29. Лечение болезни Шильдера

Специфического лечения болезни Шильдера не существует. Терапия в основном носит поддерживающий характер и направлена на облегчение симптомов.  14

Врач может назначить:

• кортикостероиды; 4

• бета-интерферон; 4

• иммуносупрессивные препараты; 4

• физиотерапию; 4

• трудотерапию; 4

• пищевую поддержку на более поздних стадиях.  1

Основой терапии является подавление иммунитета.  1

Прогноз болезни Шильдера непредсказуем. Чаще всего заболевание прогрессирует в течение жизни, приводя к инвалидизации. В ряде случаев болезнь становится фатальной, в других отмечается явное улучшение состояния вплоть до полной ремиссии.  

30. Нейродегенеративные заболевания. Общая характеристика.

Нейродегенеративные заболевания — группа медленно прогрессирующих болезней нервной системы 1. Для них характерна гибель нейронов (нейродегенерация) 1.

Этот необратимый процесс приводит к клиническим проявлениям: деменции (ухудшение когнитивных способностей), нарушению двигательных функций, снижению чувствительности человека 1.

Примеры нейродегенеративных заболеваний: болезнь Альцгеймера, Паркинсона, хорея Хантингтона, мультисистемная атрофия, хроническая травматическая энцефалопатия и другие 1.

Причины гибели нейронов могут состоять в мутации гена (наследственная форма заболевания), воспалении и окислительном стрессе (приобретённая форма) 1. Триггером развития болезни может стать травма, инфекция, нарушения сосудов мозга 

Нейродегенеративные заболевания приводят к постепенному нарастанию психической и физической беспомощности. Прогрессирующая патология головного мозга приводит к когнитивным и двигательным нарушениям. Но на начальных этапах все же сохраняется критика и самокритика, что влечёт переживания от осознания собственной несостоятельности.

31. Нейродегенеративные заболевания с поражением экстрапирамидной системы: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, болезньКоновалова-Вильсона.

Болезнь Паркинсона — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, основными проявлениями которого являются такие двигательные нарушения, как гипокинезия, ригидность мышц, тремор покоя, постуральные расстройства. Кроме этого при болезни Паркинсона развиваются вегетативные, аффективные и другие расстройства. 

Классификация болезни Паркинсона основывается на возрасте начала болезни:

• ювенильная (ювенильный паркинсонизм)

• с ранним началом

• с поздним дебютом

Также известны различные классификации синдрома паркинсонизма:

• дрожательные

• дрожательно-ригидные

• ригидно-дрожательные

• акинетико-ригидные

• смешанные

Этиология.Причина остается в значительной степени неизвестной. Предполагается, что на возникновение заболевания влияют генетические факторы, внешняя среда (возможное воздействие различных токсинов), процессы старения. Генетические факторы имеют доминирующее значение при раннем развитии болезни Паркинсона. Молодые пациенты с этим заболеванием и с семейной историей болезни с большей вероятностью переносят гены, связанные с болезнью Паркинсона, такие, как SNCA, PARK2, PINK1 и LRRK2. 

Патогенез.Болезнь Паркинсона относится к группе синуклеинопатий, так как избыточное накопление в нейронах альфа-синуклеина приводит к их гибели. Повышенный уровень альфа-синуклеина может быть следствием нарушения внутриклеточной системы клиренса белков, осуществляемого лизосомамии и протеосомами. У пациентов обнаружено нарушение функционирования указанной системы, среди причин которого указывают старение, окислительный стресс, действие воспаления, токсины окружающей среды. Клетки гибнут предположительно из-за активации генетически запрограмированного механизма (апоптоза).

Клиника.Многие симптомы болезни Паркинсона не связаны с движением. Немоторные («невидимые симптомы») болезни Паркинсона распространены и могут влиять на повседневную жизнь больше, чем более очевидные трудности с движением. Они могут включать:

• нарушение обоняния;

• расстройства сна;

• когнитивные симптомы (снижение памяти, легкомысленность);

• запор;

• расстройства мочеиспускания;

• повышенное потоотделение;

• сексуальную дисфункцию;

• усталость;

• боль (особенно в конечностях);

• покалывание;

• беспокойство и депрессию.

В начале заболевания нередко ставится неверный диагноз — плечелопаточный периартрит, проявляющийся болью и напряжением в мышцах руки и спины.

Синдром паркинсонизма является основным клиническим проявлением болезни Паркинсона, его симптомы:

• замедленность всех движений;

• истощаемость быстрых повторяющихся движений в руках и ногах;

• скованность мышц (мышечная ригидность);

• дрожание рук и ног (но почти никогда — головы), наиболее выражено в покое;

• неустойчивость при ходьбе;

• укорочение длины шага и шарканье при ходьбе, топтание на месте, застывания при ходьбе, отсутствие cодружественных движений руками при ходьбе.

Вначале симптомы возникают только с одной стороны тела, но постепенно приобретают двусторонний характер. Симптомы остаются выраженными на той стороне, где возникли в начале заболевания. Симптомы на другой стороне тела часто не становятся такими же тяжелыми, как симптомы на начальной стороне. Движения становятся все более замедленными (основной симптом паркинсонизма). Симптомы заболевания колеблются в течения дня и зависят от многих факторов.

В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы:

1. Смешанная (акинетико-ригидная-дрожательная) форма характеризуется наличием всех трёх основных симптомов в разном соотношении.

2. Акинетико-ригидная форма характеризуется выраженными признаками гипокинезии и ригидности, к которым обычно рано присоединяются нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость, при этом тремор покоя отсутствует или выражен минимально.

3. Дрожательная форма характеризуется доминированием в клинической картине тремора покоя, признаки гипокинезии уходят на второй план.

Различают пять стадий болезни Паркинсона, каждая из которых отражает степень тяжести заболевания. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная в 1967 году Хеном и Яром:

• 0 стадия — двигательные проявления отсутствуют

• I стадия — односторонние проявления заболевания

• II стадия — двусторонние симптомы без постуральных нарушений

• III стадия — умеренная постуральная неустойчивость, но пациент не нуждается в посторонней помощи

• IV стадия — значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии стоять и передвигаться без поддержки

• V стадия — в отсутствие посторонней помощи пациент прикован к креслу или постели

Лечение.Продолжительность и качество жизни пациента непосредственно зависит от выбранной терапии и своевременно начала приема препаратов. Требуется постоянный контроль состояния здоровья лечащим неврологом.

На ранних стадиях используется медикаментозное лечение препаратами, активирующими выработку и синтез дофамина. Дополнительно применяются препараты, снижающие распад данного нейромедиатора.

Назначаются антагонисты рецепторов дофомина. Они выполнятся на основе прамипексола, ропинирола, ротиготина.

Назначаются МАО-ингибиторы типа Б, основанные на резалгине.

К третьей стадии начинается назначение Леводопы. У пациентов старше 70 лет использование данного средства рекомендовано с момента диагностирования.

Минусом Леводопы становится быстрое привыкание с необходимостью стабильного увеличения дозировки. В старшей возрастной группе Леводопа назначается с учетом сопутствующих возрастных диагнозов.

Дополнительно рекомендован прием витаминов, с включением магния. Витаминов А и D. В диету включается шпинат, морковь, помидоры, зеленый лук и другие овощи.

При отсутствии противопоказаний может быть рекомендовано оперативное вмешательство:

• глубокая электростимуляция головного мозга;

• стереотаксия;

• использование стволовых клеток способных при подсадке заменять погибшие нейроны.

Операция часто заметно улучшает состояние пациента.

При лечении паркинсонизма используется два типа лекарственных средств:

• противопаркинсонические антихолинергические лекарственные средства, к которым относится динезин, беллазон, циклодол, этпенал, тро-пацин, норакин;

• противопаркинсоническиедофаминэргические препараты левопа, глудантан, мидантан, депренил.

Лекарства имеют противопоказания. Многие способны провоцировать отрицательные реакции. В том числе провоцировать галлюцинации.

Хорея Гентингтона — это наследственное, медленно прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся хореическими гиперкинезами, психическими нарушениями и прогрессирующей деменцией. Заболевание диагностируется с помощью молекулярно-генетического анализа и томографии головного мозга. Этиотропного лечения не разработано. Пациентам проводится симптоматическая терапия, направленная на подавление гиперкинезов. Прогноз неблагоприятный.

Этиология.Ген хореи Гентингтона находится на коротком плече хромосомы 4р16.3. Он кодирует белок гентингтин, функция которого до конца не выяснена. Однако известно, что аномальный белок токсичен для нейронов головного мозг, что и обусловливает постепенную атрофию церебральных структур. Способ наследования - аутосомно-доминантный, возможна передача дефектного гена как по женской, так и по мужской линии.

Патогенез.Хорея Гентингтона развивается в результате увеличения числа тринуклеотидных повторов — цитозин-аденин-гуанин, расположенных в первом экзоне гена. Триплет цитозин-аденин-гуанин кодирует аминокислоту глутамин, поэтому в белке образуется удлиненный полиглутаминовый тракт. Формируя подобие «замка-застежки», расширенный полиглутаминовый участок белка гентингтина изменяет свою собственную информацию и прочно соединяется с другими белками. В результате происходит агрегация белков, нарушаются межбелковые взаимодействия, что приводит к апоптозу клеток.

Клиника.Хорея Гентингтона манифестирует, как правило, в возрасте от 20 до 50. Случаи ювенильной формы заболевания довольно редки (не более 10%); наиболее ранний дебют заболевания, известный на сегодняшний день — 3 года. Типичное проявление хореи Гентингтона у взрослых — хореический синдром, в подростковом возрасте он встречается редко. Локализация хореических гиперкинезов приходится на лицевую мускулатуру, что вызывает выразительные гримасы с высовыванием языка, подергиванием щек, поочередным нахмуриванием и/или приподниманием бровей.

В ряде случаев наблюдались гиперкинезы в руках в виде быстрого сгибания и разгибания пальцев, в ногах — в виде поочередного скрещивания и разведения ног в сторону. Движения обычно не столь стремительны, как при малой хорее, но сложнее, иногда замедленные (по типу атетоидных). С прогрессированием хореи Гентингтона гиперкинезы усиливаются, приобретают характер атетоза и резко выраженной дистонии, впоследствии переходящей в ригидность.

При ювенильных формах хореи Гентингтона в 50% случаев заболевание манифестирует в виде брадикинезии и ригидности. Судороги возникают в 30-50% случаев (в отличие от взрослых пациентов). С развитием заболевания у больных происходит расстройство речевой функции. В первую очередь возникают проблемы со звукопроизношением, семантическая и синтаксическая структура речи остается сохранной до последней стадии заболевания. Со временем меняются скорость речи и ее ритм.

Глазодвигательные нарушения наблюдаются в большинстве случаев на ранних стадиях хореи Гентингтона. У пациентов нарушается автоматизация саккадирующих движений глазных яблок: удлиняется латентный период начала саккадирующих движений глаз, снижается скорость перевода взора и точность слежения. С развитием заболевания у большинства пациентов возникает вертикальный, реже горизонтальный, иногда комбинированный нистагм.

Прогноз.В большинстве случаев хореи Гентингтона прогноз на жизнь малоблагоприятный. Смерть, обусловленная различными осложнениями (пневмония, застойная сердечная деятельность), наступает через 10-13 лет течения заболевания. Продолжительность жизни пациентов колеблется от 45 до 55 лет.

Лечение носит преимущественно симптоматический характер.Согласно некоторым исследованиям, длительный прием коэнзима Q10, антиглутаматергических средств (например, мемантина), креатина, миноциклина (ингибитора каспаз с антиапоптозной активностью), витамина Е может несколько замедлять прогрессирование заболевания,

При умеренно выраженной хорее препаратом первого выбора может служить амантадин в дозе 200-500 мг/сут.

При его недостаточной эффективности к нему могут быть добавлен:

• клоназепам (1—6 мг/сут.);

• атипичные нейролептики клозапин (12,5—75 мг/сут.;

• рисперидон (1—2 мг/сут.).

32. Нейродегенеративные поражения координаторной системы (ранние и поздние мозжечковые атаксии, атаксия Фридрейха); Ранняя мозжечковая атаксия может быть, например, представлена атаксией с селективным дефицитом витамина Е. Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 4 до 18 лет и характеризуется постепенно прогрессирующими координаторными нарушениями, дизартрией, сухожильной арефлексией, нарушением суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. 5

Поздняя мозжечковая атаксия может быть идиопатической, что означает, что дегенерация мозжечка происходит без очевидной причины. Такой тип атаксии обычно начинается примерно в 50-летнем возрасте.

пирамидной системы (болезнь Штрюмпеля);

болезнь Штрюмпеля (семейная спастическая параплегия) — наследственное хроническое заболевание, при котором происходит двустороннее поражение пирамидных трактов (системы нервных структур, отвечающих за координацию движений) в боковых и передних канатиках спинного мозга. 12

Некоторые симптомы болезни Штрюмпеля:

мышечная слабость (чаще в ногах), которая затрудняет перемещение, а на поздних стадиях заболевания делает его невозможным; 1

повышенный мышечный тонус в ногах; 1

истончение мышц; 1

скованность в ногах, в некоторых случаях — снижение чувствительности; 1

повышенная мышечная утомляемость; 1

укорочение стопы и увеличение её высоты; 1

в редких случаях могут появиться нарушение внятности речи и недержание мочи. 1

Причина болезни Штрюмпеля пока не определена. Чаще всего она развивается на генетическом уровне и может проявляться у пациентов любого возраста. 1

Полностью избавиться от болезни Штрюмпеля невозможно, но можно улучшить качество жизни пациента: назначаются препараты, расслабляющие мышцы, и ношение ортезов, помогающих передвигаться. 1

Для диагностики заболевания проводят МРТ спинного мозга, а при наличии противопоказаний к МРТ — КТ.

поражения спинного мозга(спинальные амиотрофии);

Спинальные амиотрофии (спинальные мышечные атрофии, СМА) — наследственно обусловленные заболевания, в основе которых лежит дегенерация мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга. 2

Некоторые виды СМА:

СМА 0 типа. Симптомы начинают развиваться ещё внутриутробно и проявляются в первые дни жизни ребёнка. 3

СМА 1 типа. Развивается в течение первых 6 месяцев жизни ребёнка. Проявляется слабостью, отставанием в физическом развитии, проблемами с глотанием и жеванием. 3

СМА 2 типа. Стартует в возрасте от 3 месяцев до полутора лет. После старта СМА у ребёнка начинают выпадать двигательные функции, со временем он утрачивает способность ходить. 3

СМА 3 типа. Первые симптомы появляются от полутора до 19 лет. Атрофия начинается с бедренных мышц и постепенно распространяется на другие. Отличается медленным течением и более благоприятным прогнозом. 3

СМА 4 типа. Симптомы появляются во взрослом возрасте, часто после 30 лет. Проявления этого вида СМА схожи с боковым амиотрофическим склерозом. 3

Некоторые симптомы СМА: отсутствие рефлексов, общая мышечная слабость, вялость, низкий мышечный тонус, трудности в достижении основных этапов развития ребёнка, снижение тонуса дыхательных мышц и другие. 5

Диагностика осуществляется при помощи генетического тестирования. 4

Лечение носит поддерживающий характер. Оно включает в себя правильное питание, хороший уход, при необходимости респираторную поддержку, лечебную физкультуру, массажи, физиотерапию. 41

Вылечить СМА полностью невозможно, так как заболевание вызвано генетическими нарушениями. Прогноз зависит от формы СМА и возраста её дебюта

невральные поражения (наследственнаясенсомоторная полинейропатия).