5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Detskaya_khirurgia_-_otvety_na_ekz

1. Особенности переломов костей у детей. Переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы.

Особенности: меньшая масса ребенка, хорошо развиты мягкие ткани, кости содержат меньше минеральных солей и как следствие более эластичны, набкостница более толстая.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При этом виде перелома кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слой подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется, возникают эти повреждения при действии вдоль продольной оси кости.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости).

В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

2. Основные принципы классификации переломов у детей, их практическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Классификация:

I. по локализации:

1.диафизарные

2.эпифизарные (внитрисуставные)

3.метафизарные

4.эпифизиолизы

5. апофизиолизы

II. в зависимости от плоскости излома

1.поперечные

2.косые (не стабильные) – винтообразные

3.оскольчатые

III. по смещению:

1.без смещения

2.со мещением:

а) по ширине – лат., мед., перед., зад. б) угловые - лат., мед., перед., зад.

в) по длине – вколоченные, сколоченные г) ротационные

IV.

1.открытые – повреждение кожного покрова в сегменте перелома

2.закрытые

V.

1.простые

2.осложненные

-многооскольчатые

-значительное повреждение мягких тканей и СНП

-+ с\д сдавления мягких тканей

Первая помощь:

1.обезболивание адекватное травме.

2.транспортная иммобилизация – лестничная шина Крамера (1 сустав проксимальнее

ивсе суставы дистальнее перелома в среднем физиологическом положении конечности, т.е. полное обездвиживании конечности при сохранении её функции). Существуют стандартные лестничные шины (шины Крамера) длиной 80 см (в основном для рук) и 120 см (в основном для ног). При их отсутствии используют любые другие подручные средства (рейки, палки, картон и т.п.). Руку подвешивают на косынке.

Иммобилизацию при переломах в случаях отсутствия стандартных шин и подручных средств.

При повреждении верхней конечности можно наложить повязку Дезо, подвесить руку на косынке или прибинтовать к туловищу. Поврежденную нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой или забрасывают на нее.

3. временная остановка кровотечения – прижатие салфеткой, давящая повязка, жгут – эффективности определяют по остановке кровотечения.

3.Клиника и диагностика переломов костей в детском возрасте. Абсолютные и

от н о с и т е л ь н ы е к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы п е р е л о м о в. З н а ч е н и е рентгенологического метода исследования и его основные принципы.

Относительные с\м: боль, нарушение ф-ции, припухлость, кровоподтек.

Абсолютные с\м: деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Особенностью переломов костей у детей является повышение температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Рентген У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра

окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях . У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

- У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

+-Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентген исследование.

4.Основные методы лечения переломов в детском возрасте.

-Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

-Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

-При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы.

-У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

-У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

-Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто

заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

5. Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Акушерский парез верхней конечности. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы у новорожденных часто связаны с патологическими родами. Перелом обычно локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). Иногда такой перелом является причиной повреждения нервного сплетения с последующим развитием «акушерского паралича»( сниженный мышечный тонус и изменение чувствительности. Рука висит, отсутствуют рефлексы Моро и Робинсона, а также ладонно-ротовой рефлекс.).

Существуют некоторые особенности клиники верхних и нижних акушерских параличей. Поскольку при параличе Дюшена-Эрба( с\м на уровне C v-Cvi) поражается проксимальная часть конечности, плечо приведено и ротировано внутрь, вследствие чего выражена борозда между плечом и туловищем (симптом «кукольной руки»). Голова может быть наклонена в больную сторону, особенно если при родовой травме была задета грудино- ключично-сосцевидная мышца. При параличе Дежерин-Клюмпке (с7т1)) рука также ротирована внутрь, но больше на уровне предплечья и кисти. Кисть может пассивно свисать или, наоборот, находиться в напряжении (симптом «когтистой лапы»), в зависимости от того, какой нерв предплечья поврежден.

Диагностика. При осмотре области перелома отмечается припухлость мягких тканей на стороне повреждения за счет отека, смещения отломков и гематомы. При пальпации области перелома ребенок начинает проявлять беспокойство, однако в состоянии покоя его поведение ничем не отличается от поведения здорового ребенка. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы со смещением является крепитация отломков. Нужно положить пальцы на область перелома, чтобы ощутить крепитацию при движениях руки. При поднадкостничных переломах диагноз ставят нередко через 5—7 сут после родов, когда легко увидеть сформировавшуюся большую мозоль в области ключицы. + РЕНТГЕН.

Лечение. При переломе ключицы достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 сут, подложив ватную подушку в подмышечную ямку или иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней слегка плечо назад. Прогноз всегда благоприятный. При развитии «акушерского паралича» накладывают повязку в «позе регулировщика»: плечо фиксируют шиной в положении отведения до 90° и сгибания в локтевом су ставе. + бублик, воротник шанса, бережное пеленание, не трясти, обезболивание(анальгии и седуксен)

6. Родовые повреждения плечевой и бедренной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Перелом плечевой кости.возникает в момент проведения ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиника и диагностика. Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в

средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях. Лечение. Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности

сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используется повязка Дезо. Репозицию у новорожденных, как правило, не производят. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. В случае выявления нарушений ребенок требует специализированного лечения в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, прозерина), наблюдение невропатолога.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных

движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение осложняется парезом лучевого нерва. Область поврежденного сустава сглажена за счет отека и гемартроза. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. наблюдение ребенка у невропатолога и ортопеда.

Перелом бедренной костивозникают чаще при ягодичном предлежании и поперечном

положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Характерное смещение отломков: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади. Клиника и диагностика. Определяется

деформация в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичными являются

вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны пораженного сустава. При ротационных движениях определяется крепитация. Рентгенодиагностика затруднена. Спустя 10 дней после травмы на повторных рентгенограммах определяется костная мозоль. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза. Лечение. При переломах

бедренной кости у новорожденных использ лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней.

7. Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение. Возможные осложнения, их профилактика и коррекция.

Кефалогематома – родовая травма, которая характеризуется скоплением крови между костью черепа и отслоенной от нее надкостницей.

Непосредственная причина развития кефалогематомы – повреждение субпериостальных (реже – внутрикостных) сосудов. Механизм развития заключается в смещении кожных покровов головы и надкостницы по отношению к кости во время родовой деятельности. В зависимости от диаметра кефалогематомы выделяют 3 степени заболевания: I степень – не более 4 см, II степень – от 4 до 8 см, III степень – 8 и более см.

Внешне субпериостальное кровоизлияние имеет вид локальной опухоли с четкими краями, не выходящими за границы пораженной кости.

При осмотре неонатолог или педиатр определяют безболезненное образование упругой мягкой консистенции с валикообразным уплотнением по периферии, позитивный симптом

флюктуации и отсутствие местной пульсации. При небольшом диаметре (до 3 см) кровоизлияние обычно самостоятельно уменьшается на 7-9 сутки и полностью исчезает спустя 5-8 недель. Большие кефалогематомы (свыше 8 см), необходимо пунктировать для аспирации содержимого – самостоятельно они не рассасываются.

Лабораторные тесты при кефалогематоме малоинформативны и обычно используются для исключения других заболеваний. Иногда в общем анализе крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом диагностики кефалогематомы является нейросонография, позволяющая обнаружить эхонегативную зону между периостом и костью, а также подтвердить отсутствие поражений тканей головного мозга. Рентгенологическое исследование дает возможность исключить или подтвердить переломы костей черепа и выявить отслоение надкостницы с четкой границей в пределах одной кости. При неоднозначности полученных результатов и подозрении на повреждение тканей ЦНС используют КТ. Дифференциальную диагностику кефалогематомы проводят с подапоневротическим кровоизлиянием, родовой опухолью, грыжей головного мозга, редко – врожденным микоплазмозом и коагулопатиями.

При крупных кровоизлияниях и тяжелом общем состоянии лечение проводится в условиях отделения патологии новорожденных или нейрохирургического отделения. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии других заболеваний ребенок выписывается домой под наблюдение педиатра или семейного врача. Для предотвращения д а л ь н е й ш и х к р о в о т е ч е н и й и п р о ф и л а к т и к и г е м о р р а г и ч е с ко й б о л е з н и

новорожденных осуществляют однократное введение витамина К. Кефалогематома III степени при отсутствии положительной динамики является

показанием к аспирационной пункции . Процедуру проводят не ранее 10 дня жизни ребенка, поскольку удаление крови на ранних сроках почти всегда влечет за собой рецидив кефалогематомы. При нарушении целостности кожных покровов в зоне кровоизлияния аспирацию проводят в первые двое суток в связи с высоким риском инфицирования. При получении гнойного содержимого во время пункции показано вскрытие и дренирование полости на фоне антибактериальной терапии. Линейные трещины костей черепа специфического лечения не требуют.

8. Врожденная мышечная кривошея. Клиника, диагностика, методы лечения.

Врожденная мышечная кривошея — это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудино-ключично- сосцевид-ных мышц в результате ее врожденного недоразвития или действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.

Клиническая картина при ВМК следующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Над-плечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне поражения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

Лечение положением применяют 2—3 раза по 1,5—2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

1.Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укла дывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове пра вильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.

2.Ребенку в том же положении кладут под голову сложен ную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кро вати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.

3.Независимо от положения ребенка используется картонно- ватно-марлевый воротник Шанца.

+Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выполняя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. При емы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фона-рев предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физические упражнения проводить после массажа.

Примерны е пассивны е и рефлекторны е упражнения для новорожденных и детей грудного возраста

1.Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать удерживает его надплечья в фиксированном положении, мето дист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка в направлении пораженной стороны, затем — в обратном направ лении.

2.В том же положении — наклоны головы.

3.Затем — сгибание и разгибание головы в строго верти кальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20 раз с учетом возраста ребенка.

4.Рефлекторное упражнение (рефлекс Таланта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам лежащего на боку ребенка примерно в 1 см от по звоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голо ва, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для прида ния наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упраж нений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1

Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3—4 курса комплексной терапии и еще 2—3 курса до 7-летнего возраста.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35—36 °С.

Показанием к оперативному лечению в травматологии и ортопедии считается сохранение выраженной кривошеи у ребенка в возрасте старше 2 лет. Операцию лучше проводить после того, как пациенту исполнится 3 года. Хирургическое лечение заключается в удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения. В послеоперационном периоде больному накладывают гипсовую повязку на срок до 1,5 мес. В течение полугода после операции пациенту показано ношение специального головодержателя, физиопроцедуры и лечебная физкультура.

До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

9. Родовые травмы шейного отдела позвоночника. Механизмы. Клиника, диагностика, принципы ортопедической коррекции.

Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов.

Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:

•тазовое предлежание;

•несоответствие размера головки плода размерам таза матери;

•неправильное вставление головки;

•быстрые, стремительные или затяжные роды;

•стимуляцию родовой деятельности;

•недоношенность.

Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий , особенно – при неправильном выборе

методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел

позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.

Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов: способствующие продвижению, препятствующие продвижению и амортизирующие (связанные с вращательным движением плода).

По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:

•Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.

•Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.

•Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным

Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С1. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С6,

С7 и Тh1.

В течении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы. Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений. В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы. В третьей фазе превалируют явления астении. В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.

Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе

включает кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища, сложности при кормлении и некоторые другие симптомы. Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:

•Рентгенография шейного отдела . Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.

•КТ позвоночника . Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.

•МРТ позвоночника . Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.

•Нейрофизиологические методы. Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.

Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:

•Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.

•Охранительный режим . Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.

•Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.

•Нейротропные средства . Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики

– витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.

•Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез , диадинамические токи , тепловые процедуры, электро стимуляцию. В периоде во сстановления рекомендованы иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.

Дети с родовыми травмами находятся под постоянным наблюдением. По показаниям проводится повторное курсовое лечение, назначаются консультации психолога, дефектолога, других специалистов.

10. Переломы ключицы у детей. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению переломов ключицы.

Механизм повреждения может быть разным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. Кроме того, переломы могут возникать при сдавлении плечевого пояса в поперечном направлении, реже — при непосредственном приложении травмирующей силы.

Чаще всего перелом ключицы локализуется в ее средней трети или на границе средней и наружной третей. Переломы ключицы могут быть полными и неполными (поднадкостничными, типа «зеленой ветки»).

Диагностика. Клиническая картина зависит от характера повреждения. Наибольшую трудность для диагностики представляют поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки», не сопровождающиеся угловой деформацией ключицы. Такой перелом можно заподозрить на основании резкой локальной болезненности при пальпации, усиления болей при движениях в плечевом суставе и появления локального отека мягких тканей. Характерным является усиление болей в месте перелома при нагрузке по оси плеча. У детей старшего возраста (8—14 лет) довольно часто встречаются переломы с типичным смещением центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу, кпереди и кнутри. В таких случаях наблюдаются укорочение поврежденного надплечья, ступенеобразная деформация в месте перелома, нарушение функции конечности.

Рентгенограмма надплечья в переднезадней проекции позволяет судить о наличии перелома и смещении отломков. С целью дифференциальной диагностики желательно выполнить рентгенограмму обоих надплечий на одной пленке с захватом области верхней трети плеча.

Лечение.

У детей в возрасте до 8—10 лет хорошие результаты достигаются применением повязки Дезо. Детям более старшего возраста такую повязку накладывают только при переломах без смещения и переломах по типу «зеленой ветки» с небольшим угловым смещением. Полные косые и поперечные переломы со смещением нуждаются в одномоментной закрытой репозиции под местной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина, введенным в

гематому области перелома. При угловых смещениях вправление проводят давлением первыми пальцами на вершину угла между отломками. Смещение по длине устраняют сильным отведением обоих надплечий кзади и кверху при фиксированной лопатке на стороне повреждения. Смещение по ширине устраняют пальцевым давлением. Для удержания отломков предложено много приспособлений и конструкций, но в детской травматологии широкое распространение получила 8-образная повязка. В старшей возрастной группе требуется более прочная (как и у взрослых) фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы с помощью рамки Чижина. Хирургическое вмешательство показано при открытом переломе, угрозе перфорации кожи