5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Detskaya_khirurgia_-_otvety_na_ekz

односторонней и преимущественно у мальчиков (в соотношении 3:1). Дети с агенезией обеих почек (аренией) нежизнеспособны.

Клиническая картина и диагностика Односторонняя агенезия почки связана с отсутствием образования нефробластемы с

одной стороны. При этом, как правило, отсутствует соответствующий мочеточник, отмечают недоразвитие половины мочевого пузыря и нередко полового аппарата. Единственная почка обычно гипертрофирована и полностью обеспечивает выделительную функцию. В таких случаях аномалия протекает бессимптомно.

При экскреторной урографии на стороне агенезии контраст не появляется, при радиоизотопной ренографии функция почки не выявляется. При цистоскопии выявляют отсутствие соответствующего устья мочеточника и гемиатрофию мочепузырного треугольника. При МСКТ не визуализируются почка, мочеточник и почечная артерия (рис. 6-24, 6-25). Ангиография указывает на отсутствие почечной артерии

Удвоение почек и мочеточников

Удвоение - самая частая аномалия почки, встречаемая у 1 из 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Оно может быть одно- и двусторонним. Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему.

Клиническая картина и диагностика Эта форма заболевания у детей чаще всего проявляется инфекцией мочевыводящих

путей, что служит показанием к комплексному исследованию, хотя человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений, и лишь случайно при УЗИ выявляют аномалию. В последние годы диагноз удвоения коллекторной системы почек и мочеточников может быть поставлен при антенатальном УЗИ. Удвоение мочеточников в части случаев становится причиной пузырномочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний сегмент удвоенной почки в связи с укорочением подслизистого туннеля, что нарушает формирование антирефлюксного механизма. Устье мочеточника верхнего сегмента иногда оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле), и расширению мочеточника (мегауретер) (рис. 6-30).

Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и экскреторной урографии с отсроченными снимками.

Наиболее характерные ультразвуковые признаки: асимметрия длины почек более чем на на 5 мм (при одностороннем удвоении); поперечно идущий перешеек паренхимы, делящий почку на две половины (рис. 6-31); выявление почечных артерий, самостоятельно входящих в разные почечные артерии.

Лечение Лечение при удвоении почек и мочеточников зависит от сочетанного варианта

нарушения уродинамики и может быть малоинвазивным (лапароскопическим или выполненным при цистоскопии) либо его проводят с помощью открытой операции.

•При полном отсутствии функций одного или обоих сегментов почки проводят геминефруретерэктомию или нефрэктомию (как правило, с помощью лапароскопии).

•При рефлюксе в один или оба мочеточника выполняют его эндоскопическую коррекцию с помощью объемообразующих препаратов, которые усиливают антирефлюксный механизм. При неэффективности этого метода или высоких степенях рефлюкса выполняют антирефлюксную операцию.

•При уретероцеле лечение обычно начинают с трансуретрального его рассечения при цистоскопии, что позволяет улучшить отток мочи из пораженного сегмента. При больших размерах уретероцеле показано его иссечение с неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь.

•При внесфинктерной эктопии мочеточник в верхней трети анастомозируют с мочеточником, впадающим в мочевой пузырь, и ребенок избавляется от недержания мочи.

Дистопия почек

Под дистопией почек понимают необычное их расположение. Заболеваемость составляет в среднем 1 на 800 новорожденных. Дистопию почки чаще наблюдают у пациентов мужского пола.

Классификация Различают высокую, низкую и перекрестную дистопии. Высокая дистопия

К высокой дистопии относят внутригрудную почку. Это очень редкая аномалия. При внутригрудной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи. Мочеточник удлинен, впадает в мочевой пузырь.

Низкая дистопия Низкую дистопию разделяют на поясничную, подвздошную и тазовую.

•При поясничной дистопии несколько повернутая кпереди лоханка находится на уровне IV поясничного позвонка. Почечная артерия отходит выше бифуркации аорты. Смещаемость почки ограничена.

•Подвздошная дистопия (рис. 6-34) характеризуется более выраженной ротацией

лоханки кпереди и расположением ее на уровне L V-SI. По сравнению с поясничнодистопированной почкой она смещена медиально. Почечные артерии, как правило, множественные, отходят от общей подвздошной артерии или аорты в месте бифуркации. Подвижности почки при изменении положения тела практически нет.

• Тазовая почка расположена по срединной линии под бифуркацией аорты, позади и несколько выше мочевого пузыря (рис. 6-35), может иметь самую причудливую форму. Как правило, она гипоплазирована в той или иной степени. Сосуды почки обычно рассыпного типа, служат ветвями общей подвздошной или различных тазовых артерий.

Возможно сочетание тазовой дистопии с поясничной или подвздошной дистопией контралатеральной почки.

Перекрестная дистопия Перекрестная дистопия (рис. 6-36) характеризуется смещением почки контралатерально.

При этом, как правило, обе почки срастаются. Мочеточник, дренирующий дистопированную почку, впадает в мочевой пузырь в обычном месте. Частота перекрестной дистопии почки составляет от 1 на 10 000 до 1 на 12 000 новорожденных.

Описана двусторонняя перекрестная дистопия, ее встречают исключительно редко.

Клиническая картина и диагностика При дистопии почки клиническая картина обусловлена аномальным расположением

органа. Ведущий симптом - боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При перекрестной дистопии боль обычно локализуется в подвздошной области и иррадиирует в паховую область противоположной стороны.

По скольку поражение дистопированной почки патологиче ским проце ссом (гидронефротическая трансформация, калькулез, пиелонефрит) происходит значительно чаще по сравнению с нормальной почкой, нередко присоединяются симптомы указанных

заболеваний. Внутригрудная дистопия клиническими проявлениями и данными обзорной рентгенографии может симулировать опухоль средостения.

При поясничной и подвздошной дистопиях почка пальпируется в виде немного болезненного малоподвижного образования.

Дистопию обычно выявляют при скрининговом УЗИ. Почка визуализируется выше или ниже обычного уровня. Размеры ее меньше контралатеральной почки. При допплеровском картировании кровоток не изменен (рис. 6-37, 6-38). Подтверждают эту патологию рентгенологическими методами: экскреторной урографией, мультиспиральной компьютерной томографией

Лечение Отношение к дистопии почки максимально консервативное.

Операцию обычно выполняют при дистопии, осложненной гидронефрозом или калькулезом. В случаях гибели дистопированной почки выполняют лапароскопическую нефрэктомию. Оперативное перемещение почки крайне сложно из-за рассыпного типа кровоснабжения и малого калибра сосудов.

Подковообразная почка

При подковообразной аномалии развития почки срастаются одноименными полюсами, почечная паренхима имеет вид подковы. Подковообразная почка расположена ниже, чем обычно, лоханки сросшихся почек направлены кпереди или латерально. Кровоснабжение, как правило, осуществляется множественными артериями, отходящими от брюшной аорты или ее ветвей.

Клиническая картина и диагностика Чаще всего этот порок развития проявляется болями в животе, усиливающимися при

разгибании туловища, что связано со сдавлением сосудов и аортального сплетения перешейком почки. Нередко при нарушении пассажа мочи выявляют мочевую инфекцию.

Подковообразную почку можно определить при глубокой пальпации живота в виде плотного малоподвижного образования на уровне II-III поясничного позвонка.

Наиболее достоверный метод диагностики - УЗИ с допплерографией. При сканировании через переднюю брюшную стенку определяется перешеек почечной паренхимы, соединяющий обе почки (рис. 6-42).

На экскреторных урограммах подковообразная почка визуализируется ротацией чашечно-лоханочной системы и изменением угла, составленного продольными осями сросшихся почек. Если в норме этот угол открыт книзу, то при подковообразной почке - кверху

Лечение Операции на подковообразной почке обычно выполняют при осложнениях (гидронефроз,

камни, опухоль и др.). С целью выявления характера кровоснабжения перед операцией целесообразно выполнить почечную ангиографию.

Аплазия почки

Под аплазией почки следует понимать тяжелую степень недоразвития ее паренхимы, нередко сочетающуюся с агенезией мочеточника и практически полным отсутствием сосудистой системы почки.

Клиническая картина и диагностика Обычно аплазированная почка клинически ничем не проявляется; ее диагностируют при

заболеваниях контралатеральной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в боку или животе.

Аплазию почки выявляют на основании рентгенологических и инструментальных методов исследования. На обзорной рентгенограмме в редких случаях на месте аплазированной почки обнаруживают кисты с обызвествленными стенками.

При аортографии редко выявляют идущие к аплазированной почке рудиментарные артерии.

Лечение Необходимость лечебных мероприятий при аплазии почки чаще всего возникает в трех

случаях:

•при развитии нефрогенной гипертензии;

•рефлюксе в гипоплазированный мочеточник;

•наличии болевого синдрома.

Лечение заключается в выполнении лапароскопической уретеронефрэктомии (удалении почки и мочеточника).

Гипоплазия почек

Гипоплазия почек - врожденное уменьшение почки, в основном связанное с ранней дегенерацией метанефрического дивертикула или отсутствием индуцирующего влияния со стороны дивертикула на метанефрогенную бластему

Простая форма гипоплазии характеризуется лишь уменьшением количества чашечек и нефронов.

•При гипоплазии с олигонефронией уменьшение количества клубочков сочетается с увеличением общего объема интерстициальной ткани и расширением канальцев.

•Гипоплазия с дисплазией (гипопластическая дисплазия) характеризуется наличием групп примитивных (эмбриональных) клубочков, окруженных незрелой мезенхимальной тканью.

Клиническая картина Односторонняя гипоплазия может ничем не проявляться всю жизнь, однако

гипоплазированная почка нередко поражается пиелонефритом и зачастую служит источником развития нефрогенной гипертензии. Важно отметить, что именно гипоплазированная почка может на ранних этапах жизни ребенка послужить причиной артериальной гипертензии. Подобные ренинзависимые формы гипертензии часто имеют злокачественный характер, и единственный метод лечения в таких случаях - нефрэктомия (при одностороннем поражении).

Двусторонняя гипоплазия почек проявляется рано - в первые годы и даже недели жизни ребенка. Дети отстают в росте и развитии. Нередко наблюдают бледность, рвоту, диарею, повышение температуры тела, признаки рахита. Характерно выраженное снижение концентрационной способности почек. Однако данные биохимических исследований крови еще длительное время остаются нормальными. Артериальное давление обычно нормальное и повышается лишь при развитии ХПН. Заболевание нередко осложняется тяжелопротекающим пиелонефритом. Большинство детей с выраженной двусторонней гипоплазией почек погибают от ХПН в первые годы жизни.

Диагностика Одностороннюю гипоплазию обычно выявляют при скрининговом УЗИ или

рентгенологическом исследовании, предпринятом по поводу пиелонефрита.

При УЗИ определяется уменьшенная в размерах почка обычной эхоструктуры. При ЦДК кровоток в ней не изменен (рис. 6-55, 6-56).

На экскреторных урограммах находят уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной коллекторной системой. Контуры почки могут быть неровными, лоханка умеренно расширена.

Лечение В случаях односторонней гипоплазии, осложненной артериальной гипертензией, и при

неэффективности гипотензивной терапии, основа которой - применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, лечение обычно сводится к лапароскопической нефрэктомии.

При двусторонней гипоплазии почек, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, спасительной мерой может служить только двусторонняя нефрэктомия с переводом больного на гемодиализ с последующей трансплантацией почки.

Поликистоз почек

Поликистоз почек (поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь) - наследственная аномалия, поражающая обе почки.

Клиническая картина Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространенности

кистозной дисплазии. У детей со злокачественным течением поликистоза заболевание манифестирует уже в раннем возрасте и проявляется стойкой лейкоцитурией, транзиторной гематурией и протеинурией, гипоизостенурией. Нередко развивается артериальная гипертензия. Прогрессирующее течение заболевания приводит к быстрому развитию ХПН.

При относительно торпидном течении поликистоз проявляется в более старшем возрасте. Дети жалуются на тупые боли в пояснице, быструю утомляемость. При осложненном течении выявляют признаки пиелонефрита и артериальной гипертензии. Тщательное изучение семейного анамнеза во многом облегчает постановку диагноза.

Диагностика Поликистоз почек выявляют с помощью УЗИ, экскреторной урографии, ангиографии и

КТ. Лечение

Цели консервативного лечения - борьба с присоединившимися пиелонефритом, артериальной гипертензией, коррекция водно-электролитного баланса. В терминальной стадии ХПН прибегают к постоянному гемодиализу и трансплантации почки.

В случае быстрого увеличения кист в объеме возможно использование хирургического лечения - пункционное опорожнение кист как под ультразвуковым контролем, так и с помощью лапароскопической техники. Эта манипуляция уменьшает напряжение кисты, улучшает кровообращение в сохранившихся участках паренхимы и стабилизирует состояние больного.

75.Врожденный гидронефроз. Уретерогидронефроз. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Причины, вызывающие гидронефроз, могут быть анатомическими (рис. 6-67) и функциональными, обусловленными дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением проходимости в нем перистальтической волны.

Наиболее частая причина гидронефроза в детском возрасте - стеноз лоханочномочеточникового сегмента. Следствием антенатального воспаления бывают эмбриональные тяжи и спайки, сдавливающие его извне или вызывающие фиксированный перегиб. У части больных затруднение опорожнения лоханки связано с наличием

добавочных (аберрантных) нижнеполюсных сосудов. Еще одной из причин гидронефроза (достаточно редкой) могут быть клапаны мочеточника, локализующиеся в области лоханочно-мочеточникового сегмента и представляющие собой складку слизистой оболочки (ложные клапаны) либо в их состав входят все слои мочеточника (истинные клапаны). Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез однотипен. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию почечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки.

Клиническая картина Основные клинические проявления гидронефроза - болевой синдром, изменения в

анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Болевой синдром возникает у 80% больных. Боли носят разнообразный характер - от ноющих тупых до приступов почечной колики. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пиелонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.

Диагностика Основные методы диагностики гидронефроза у детей: УЗИ, экскреторная урография,

МСКТ, радионуклидное исследование и почечная ангиография.

Изменения в анализах мочи характеризуются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счет пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).

Синдром пальпируемой опухоли - нередкое клиническое проявление гидронефроза, особенно у маленьких детей со слаборазвитой передней брюшной стенкой. Образование врач обычно выявляет случайно при пальпации брюшной стенки. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, эластическую консистенцию, при пальпации смещается.

Лечение Лечение гидронефроза - только оперативное. Объем оперативного вмешательства

зависит от степени сохранности почечных функций.

Если функции почек снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию - резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операцию АндерсенаКучеры). Эту операцию все чаще выполняют эндоскопически из двух доступов: лапароскопического или ретроперитонеального.

В случае значительного снижения функций почек прибегают к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных функций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможна реконструктивная операция.

Если изменения функций почек необратимы, встает вопрос о нефрэктомии, как правило, выполняемой с помощью лапароскопии.

Мегауретер (мегадолихоуретер, гидроуретер, уретерогидронефроз) - значительное расширение мочеточника и коллекторной системы почки, вызванное механической обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или недоразвитием стенок мочеточника.

Классификация

Взависимости от причины развития различают нерефлюксирующий, рефлюксирующий

ипузырнозависимый мегауретер.

Нерефлюксирующий мегауретер Нерефлюксирующий мегауретер развивается на фоне патологии мочеточника в

дистальном отделе (диспластические изменения в мышечном слое, стеноз во внутрипузырном сегменте мочеточника и др.). Нарушение опорожнения мочеточника приводит к его значительному расширению и извитости (мегадолихоуретеру) (рис. 6-72), дилатации коллекторной системы почки (рис. 6-73), быстрому присоединению пиелонефрита.

Рефлюксирующий мегауретер Рефлюксирующий мегауретер (рис. 6-74) - расширение мочеточника вследствие

внутриутробно существующего пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате грубого нарушения работы клапанного аппарата уретеро-везикального соустья. Как правило, при данном варианте порока имеют место наиболее выраженные диспластические процессы и в самой почке.

Это происходит вследствие того, что мочеточник развивается из каудального отдела вольфова протока и растет к метанефрогенной бластеме, являясь, в свою очередь, индуктором развития почечной ткани, поэтому при рефлюксирующем мегауретере дисплазия носит распространенный характер, захватывая почки и все мочевыводящие пути.

При рефлюксирующем мегауретере, как правило, уже в течение первого года жизни замедляется рост почки, развивается рефлюкс-нефропатия со склеротическими изменениями в паренхиме. Присоединяющийся пиелонефрит ускоряет процесс рубцевания почки. При двустороннем поражении довольно быстро появляются симптомы ХПН

Пузырнозависимый мегауретер Пузырнозависимая форма мегауретера связана с нейрогенной дисфункцией мочевого

пузыря и инфравезикальной обструкцией. В фазе наполнения мочевого пузыря мочеточники, особенно в дистальной части, значительно расширяются, а после мочеиспускания их диаметр уменьшается. Однако при выраженных нейрогенных нарушениях детрузора и инфравезикальной обструкции, сопровождающихся большим количеством остаточной мочи после опорожнения пузыря, эктазия мочеточников сохраняется.

Клиническая картина Проявления мегауретера обусловлены течением хронического пиелонефрита. Родители

отмечают общую слабость, бледность кожных покровов, отставание ребенка в росте, необъяснимые подъемы температуры тела. Моча временами мутная, в анализах выявляют лейкоцитурию, бактериурию, иногда эритроцитурию. При обострениях сопутствующего цистита появляются учащение и болезненность мочеиспускания.

Диагностика

Внастоящее время в связи с широким внедрением антенатальной ультразвуковой диагностики, которую проводят всем детям в декларированные сроки на 10-14, 20-24 и 32-34-й неделях гестации, расширение коллекторной системы почек и мочеточников может быть четко выявлено на 16-20-й неделе.

Впостнатальном периоде диагностику, как правило, начинают с комплексного УЗИ, при котором выявляют истончение паренхимы, снижение ее дифференцировки, увеличение размеров лоханки и диаметра мочеточника, особенно в дистальном отделе.

Кровоток в такой почке ослаблен, не прослеживается до капсулы. При диуретической сонографии к 15-й минуте исследования происходит расширение лоханки, мочеточника в нижней и верхней трети. Тенденции к сокращению коллекторной системы не отмечают.

На экскреторных урограммах визуализируются запаздывание выделения почками контрастного вещества, деформация коллекторной системы, расширение и извитость мочеточников. Эвакуация контрастного вещества из них замедлена.

Лечение Лечение мегауретера - трудная задача в связи с тяжелыми первичными (дисплазия) и

вторичными (склероз почечной паренхимы и стенки мочеточника) изменениями. При нерефлюксирующем мегауретере у детей до года проводят бужирование устья

мочеточника и его дистального отдела с последующей установкой внутреннего дренажного катетера (стента) на срок до 4-6 мес. За это время происходят развитие и стабилизация структуры предпузырного отдела мочеточника и у более чем у 80% пациентов - купирование мегауретера.

При продолжающейся дилатации верхних мочевыводящих путей, пиелонефрите проводят хирургическую коррекцию.

При рефлюксирующем мегауретере оперативному лечению должна предшествовать длительная подготовка, заключающаяся в разгрузке мочевыводящих путей путем периодической катетеризации мочевого пузыря, назначения комплексной терапии для улучшения кровоснабжения и трофики тканей, поскольку, как уже упоминалось, существует возможность дозревания мочеточника. Для предотвращения развития рефлюкс-нефропатии необходимо исключить два основных повреждающих фактора - гидродинамический удар и рецидивирование инфекционного процесса. С этой целью выполняют эндоскопическую коррекцию рефлюкса, которую проводят путем имплантации объемообразующего вещества (коллаген, вантрис, дефлакс, ДАМ+ и т.д.) в подслизистый отдел устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий показана операция.

Методика оперативного пособия одинакова при любой форме мегауретера. Операция заключается в выделении дистального отдела мочеточника, устранении коленообразных изгибов и резекции патологически измененного участка мочеточника. Затем в подслизистом слое формируют туннель, через который мочеточник проводят и подшивают к слизистой оболочке. Таким образом создают новое везикоуретеральное соединение с антирефлюксным механизмом.

При пузырнозависимой форме мегауретера особое внимание уделяют коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря и устранению инфравезикальной обструкции

76.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Показания и принципы хирургического лечения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространенных заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевыводящих путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для воспалительного процесса, приводящего к рефлюкс-нефропатии (рубцеванию почечной паренхимы), артериальной гипертензии и ХПН

Этиология и патогенез

В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60-80 см вод.ст.

Нарушения функций пузырно-мочеточникового соустья могут быть врожденными и приобретенными. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника за счет дистопии устья - причины первичного рефлюкса.

Среди причин, вызывающих вторичные изменения анатомии устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определенную роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны, поддерживающие цистит, с другой - вызывающие за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребенка.

Клиническая картина и диагностика Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины.

Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивные позывы, недержание мочи) или боль в нижних отделах живота.

Диагностика Обследование больного начинают с клинико-лабораторных методов. Наличие стойкой

лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся подъемами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.

УЗИ в сочетании с допплерографией и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточников, иногда - заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (ее уплотнение и истончение, сглаженность форникального аппарата).

Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса - цистография. По высоте заброса контрастного вещества и дилатации коллекторной системы почек и мочеточников выделяют пять степеней рефлюкса (рис. 6-108).

•При I степени заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр которого не изменен.

•При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологически не измененную чашечно-лоханочную систему почки.

•Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата.

•При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторных систем почек, расширение мочеточника, который становится извитым.

•V степень, по существу, можно считать рефлюксирующим мегауретером. По цистограмме трудно дифференцировать IV и V степени рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV степени рефлюкса еще сохраняется тонус верхних мочевыводящих путей, а при V степени и на цистограмме, и на урограмме визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник.

По данным микционной цистографии различают три вида рефлюкса:

•пассивный (рис. 6-109), при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря;

•активный, происходящий при мочеиспускании (рис. 6-110);

•смешанный (пассивно-активный)

Лечение Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и

хирургическим. Консервативное лечение - стартовое, показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.

•Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее; фитотерапия.

•Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапия.

•Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевыводящих путей, в первую очередь признаков гиперактивного мочевого пузыря и инфравезикальной обструкции.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 6-12 мес. Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют нормализация анализов мочи, отсутствие признаков рефлюкс-нефропатии и нормальные показатели артериального давления. После проведенного курса лечения выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I- III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%. В случаях сохранения рефлюкса, признаках рефлюкс-нефропатии, рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос о хирургической коррекции.

Существуют два основных метода коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопический метод показан при I-IV степени рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент антирефлюксного механизма (рис. 6-111). Оперативный метод заключается в удлинении подслизистого туннеля и усилении механизма антирефлюксной защиты.

При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пузырно-мочеточниковом рефлюксе IV-V степени выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.

77.Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация повреждений почки 1 степень - ушиб или подкапсульная гематома

2 степень - ненарастающая периренальная гематома:кортикальный разрыв меньше 1 см без экстравазации мочи

3 степень - кортикальный разрыв больше 1 см без экстравазации мочи 4 степень - разрыв через кортикомедуллярное соединение в собирательную систему или

повреждение сосудов - повреждение сегментарной артерии, вены с образовавшейся гематмой, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда

5 степень - множественные разрывы почки или повреждение сосудов почечной ножки или отрыв почки от сосуда

Клиника: