топка шея
.pdfсостояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали
нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой
должна быть тактика дежурного врача?
Правильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом
была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта
погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия
раны и повторное герметичное ее ушивание.
Неправильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом
была допущена ошибка при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта ошибка
заключается в травмировании иглой щитовидной железы и возникновения в ней воспалительного
процесса, приводящего к сдавлению трахеи. Необходимо экстренное вскрытие ложа
щитовидной железы и дренирования ее паренхимы.
Ситуационная клиническая задача. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки?
Правильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:
-по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи;
-по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает.
-по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного
пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом.
11
Неправильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке внутренней сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:
-по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи;
-по наличию отходящих ветвей - от внутренней сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Наружная сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает.
-по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного
пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата внутренная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если наружная сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом.
Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы.
Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга?
Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II
грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических
12
особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в подольном направлении.
Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка).
Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило,
осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости,
может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении.
13
Ситуационная клиническая задача. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда?
Правильное решение. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение мозга на стороне перевязки общей сонной артерии будет осуществляться по позвоночной артерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга.
Неправильное решение. Аррозия сосуда не является показанием к перевязке его на протяжении. Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга. Хирургу необходимо принять меры по восстановлению общей сонной артерии. Возникновение расстройства мозгового кровообращения зависит главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей.
Ситуационная клиническая задача. Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.
Правильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточноключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.
Неправильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены была повреждена подключичная артерия, в которой образовался тромб и наступило нарушение кровоснабжения руки. Подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия проходит в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.
14
Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции нижней трахеотомии, при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга?
Неправильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить непарную щитовидную вену и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной вены и продолжить операцию.
Правильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить венозную яремную дугу и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию.
Ситуационная клиническая задача. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.
Правильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.
Неправильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в сонном треугольнике внутреннего шейного треугольника шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении
15
поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.
Ситуационная клиническая задача. Во время препаровки на практическом занятии по топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение студента? Сколько фасций в пределах сонного треугольника шеи? Какие фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко? Какие фасции в области шеи выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре?
Правильное решение. Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи - 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.
Неправильное решение. Утверждение совершенно правильно. В пределах сонного треугольника определяются пять фасций: поверхностная фасция шеи, поверхностный и глубокий листки собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.
Ситуационная клиническая задача. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения?
Неправильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается переферический конец поврежденной вены.
Правильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом не правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной
16
эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены.
Ситуационная клиническая задача. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии?
Опишите пути развития коллатерального кровообращения при перевязке наружной сонной артерии.
Правильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения.
Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.
Неправильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения.
Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии, а чем меньше культя тем меньше вероятности образования тромба. В-третьих, в силу большой вариабельности следует использовать в качестве
17
ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в самом начальном отделе сосуда на минимальном расстоянии от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.
Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады?
Неправильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-
симпатической блокады появление гиперемии лица достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, который характерен гиперемией лица. Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.
Правильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-
симпатической блокады гиперемии лица не достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).
Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.
Ситуационная клиническая задача. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной
18
мышцы, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации опухоли гиперемирована. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока. О каком заболевании, вероятнее всего, подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и синдромом Клода Бернара - Горнера?
Правильное решение. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи,
позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение,
что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель).
Неправильное решение. Шейный отдел симпатического ствола не участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву.
Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами.
Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола.
Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления
19
аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение,
что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель).
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить допущенную ошибку?
Правильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки,
отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.
Неправильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение,
как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез меньше, чем диаметр канюли). Для предупреждения
20