топка шея
.pdfКлинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике».
Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).
Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому контролю по теме «Топографическая анатомия позвоночника.
Операции на позвоночнике», а так же для подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача.
Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике» рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ.
Обучающие тесты:
Learning tests:
Топографическая анатомия позвоночника. Операции на позвоночнике. Topographic anatomy of the spine. Operations on the spine.
Клинический случай. Clinical case. Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции? Spinal puncture in adults is performed between the spinous processes of the III-IV or IV—V lumbar vertebrae. The needle, equipped with a mandrel, when punctured, is directed strictly in the median sagittal plane. At the moment of a puncture of the Dura mater, the doctor creates a peculiar feeling of" sinking " the needle. After this, the needle is pushed forward another 1-2 mm and the mandrel is removed. If the puncture is performed correctly, the liquor flows out of the lumen of the needle. What layers does the needle end pass through sequentially when performing a spinal tap?
Правильное решение. Correct solution. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. The end of the needle passes successively through the skin, subcutaneous adipose tissue, supraspinous and interosseous ligaments, yellow ligament, hard and spider membranes of the spinal cord.
1
Клинический случай. Clinical case. При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение. If you do not follow the rules for performing a spinal tap, errors and related complications may occur. List possible errors and complications. Specify the reasons for their occurrence and techniques aimed at eliminating them.
Правильное решение. Correct solution. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к резкому снижению давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала. The presence of blood in the resulting cerebrospinal fluid may indicate damage to small vessels of the Dura mater or subarachnoid hemorrhage. The appearance of pure blood in the lumen of the needle during puncture indicates that the needle got into the venous plexus of the spinal canal. In such cases, the needle must be removed and a puncture made in another place or stop the puncture. Rapid discharge of cerebrospinal fluid can lead to a sharp decrease in pressure in the subarachnoid space of the spinal cord. Failure to follow the rules of asepsis and antiseptics can lead to infection of the spinal canal.
Клинический случай. Clinical case. Больному произведена люмбальная пункция. После извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга? The patient received a lumbar puncture. After removing the mandrel from the lumen of the puncture needle, blood appeared. What complication did the patient have? What are the surgeon's next steps?
Правильное решение. Correct solution. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже.
The puncture needle has entered a large vessel. It is necessary to remove the needle and make a second puncture on one vertebra above or below.
Клинический случай. Clinical case. Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков. Determining the level of location of the spinous processes of the vertebrae is very difficult for people with high nutrition. In these cases, you have to use certain landmarks. What anatomical formations are used for this purpose? Name landmarks to determine the level of location of the spinous process of the VII thoracic and IV lumbar vertebrae.
Правильное решение. Correct solution. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка VII грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками IV - V поясничных позвонков. The horizontal line drawn through the angles of the shoulder blades corresponds to the location of the spinous process of the VII thoracic vertebra, and the horizontal line drawn along the upper edge of the iliac bones corresponds to the gap between the spinous processes of the IV - V lumbar vertebrae.
2
Клинический случай. Clinical case. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах. Depending on the location of the operation, the level of spinal anesthesia is selected. Name the level of injection of an anesthetic solution into the subarachnoid space of the spinal cord during operations on the lower extremities and gynecological interventions.
Правильное решение. Correct solution. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно. A needle 8-10 cm long is inserted with two dips between the IV-V lumbar vertebrae into the subarachnoid space of the spinal cord. A solution of 5% novocaine in an amount of 3 ml is introduced into the spinal canal slowly.
Клинический случай. Clinical case. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции. When performing a suboccipital puncture, the needle is inserted exactly in the middle of the distance between the external occipital protuberance and the spinous process of the II cervical vertebra. The needle is inserted strictly along the middle line until its end touches the lower part of the scales of the occipital bone, then the needle is slightly removed and, somewhat lifting up the outer end of the needle, direct its front end to the large cistern of the brain. What layers does the needle end pass through sequentially when performing a suboccipital puncture? List possible errors and complications during this puncture.
Правильное решение. Correct solution. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга,
ранения задней нижней мозжечковой артерии. The end of the needle passes through the skin, subcutaneous tissue, superficial fascia, own fascia, atlantosatylochnuyu membrane, solid and spider membranes of the spinal cord. Possible errors: displacement of the needle when impaling it on the cannula of the syringe and the appearance of blood in the syringe. If the puncture technique is violated, the probability of injury to the cerebellum or medulla oblongata, or injury to the posterior inferior cerebellar artery increases.
Клинический случай. Clinical case. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам?
The lesion of the lateral cord of the spinal cord gives down from the level of damage Central
3
paralysis on its side and loss of pain and temperature sensitivity on the opposite side. Damage to which pathways of the lateral cord leads to these neurological disorders?
Правильное решение. Correct solution. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения. When the lateral cortical-spinal pathway is affected, Central paralysis develops on its side below the level of the lesion. Loss of pain and temperature sensitivity on the opposite side is observed when the lateral spinal-thalamic pathway is affected on the opposite side below the level of the lesion.
Клинический случай. Clinical case. Изменение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости приводит к нарушению осанки. Как называются физиологические и патологические изгибы позвоночника? Changing the bends of the spine in the sagittal plane leads to a violation of posture. What are the physiological and pathological bends of the spine called?
Правильное решение. Correct solution. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди – лордоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – кифоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.
Curvature in the cervical and lumbar region directed anteriorly-lordosis; in the thoracic and Sacrococcygeal region directed posteriorly-kyphosis; pathological curvature in the frontal planescoliosis.
Клинический случай. Clinical case. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий? What can explain the development of an air embolism in a patient during laminectomy surgery, when the veins of the vertebral canal located in the area of the intervertebral openings were damaged during the removal of the arches on the right side of the spine in the range from III to V thoracic vertebrae?
Правильное решение. Correct solution. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии. This is due to the fact that at the level of the thoracic vertebrae on the right side, the intercostal veins flow into the final section of the unpaired vein, which is marked by negative pressure, which can lead to the development of air embolism if the veins are injured at this level.
Клинический случай. Clinical case. После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чём ошибка хирурга? Какое осложнение возникнет по окончании операции? After laminectomy and opening of the spinal cord membranes, the cyst was removed. The muscles, fascia, and skin are stitched in layers. What is the surgeon's mistake? What complication will occur at the end of the operation?
Правильное решение. Correct solution. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа). The surgeon had to first sew up the Dura mater
4
using a continuous winding seam or frequent nodal sutures with fine silk. This was necessary to prevent the flow of cerebrospinal fluid and the formation of fistulas. Only after this, the wound is stitched in layers (muscles, fascia, skin).
Клинический случай. Clinical case. При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга. When performing peridural anesthesia, a puncture needle is inserted between the spinous processes of the vertebrae and it is moved strictly in the sagittal plane to the peridural space of the spinal cord. List the layers that the end of the needle passes sequentially when performing a puncture of the peridural space of the spinal cord.
Правильное решение. Correct solution. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. When performing peridural anesthesia, the needle passes the skin with subcutaneous fat, the supraspinous and interosseous ligaments,the yellow ligament, and the outer leaf of the Dura mater. After penetration of the needle through the outer leaf of the Dura mater, the saline solution passes freely into the peridural space.
Клинический случай. Clinical case. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. When projecting segments of the spinal cord on the vertebrae, it is necessary to take into account the discrepancy between the length of the spinal cord and the vertebral column. Thus, in an adult, the lumbar segments are located at the level of Th X- XI and partially Th XII, and the sacral segments-Th XII – L I. Determine the projection of the cervical, upper and lower thoracic segments of the spinal cord.
Правильное решение. Correct solution. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхнегрудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в среднегрудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше. When determining the projection of spinal cord segments, keep in mind that the first four cervical vertebrae correspond to the same spinal segments. Starting with the fifth cervical vertebra and upper thoracic spine (from the first thoracic vertebra to the fourth) spinal segments are located at one vertebra above the corresponding account of a vertebra, in the mid-thoracic (fifth thoracic vertebra through eighth) – two vertebrae in the lower thoracic spine (from the ninth thoracic vertebra to the twelfth) on three vertebrae above.
5
Клинический случай. Clinical case. Что такое |
сакральная анестезия? What is sacral |
anesthesia? |
|
Правильное решение. Correct solution. Введение |
анестетика через выходное отверстие |
крестцового канала в эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений. Injection of an anesthetic through the exit opening of the sacral canal into the epidural space of the sacral canal in order to block the sacrococcygeal plexus.
Клинический случай. Clinical case. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится анастетик? What is an epidural? Where is the anesthetic administered?
Правильное решение. Correct solution. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Injection of an anesthetic into the epidural space between the outer and inner leaves of the Dura mater.
Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи».
Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).
Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной
подготовки к тестовому |
контролю по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на |
органах шеи», а так же для |
подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете |
является клиническая ситуационная задача. |
|
Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи »
рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ.
Обучающие тесты: Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи.
Ситуационная клиническая задача. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли
щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же
6
у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.
Правильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.
Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3
граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.
Неправильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением гортанных хрящей и колец трахеи при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов.
Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3
граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как этот оставленный участок железы прилежит близко к трахее и гортани.
Ситуационная клиническая задача. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка?
7
Неправильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:
-шея у детей относительно короткая и широкая;
-гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;
-в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;
-трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;
-щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;
-висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к
трахее на большой площади.
С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана верхняя трахеостомия.
Правильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:
-шея у детей относительно короткая и широкая;
-гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;
-в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;
-трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;
-щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;
-висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади.
С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя трахеостомия.
Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения?
Правильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики:
-образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино-ключично- сосцевидной мышцы;
-развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей;
-вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;
-наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного
мастоидита.
Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием.
8
Неправильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления первой шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики:
- образовавшаяся припухлость расположена под кожей в виде бугристости по ходу грудино- ключично-сосцевидной мышцы;
-развитие флегмоны сопровождается атонией мышцы, проявляющейся кривошеей;
-вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;
-наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного
мастоидита.
Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами над наиболее выступающими участками мышцы с последующим дренированием.
Ситуационная клиническая задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в
подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга?
Правильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к
челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.
Неправильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим III шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к
челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по
9
краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.
Ситуационная клиническая задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода.
Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов?
Неправильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода.
Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии,
гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого нисходящего гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.
Правильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости.
Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва,
находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.
Ситуационная клиническая задача. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время
10