки, задержка выдоха и т. п.). Гашиш становится главным интересом в жизни, курению его предпочитают все другие развлечения.

Социальная дезадаптация у подростков наступает быстрее, чем у взрослых. Нередко вообще курение гашиша начинается уже после того, как забросили учебу, появилась делинквентность и т.п. Однако при эпизодическом употреблении гашиша социальная адаптация может сохраняться.

Вегетативные нарушения вне периода интоксикации мало выражены, даже при наличии психической зависимости. Обращают внимание постоянно холодные потные ладони и, в качестве неожиданной находки, низкое, на грани гипогликемии, содержание сахара в крови.

Описанные проявления психической зависимости, оцениваемые как 1 стадия

наркомании, чаще всего и наблюдаются у подростков - до II стадии дело обычно не доходит. Психологические исследования (проведенные методами интервью и незаконченных предложений) выявили у подростков с зависимостью от гашиша склонность весьма низко оценивать свое окружение, отсутствие близких друзей, чувство заброшенности, а также повышенную конфликтность, особенно с теми, кто пытается руководить их поведением. При злоупотреблении без зависимости более выступает склонность к диссимуляции личностных особенностей, стремление предстать в более выгодном свете.

На II стадии наркомании меняется картина опьянения - гашиш начинает играть роль стимулятора. До курения вялые, пассивные, бездеятельные, проявляющие интерес только к тому, где бы достать гашиш, под его действием наркоманы становятся активными, собранными, общительными, насмешливыми. Подобный подъем длится от 1 до 2-3 ч. Затем возникает неодолимая потребность снова выкурить сигарету с гашишем. Курят теперь по несколько раз в день, нередко в одиночку, даже тайком от других. В случае же вынужденного перерыва в курении на сутки и более развивается тяжелый абстинентный синдром, картина которого описана в предыдущем разделе.

Психопатизация считается неотъемлемой частью изменений на II стадии гашишной наркомании. Различают астенический, апатический и эксплозивный типы психопатизации. Одновременно

происходят соматические изменения - нарастает общее истощение. У молодых мужчин отмечена феминизация вследствие постоянно повышенной секреции эстрогенов и уменьшения содержания в крови тестостерона. Имеются также данные об угнетении иммунных реакций.

III стадия наркомании с апатическим или мориоподобным слабоумием у подростков не встречается, так как она наступает при многолетнем злоупотреблении гашишем.

Хронические психозы при гашишной наркомании

Эти психозы в 1934 г. были описаны Л.В. Анциферовым в виде маний и депрессий. М.Stringaris (1939) обратил внимание на то, что хронические психозы, вызванные длительным злоупотреблением марихуаны, представляют собой сочетание псевдопаралитического синдрома (дизартрия, атаксия, анизокория и др.) с симптомами, встречающимися при шизофрении (бред преследования и отношения, слуховые галлюцинация, а затем апатия и абулия). С тех пор связь между злоупотреблением препаратами, содержащими тетрагидроканнабиол, и шизофреноподобными психозами неоднократно подчеркивалась. Подобные психозы возникали, по данным катамнезов, у 15% злоупотреблявших гашишем. Было высказано предположение, что тетрагидроканнабиол биологически сходен с гипотетическим эндогенным шизофреническим токсином. Однако в местностях, издавна считавшихся эндемами гашишизма, заболеваемость шизофренией не выше, чем в других регионах. По другим представлениям, гашиш и марихуана являются провокаторами шизофрении, и шизофреноподобные психозы возникают только у лиц с эндогенной предрасположенностью, а таковых в эндемах может быть не больше, чем в других местах. Если учесть, что в общей популяции распространенность шизофрении не превышает 1%, то, очевидно, что 15% заболевших психозами при хронической интоксикации гашишем свидетельствуют о высокой активности препаратов конопли в качестве провокаторов психозов с шизофреноподобной картиной

Летучие ингаляты

В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям относятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовленные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).

Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание паров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, появляются зрительные галлюцинации и другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д.

В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрачки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминающего опьянение. Иногда у подростков находят флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики. При неврологическом осмотре выявляются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение памяти, интеллекта вплоть до деменции, низкие, примитивные интересы и эмоциональное огрубление. Также часто возникают нарушения функции печени, почек, патология кроветворной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

16.Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных веществ (бензодиазепины, барбитураты): группы риска, клиническая картина опьянения, особенности абстинентного синдрома, значение в общемедицинской практике.

Вданную группу включаются препараты различной химической структуры: бензодиазепины

(нитразепам, феназепам, диаземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, мепробамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во многом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечисленных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикоманий, обусловленных седативными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.

Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, изза неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом.

Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями

— атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируются привыкание и увеличение толерантности. Вскоре возникают изменения личности в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются прогрессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2— 3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются расстройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного подъема до резких коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус. Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Все это обусловливает особую осторожность при лечении данной зависимости. Седативные средства (особенно барбитураты) во избежание опасных для жизни больного осложнений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относятся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений.

Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушением координации движений. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоцитозом.

Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез данного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, отсутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них.

Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и другим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбулаторной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.

Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания. При длительном непрерывном приеме седативных препаратов часто снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.

17. Психические расстройства при ВИЧ: клиническая картина.

Психические нарушения при СПИДе настолько ранообразны, что практически включают в себя все разновидности психопатологии, начиная от невротической реакции до тяжелого поражения головного мозга.

Клиника. В инкубационном периоде отмечается апатия, нарушение сна, ухудшается работоспособность, снижается настроение. В период разгара (когда больной узнает, что болен), чаще всего возникают депрессии с идеями самообвинения, вины перед близкими, идеями суицида. В этот период также характерны обсессивно-комуникативные расстройства. Возникают навязчивые состояния (страх смерти). Характерна органическая симптоматика: дисфория, психопатоподобные формы поведения с гневливостью, агрессией и др. Характерно анозогнозия (отрицание болезни).

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции. Симптомы: трудность концентрирования внимания, фиксационная амнезия, снижение либидо, очень быстро усиливаются симптомы нарастающего слабоумия, периодами помрачения сознания, эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпистатус. Заканчивается комой.

Лечение: используют психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, но в небольших количествах (из-за повышенной чувствительности к лекарственным средствам). Есть данные, что менее токсичен тиоридазин. СПИД не излечим поэтому показана психотерапия с больным и родственниками.

18. Психические расстройства при Ковид-19: клиническая картина.

Нарушения в остром периоде

Многие авторы справедливо полагают, что длительные психопатологические симптомы ПКС тесно связаны с психоневрологическими нарушениями острого периода и формируются в виде резидуального симптомокомплекса. Поэтому в целях профилактики этого явления лечащим врачам следует более пристальное внимание уделять их ранней диагностике и качественной терапии.

Впервых опубликованных результатах исследований, проведенных у больных с COVID-19, наиболее часто отмечались такие психоневрологические проявления, как резкая головная боль, головокружение, потеря обоняния и вкуса, нарастающее чувство беспокойства и безотчетной тревоги, возбуждение (ажитация), нарушение внимания и растерянность, делириозная симптоматика, воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, энцефаломиелит) и инсульт. Считается, что появление психоневрологической симптоматики связано с более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, в том числе вследствие присоединения сердечно-легочной недостаточности центрального генеза.

Востром периоде, особенно во время госпитализации, психические нарушения недооцениваются врачами, их диагностика и лечение затруднены и по своей важности и экстренности обычно находятся на втором плане по отношению к витальной соматической или неврологической патологии. Во время острой фазы COVID-19 наиболее частыми из психопатологических симптомов были тревога, депрессия, бессонница и симптомы стресса. В некоторых работах оценивалось наличие симптомов ПТСР в остром периоде заболевания.

Втяжелых случаях COVID-19 необходимо учитывать возможность появления экзогенной психопатологической симптоматики вследствие интоксикации (спутанность, дезориентировка, делириозная и кататоническая симптоматика и др.). Были описаны отдельные случаи развития психотических симптомов. В частности, в одном исследовании из Испании приводится серия 10 случаев развития психозов у пациентов с COVID-19, у которых чаще всего наблюдались острый бред, слуховые и зрительные галлюцинации, нарушения ориентировки и внимания.

Таким образом, в остром периоде COVID-19 наблюдается практически весь спектр психопатологических расстройств, которые могут персистировать с той или иной степенью выраженности и после исчезновения острых симптомов инфекции, участвуя в формировании подострого ПКС. Хотя большая часть этой симптоматики, по-видимому, связана с острыми социально-стрессовыми факторами и психогенным генезом, а вклад первичных (нейротропных) и вторичных (системных) эффектов, вызванных коронавирусной инфекцией, недостаточно ясен, острые психические нарушения безусловно требуют повышенного внимания врача к их выявлению и коррекции уже на ранних стадиях заболевания.

Впостковидном периоде - астения, ПТСР, тревога, депрессия, бессонница, когнитивные нарушения (снижение продуктивности и быстроты реакции, нарушение внимания (неспособность к концентрации и длительному удержанию внимания), нарушения различных аспектов памяти (кратковременной, рабочей, визуально-пространственной, вербальной и др.), исполнительной (управляющей) функции (планирование, целеполагание, решение задач), абстрактного мышления.

19.Расстройства приема пищи. Нервная анорексия (F50.0): клиника, этапы развития, исходы, клиническое и социальное значение. Нервная булимия (F50.2): этиология, стадии развития, клиническое и социальное значение.

Нервная анорексия — синдром, характеризующийся преднамеренным чрезвычайно упорным стремлением к качественному и/или количественному отказу от пищи и снижению массы тела. Значительно чаще встречается у девочек-подростков и молодых женщин, намного реже — у юношей, детей и женщин более старшего возраста.

Ведущий симптом: сверхценная или бредовая убежденность в избыточной массе тела. Обязательные симптомы: сверхценное или бредовое поведение, направленное на снижение массы тела — ограничение или отказ от пищи, специальные физические нагрузки, вызывание рвоты, прием слабительных, и т. п.

Дополнительные симптомы: отрывочные сенситивные идеи отношения, толкования, депримированность, анорексия или подавляемая булимия, соматоэндокринные расстройства. Достоверным критерием для диагностики нервной анорексии является нарастающий дефицит массы тела (индекс массы тела Кветелета — 17,5 или ниже: соотношение массы тела, выраженной в килограммах, с квадратом величины роста, выраженного в метрах).

В основе нервной анорексии, как правило, лежит дисморфоманическая идея «излишней полноты» и как следствие — стремление к исправлению физического «недостатка». На первых этапах аппетит длительно сохраняется, а воздержание от еды эпизодически прорывается приступами переедания (нервной булимией). Это, в свою очередь, может произвести обманчивое впечатление улучшения состояния (прибавка веса, восстановление менструации, и т. п.), но затем закрепляется привычный характер переедания, чередующийся с рвотами, приводящими к соматическим осложнениям. Периодически прослеживается склонность к диссимуляции: стремление к приему пищи в одиночестве, незаметное избавление от нее и т. п. Пациенты тщательно изучают калорийность продуктов.

Борьба с весом происходит различными дополнительными способами:

•изнурительные занятия физическими упражнениями;

•прием слабительных средств, клизмы;

•регулярное искусственное вызывание рвоты;

•иногда — использованием желудочного зонда (чаще в двух последних случаях развивается булимия).

Характреным является выбор вышеперечисленных способов «борьбы с весом» в зависимости от преморбидных особенностей пациента. Так, например, для истероидных личностей более характерно применение слабительных средств, клизм, искусственно вызываемой рвоты; для психастеников — самоограничение в пище, физические нагрузки.

Синдром нервной анорексии в своем развитии проходит три этапа: дисморфоманический, аноректический, кахектический.

Дисморфоманический этап начинается с искаженного восприятия образа своего тела, при котором формируется «ужас ожирения», у больного возникает установка на низкий вес. Эти переживания могут сопровождаться неглубоким снижением настроения и эпизодическими рудиментарными идеями отношения. Как следствие происходит качественное изменение состава пищи с уменьшением или отказом от потребления сладкого, мучного, жирного, и т. п., за которым следует количественное ограничение ее объема (сокращение кратности приема пищи до одного-двух раз в сутки, прием пищи через день, уменьшение объема разово потребляемой пищи, и т. п.). На этом этапе аппетит сохраняется. Длительность его от 6 месяцев до 2—3 лет.

Аноректический этап характеризуется стойким и упорным ограничением в еде вплоть до полного отказа. На этом этапе часто присоединяются дополнительные способы борьбы с весом (физические нагрузки, прием слабительных и т. п.). Чувство постоянного голода может привести к гиперкомпенсаторным формам поведения: закармливание младших братьев и сестер, повышенный интерес к приготовлению различных кушаний, а также к эксплозивным реакциям. Постепенно появляются и нарастают признаки соматоэндокринных нарушений: исчезновение подкожно-жировой клетчатки, олиго-, а затем аменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов, выпадение волос и зубов, изменение биохимических показателей крови. Длительность этого этапа от 6 месяцев до 1,5 лет.

Кахектический этап. Тяжелый дефицит веса. Больные выглядят крайне истощенными, сидят «крючком», кожа у них шелушащаяся, пигментированная, по всему телу — пушковые волосы («феномен лануго»). Могут появляться трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта, угасают витальные функции. На первый план выходят астеноадинамические нарушения.

Нервная анорексия может встречаться и как самостоятельное психогенное заболевание пубертатного периода и при шизофрении

Нервная булимия - это периодические или частые колебания веса, с периодами неконтролируемых приступов обжорства и следующими за ними формами чисток, таких как произвольное вызывание рвоты, злоупотребление слабительными, чрезмерные физические нагрузки или голодания. Главная задача подобных чисток заключается в освобождении тела от нежелательных калорий. Любой из этих методов вреден для здоровья и непродуктивен.

В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий:

1)относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера;

2)тотальность психопатических особенностей личности, нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций;

3)выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.

П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, циклоиды, неустойчивые, антисоциальные и конституционально-глупые.

Э. Крепелин (1915), основатель классификации психических болезней, пользуясь клиникоописательным подходом выделил следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные).

К. Шнайдер (1928) описал следующие типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. Как можно видеть, в основу данных классификаций положены психологические описания особенностей личности.

Э. Кречмер (1930) с конституционально-психологических позиций разделил людей на циклоидов и шизоидов. Циклоиды, по наблюдениям Кречмера, — это пикники по телосложению, общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивности) до эмоциональной холодности. К сожалению, в данной классификации не четко отражены различия между нормальным и патологическим психологическим складом личности.

Проводились и другие попытки обнаружить более крупные группы, объединяющие несколько клинических типов личностей. Так К. Юнг указывал в качестве важнейшей характеристики личности понятия «экстраверсия» (направленность вовне, общительность, поиск контактов) и «интроверсия» (направленность внутрь себя, обособленность, склонность к самоанализу, рефлексия).

Похожие классы были выделены исходя из представления И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности: «возбудимые» и «тормозимые». Для возбудимых психопатов характерно преобладание процессов возбуждения. Их поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (сюда относят такие варианты психопатий, как эксплозивная, истерическая, паранойяльная, а также экспансивные шизоиды и др.). Тормозимые психопаты, напротив, характеризуются преобладанием торможения. Для них типичны ограничительное поведение, избегание излишней активности, осторожность, пассивность (включают психастеников, сенситивных шизоидов, астенических и дистимических психопатов). Такое деление имеет большое клиническое значение: возбудимые психопаты в силу своей активности привлекают к себе внимание общества, совершают асоциальные поступки, совершенно не свойственные тормозимым психопатам.

Довольно популярно в российской психиатрии предложенное О. В. Кербиковым (1968) деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обусловлены такими биологическими факторами, как наследственность, внутриутробные вредности, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяжестью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые психопатии более пластичны: при изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств.

В советской психиатрии выделяют следующие основные типы психопатии: шизоидные, психастенические, астенические, аффективные, паранойяльные, истерические, возбудимые, а также эмоционально тупые.

Шизоидные психопаты - необщительные, предпочитающие уединение, так называемые аутичные лица, избегающие проявлений чувств; нередко им присущи эгоцентризм, сухость и официальность в контактах с людьми. Среди них встречаются натуры холодные, крутые и даже жестокие. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности и холодности (психоэстетическая пропорция).

Психастенических психопатов отличает склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведения. Это люди добросовестные, утрированно обстоятельные, предусматривающие в работе всякую деталь, педанты, тревожащиеся по поводу любого отступления от формы и заведенного порядка.

Астеническим психопатам свойственны общая нервная слабость, робость, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, обнаруживающиеся прежде всего при необычных, выходящих за пределы повседневных ситуациях. Отличительной особенностью астеников является повышенная утомляемость. В процессе работы, требующей напряжения сил, у них быстро возникает рассеянность, нарушается концентрация внимания.

Аффективные психопаты - личности циклоидного круга, общительные, приветливые, добродушные. Одной из основных их особенностей является эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения, достигающая иногда уровня очерченных аффективных расстройств (аффективных фаз). Паранойяльные психопаты - люди односторонних, но стойких аффектов, берущих верх над логикой и рассудком, своенравные, неоткровенные, жестокие и деспотичные. Они подозрительны, постоянно ждут подвоха со стороны окружающих, склонны к образованию сверхценных идей. В зависимости от тематики последних различают ревнивцев, сутяг, реформаторов, религиозных фанатиков и др. Истерических психопатов отличает стремление казаться более значительными, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они способны пережить. Истерические психопаты используют все возможности, чтобы оказаться в центре внимания; этому служат не только эксцентричность в одежде, но и демонстративные формы поведения; такие люди склонны к хвастовству, подражанию, выдумкам, лжи, легкомысленным поступкам, различным авантюрам. У них преобладают капризность, упрямство, обидчивость, а также разные вегетативные и истерические пароксизмы (спазмы, афония, тремор пальцев рук и др. ).

Возбудимые и примыкающие к ним эмоционально тупые психопаты - личности вспыльчивые,

раздражительные, лишенные чувства сострадания, жестокие и угрюмые. Наиболее свойственные им формы реагирования - приступы гнева, ярости, аффективные разряды, возникающие по любому, даже незначительному поводу, сопровождающиеся иногда аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением.

Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как больные психопатией попадают под наблюдение врачей только при декомпенсации их состояния или в случаях нарушения закона. Статистические показатели отличаются значительными колебаниями. Обобщенные средние показатели составляют 5—10 человек с личностными расстройствами (психопатиями) на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства наблюдаются чаще, чем у женщин.

21. Реактивные психические расстройства: определение, критерии Ясперса, классификация.

Реактивный психоз - временное и обратимое психическое расстройство, психотического уровня, возникающее в результате воздействия сильной психической травмы.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

•психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

•проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;

•течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы;

•разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.