5 курс / Детская хирургия / Экзамен / Detskaya_khirurgia_-_otvety_na_ekz

костным отломком, сдавлении сосудисто-нервного пучка, а также значительном смещении с вероятностью интерпозиции мягкими тканями. Обычно срок иммобилизации для детей в возрасте до 7 лет составляет 10 — 14 сут, с 7 до 10 лет — 16 — 18 сут, с 10 до 14 лет — до

3нед

11.Переломы проксимального отдела плечевой кости – переломы хирургической шейки плеча. Классификация в зависимости от вида смещения костных отломков. Клиника, диагностика, лечение.

В проксимальном отделе плечевой кости у детей чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плеча.

По характеру смещения переломы хирургической шейки плечевой кости, как и у взрослых, принято разделять на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Большинство переломов сопровождается полным смещением по ширине и длине. Возможна взаимная ротация отломков.

Диагностика. Большое значение имеет проверка симптома отраженной боли: при осторожном поколачивании по локтевому суставу ощущаются боли в верхней трети плеча. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах по типу «зеленой ветки», остеоэпифизеолизах без смещения, смещении отломков под углом, не превышающим 10 — 15°, накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную ямку подкладывают небольшой ватно-марлевый валик. Предплечье сгибают под прямым углом. Срок иммобилизации 10—12 сут для детей в возрасте до 7 лет и 15 — 16 сут для детей старшей группы.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить их репозицию в первые часы после травмы.

Техника репозиции по методу Н.Ф.Сыса. При отводящем (абдукционном) переломе нужно приводить центральный отломок(эпифиз) кнутри, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении приведения. При приводящем (аддукционном) переломе - центральный отломок нужно вести кнаружи, а остальными пальцами смещать периферический отломок кнутри до устранения смещения по ширине.

Методика Громова : При сочетании абдукционных переломов и остеоэпифизеолизов головки плечевой кости с большим смещением отломков разогнутую руку отводят выше горизонтали и осуществляют вытяжение по оси туловища. Противотягу выполняют за здоровое надплечье в дистальном направлении. При этом центральный отломок фиксируется натянутым мышечным футляром, что позволяет легче сопоставить отломки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой в этом положении (рис. 41.3). Сроки фиксации у детей в возрасте до 7 лет равны 20 — 21 сут, у более старших — 26 — 28 сут.

12. Переломы дистального отдела плечевой кости – чрезмыщелковые переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения. Осложнения чрезмыщелковых переломов ранние и поздние, их профилактика и коррекция.

Это внутрисуставные переломы.

Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Таков механизм разгибательных переломов , при которых

периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). Примерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение отломков.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30-50°. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть, боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Лечение При переломах без смещения отломков или со смещением до 1 /4 диаметра по ширине и

наружной ротации отломка до 10 — 20° репозиция не показана. В таких случаях обезболивают место перелома и накладывают подкладочную заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча, устанавливая предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией.

При переломах со смещением отломков свыше допустимых пределов показана неотложная закрытая репозиция с наложением глубокой гипсовой лонгетной повязки. Ведение больных после закрытой репозиции — ответственная задача. В первые сутки при малейших признаках сдавления конечности необходимо рассечение мягкого бинта, ослабление давления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного положения. Через 4 — 5 сут после репозиции выполняют контрольные рентгенограммы. Сроки фиксации после закрытой репозиции зависят от возраста ребенка и окончательного положения отломков: до 7 лет — 10 — 12 сут, от 7 до 16 лет — 12—16 сут. Более длительная фиксация приводит в дальнейшем к стойкому ограничению движений. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенограммы (без гипсовой повязки). Если мозоль не прослеживается или выражена слабо, то лонгету оставляют еще на 3 — 4 сут.

Лечение методом скелетного вытяжения проводят редко, как правило, при открытых переломах или наличии ран в области плеча и локтевого сустава. Вытяжение осуществляют вертикально вверх через систему блоков на балканской раме в течение 2 — 3 нед.

Оперативное вмешательство показано только в случаях повреждения сосудистонервного пучка, при открытых переломах и мягкотканной интерпозиции. При чрезмыщелковом переломе проводят остеосинтез спицами Киршнера с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Осложнения. В момент травмы наиболее частое осложнение — повреждение нервных стволов, как правило, без полного анатомического перерыва. Повреждения плечевой артерии встречаются крайне редко, сдавление сосудов отломками — до 3 % случаев. В

первые дни после репозиции может произойти сдавление области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой или нарастающей гематомой. Наиболее тяжелыми из этой группы осложнений являются ишемическая контрактура Фолькманарезультат

острой артериальной ишемии конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба и некроз тканей. Своевременное

освобождение тканей от сдавления повязкой (ее рассечение) позволяет избежать таких осложнений. Поздние осложнения (оссификация, псевдоартрозы) у детей встречаются редко.

13. Диафизарные переломы плечевой кости. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения.

Механизм и классификация.

У новорожденных диафизарные переломы являются следствием родовой травмы, у детей среднего и старшего возраста механизм может быть как прямой, так и непрямой(Удар по плечу или падение на локоть.). Различают косые, винтообразные и оскольчатые переломы. У новорожденных перелом обычно происходит в средней трети диафиза плечевой кости.

Диагностика. Положение конечности вынужденное. У новорожденных полностью отсутствуют движения в поврежденной руке, ребенок беспокоен, кричит в покое и при пеленании. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне.

Лечение.

Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

У новорожденных поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой от кисти до неповрежденного надплечья в положении отведения плеча до прямого угла. Допустимым у новорожденных считают смещение отломков по длине до 2 — 3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом не более 30°. У более старших детей допустимыми считают смещение отломков по ширине до 1 /2 диаметра, угловую деформацию до 10°.

У детей среднего и старшего возраста при косых и винтообразных переломах репозицию отломков проводят под местной анестезией (по 1 мл 0,25 % раствора новокаина на каждый год жизни) и накладывают лейкопластырное вытяжение на отводящей шине.

При поперечных переломах после репозиции отломков гипсовую лонгету накладывают от головок пястных костей до надплечья. Сроки иммобилизации зависят от характера перелома и оставшегося смещения. Поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся смещением, нуждаются в фиксации до 3 нед. После репозиции гипсовую лонгету снимают через 25 — 30 сут. Функция конечности восстанавливается через 4—6 нед.

Оперативное вмешательство показано при повреждении лучевого нерва или мягкотканой интерпозиции отломков. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Ишемическая контрактура Фолькмана , парезы и параличи мышц преплечья.

14. Диафизарные переломы костей предплечья – монооссальные и полиоссальные. Клиника, диагностика, принципы лечения.

17. Переломы бедренной кости у детей. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Клиника, диагностика. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализации и характера перелома.

18. Переломы костей голени в детском возрасте. Диафизарные переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, методы лечения.

Механизм травмы преимущественно непрямой.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков распознаются легко, так как возникают укорочение и деформация оси голени. Значительно труднее диагностировать поднадкостничные и изолированные диафизарные переломы. При изолированном переломе диафиза большеберцовой кости дети могут наступать на ногу, припухлость в месте перелома может быть небольшой. В таких случаях обращают внимание на неровность гребня большеберцовой кости на вершине перелома, усиление болей при дозированной осевой и встречной нагрузке на обе берцовые кости.

Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение в основном консервативное. При поднадкостничных переломах и надломах накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра. При поперечном переломе со смещением отломков проводят одномоментную репозицию с наложением аналогичной гипсовой повязки. В случаях значительного отека голени, а также вторичного смещения отломков накладывают вытяжение: детям в возрасте до 7 лет

— лейкопластырное, более старшим — скелетное за пяточную кость на шине Белера с грузом, не превышающем 3 — 4 кг. При необходимости устранения угловых смещений применяют боковые тяги. Через 2 — 3 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгетно-циркулярную повязку еще на 2 — 3 нед. Следует учитывать, что у детей смещение до 1 /3 поперечника кости при сохранении правильной оси голени в процессе роста полностью исправляется. Хирургическое лечение переломов костей голени показано только при открытых переломах, а также косых и винтообразных переломах со значительным смещением и интерпозицией. Применяют малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез. При открытых переломах остеосинтез лучше проводить с использованием компрессионнодистракционных аппаратов.

19. Переломы костей голени в детском возрасте. Переломы дистального отдела

костей голени – переломы лодыжек, метафизарные переломы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Эпифизеолиз и перелом лодыжек наблюдаются преимущественно у детей старшего школьного возраста и редко сопровождается смещением отломков.

Диагностика. Клиническая картина при переломах без смещения весьма скудна. В области повреждения определяют подкожную гематому, отечность. Боли усиливаются при встречной нагрузке на берцовые кости и по оси голени. При переломе со смещением отломков отмечают выраженный отек и деформацию сустава, отклонение стопы от оси голени.

Лечение. При переломах и эпифизеолизах без смещения накладывают U-образную гипсовую лонгету, а после спадения отека — циркулярную повязку до уровня коленного сустава сроком на 2—3 нед. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы или вертикальном трансэпифизарном переломе большеберцовой кости со смещением репозицию проводят по тем же правилам, что и у взрослых. Срок иммобилизации 2 — 4 нед.

Осложнения. При повреждениях дистального метаэпифиза в результате травмы зоны роста может произойти ее преждевременное замыкание и вследствие этого — отставание роста внутреннего края большеберцовой кости с развитием варусной деформации. Поэтому дети, перенесшие повреждения в области метаэпифиза и эпифиза большеберцовой кости, должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда не менее 2 — 3 лет.

20. Переломы костей таза у детей – краевые переломы (апофизеолизы седалищного бугра, остей подвздошных костей, копчика). Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение.

В большинстве случаев повреждения таза возникают в результате падения с высоты, автоаварий, обвалов.

Различают четыре основных типа повреждений таза: • краевые переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца; • переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; • переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности; • переломы вертлужной впадины

Переломы этой группы чаще возникают в старшем детском и юношеском возрасте, что объясняется отсутствием прочного сращения апофизарных ядер окостенения с безымянной и седалищной костями. Переломы нередко происходят во время спортивных упражнений при наличии выраженной диспропорции между развитием мышечной и костной систем. Например, у детей 13 — 14 лет при прыжках в длину и выполнении упражнения «шпагат» без достаточной подготовки происходит отрыв седалищного бугра. У детей старше 10 лет прямой механизм травмы является ведущим при переломах и вывихах копчика, а также крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика не имеет существенных возрастных особенностей. Преобладают местные признаки повреждения. Следует только иметь в виду, что повреждения зон роста видны на рентгенограмме лишь через несколько недель или месяцев после травмы, когда на фоне мягких тканей появляется тень оссификата.

Лечение при краевых переломах таза, как правило, консервативное. Ребенка укладывают на щит; конечность фиксируют в положении, дающем максимальное расслабление мышц, прикрепляющихся к оторванному фрагменту. При отрыве седалищного бугра с большим смещением показано хирургическое вмешательство — подшивание отломка после его открытой репозиции. Переломы и вывихи копчика лечат постельным режимом в положении на животе в течение 2 нед. Попытки репозиции через прямую кишку у детей недопустимы из-за опасности повреждения ее стенки.

21. Переломы костей таза у детей. Механизмы травмы. Повреждения уретры и мочевого пузыря. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника. Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь.

Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани

Лечение. Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.

Закрытые повреждения мочевого пузыря.

Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки

мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается.

На цистограмме При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения.

Лечение. противошоковые мероприятия, инфузионная терапия. Срочная операция. При внебрюшинном повреждении вскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.

22. Компрессионные переломы позвоночника у детей. Механизмы травмы. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Позвоночник у детей обладает значительной гибкостью в связи с большой высотой межпозвонковых дисков, значительным количеством хрящевой ткани в телах позвонков, эластичностью позвонковых дужек, остистых отростков и связочного аппарата. Поэтому наиболее часто встречаются именно компрессионные переломы тел позвонков.

Механизм травмы. Компрессионные переломы возникают при падении с высоты, когда происходит сочетание осевой нагрузки со сгибанием или ротацией позвонков. Кроме того, перелом может возникнуть при падении на спину. При падении с небольшой высоты на ягодицы или спину преобладают повреждения тел грудных позвонков (в среднегрудном отделе около 50 %, в нижнегрудном и верхнепоясничном — около 30 % переломов). При падении на голову и надплечья происходят переломы верхнегрудных (5—6-х) и шейных (3 —5-х) позвонков.

Диагностика. Распознавание неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей представляет значительные трудности, что обусловлено особенностями растущего организма и высокой пластичностью тканей ребенка. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Жалобы на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся при движениях. При повреждении грудных позвонков может возникнуть затрудненное дыхание. При осмотре определяется уплощение физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах, а в некоторых случаях — увеличение грудного кифоза. В области перелома может определяться также сколиотическая деформация. Пальпаторно определяют напряжение мышц-разгибателей туловища на уровне повреждения. Во время пальпации остистых отростков можно выявить небольшое выстояние остистого отростка сломанного позвонка; при этом отмечают усиление болей. Дозированная осевая нагрузка (поколачивание по пяткам) также вызывает усиление болей в месте перелома.

Выполняют рентгенограммы в двух стандартных проекциях. Основными рентгенологическими признаками перелома являются клиновидная деформация тела позвонка, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, уплотнение тени замыкательных пластинок, их неровность.

Лечение заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Для осевой разгрузки при переломах грудных и поясничных позвонков применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Ребенка укладывают на кровать с фанерным щитом, покрытым тонким матрацем. Головной конец кровати поднимают на высоту 25 — 30 см. Больного фиксируют к спинке кровати ватно-марлевыми лямками, проведенными за подмышечные ямки.

При переломах шейных и верхнегрудных позвонков проводят вытяжение петлей Глиссона с грузом около 2 кг.

Широко применяют метод постепенной репозиции на специальных реклинаторах. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сломанного позвонка.

Срок постельного режима 4 — 5 нед. Метод лечения с использованием облегченного экстензионного корсета состоит в

фиксации позвоночника в положении разгибания съемным корсетом с проведением лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц спины. После стихания болей пациенту разрешают ходить в корсете. Сидеть запрещают до 1,5 —2 мес с момента травмы, так как при сидении нагрузка на переднебоковые отделы тел позвонков значительно увеличивается. На ночь корсет снимают. Спать рекомендуется на жесткой кровати в течение одного года после травмы. Постепенно увеличивают интенсивность ЛФК, проводят курс массажа

23. Ожоги у детей. Классификации. Методы расчета ожоговой поверхности в

детском возрасте. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

Ожоги бывают различных видов: ■ термическими; ■ электрическими; ■ химическими; ■ лучевыми; ■ смешанными

1.поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи.

2.поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3.а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях(Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствуе) – пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев– пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1.метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2.метод «9» по Уоллесу искл-пенис 1%

3.стерильная прозрачная пленка + миллиметровая бумага

3.таблица Ланда-Броудера- в зависимости от возроста

Неотложная помощь Необходимо немедленно промыть пораженные участки тела проточной водой в течение

не менее 30 мин Раны промывают до уменьшения чувства боли и жжения. Согревание пострадавшего.