Институт клинической медицины |
Кафедра госпитальной |
МОСКВА 2022 |
им. Н.В.Склифосовского |
хирургии №2 |
|
|
|
|
Синдром абдоминальной ишемии. Мезентериальный тромбоз
Доцент Николаев А.М. Ассистент Савельева В.А.
АНАТОМИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая мезентериальная ишемия (ОНМК) - патологическое состояние, обусловленное внезапным снижением кровотока по брыжеечным артериям, венам или микроциркуляторному руслу, что приводит к ишемии и инфаркту пораженного участка кишечника. Время возникновения клинических проявлений варьируется от минут (при эмболии) до часов (при атеротромбозе).
Хроническая мезентериальная ишемия (ХМИ) –это патологическое состояние, обусловленное хронической недостаточностью кровообращения (не менее 3 мес.) в висцеральных ветвях брюшной аорты: чревном стволе(ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и нижней брыжеечной артерии (НБА).
Острая на фоне хронической ишемии - ОНМК у больных, ранее имевших типичные симптомы ХМИ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Эмболия – острая закупорка артерии патологическими частицами (как правило тромбами), циркулирующими по артериальному или венозному руслу.
Окклюзия – это резко возникающая непроходимость сосудов вследствие развития в них патологических процессов, закупоривания тромбом или обусловленная травматическими причинами.
НОМИ- синдром гипоперфузии, возникающий при развитии тяжелой ишемии кишечника, несмотря на проходимость брыжеечных артерий.
Острый артериальный тромбоз – внезапное прекращение кровообращения в связи с обтурацией просвета артерии тромбом, который образовался в зоне измененной сосудистой стенки (заболевание, травма).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Низкая заболеваемость – 0,09-0,2% среди всех экстренных хирургических госпитализаций;
• При отсутствии лечения высокий уровень летальности 65 -90%;
•Заболеваемость увеличивается в геометрической прогрессии с увеличением возраста пациента;
•Общий уровень заболеваемости среди населения России оценивается в 2,7 на 100 000 населения;
•Наиболее частая причина – тромботическая или тромбоэмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии .
ПАТОГЕНЕЗ. НАРУШЕНИЯ НА ТКАНЕВОМ УРОВНЕ.
I этап 6-12часов
II этап 12-24 часа
III этап 18-36 часов
• Высвобождение цитокинов, ФАТ и ФНО
• Воспалительная реакция
• Повреждение стенки кишечника
•Болевой синдром.
•Повреждение нервных сплетений
•Уменьшение кровотока
•Потеря перистальтики и тонуса мышц
•Увеличение проницаемости капилляров
•Бактериальная транслокация
•Выброс токсинов в системный кровоток
КЛАССИФИКАЦИЯ (Савельев В.С. и соавт., 2014г)
По механизму развития:
Окклюзионные формы:
•Интравазальная окклюзия артерий в результате:
-Эмболии или тромбоза;
-Расслоения стенок аорты и мезентериальных артерий.
•Интравазальная окклюзия вен (тромбоз);
•Экстравазальная окклюзия в результате:
-сдавления сосудов опухолью;
-перевязки сосудов Неокклюзионные формы
По стадии заболевания:
1.Ишемия ( геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе) – через 6-12 часов
2.Инфаркт кишечника – через 12-24 часа
3.Перитонит – через 18-36 часов.
КЛАССИФИКАЦИЯ (Савельев В.С. и соавт., 2014г)
По состоянию
кровообращения:
1.компенсация;
2.субкомпенсация;
3.декомпенсация ( быстро или медленно прогрессирующая)
Осложнения:
1.Острого периода:
-Перфорация кишки;
-Перитонит;
-Тяжелый абдоминальный сепсис. 2. Отдаленные:
-Стриктура участка кишки;
-Кишечная непроходимость;
-Хроническая абдоминальная непроходимость
-Синдром мальабсорбции (после обширной резекции кишечника).
|
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ AMI |
|||
|
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (ОМИ) |
|
НЕОККЛЮЗИОННЫЕ |
|
|
|
|
|
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЕ |
|
|
|
|
ПОРАЖЕНИЯ (НОМИ) |
|
|
|
• Сердечная |
|
Эмболия |
Тромбоз |
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ |
|
недостаточность |
мезентериальных |
мезентериальных |
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ |
• Полиорганная |
|
артерий (ЭМА); |
артерий (ТМА); |
(MВТ) |
• |
недостаточность |
• Фибрилляция |
• Тяжелые |
• Портальная гипертензия |
Вазопрессоры |
|
|
|
|||
предсердий |
атеросклеротические |
• Тромбофилические |
|
|
• Заболевания МК |
изменения-> разрыв |
состояния |
|
|
• Аневризма ЛЖ |
атеросклеротической |
• Оральные |
|
|
• Эндокардит |
бляшки или |
контрацептивы |
|
|
• ОНМК |
кровоизлияние в нее |
• Эстрогены |
|
|
|
• Тромбоз НПВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НОМИ; |
|
|
|
|
19% |
|
|
|
|
МВТ; |
ЭМА; |
|
|
|
10% |
48% |
|
|
|
ТМА; |
|
|
|
|
24% |
|
|
|
Наиболее типичные локализации обструкции:
1. уровень отхождения верхней брыжеечной артерии (ВБА) от брюшной аорты
2.место отхождения от ВБА средней ободочной
3.место отхождения от ВБА подвздошно- ободочной артерий.
В 90% случаев тромбоз устья нижней брыжеечной артерии (НБА) не приводит к развитию серьезных ишемических повреждений толстокишечной стенки