топка шея

Неправильное решение. Возникшая осиплость голоса при выполнении операции струмэктомии при мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение верхнего гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захвачен этот нерв. Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с жалобами на боли в области передней поверхности шеи. Родители отмечают со слов воспитательницы в детском садике, что ребенок играл с конструктором Лего. Ребенок беспокоен, плачет. При осмотре в слюне отмечается примесь крови. О чем, вероятнее всего, нужно подумать? Назовите наиболее типичные места локализации инородных тел в пищеводе.

Какова тактика хирурга? Каким методам удаления инородных тел из пищевода у детей в настоящее время отдают предпочтение?

Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода не подлежит немедленной госпитализации, так как наличие инородного тела в пищеводе не угрожает его жизни. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом в амбулаторных условиях. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений.

Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода подлежит немедленной госпитализации, так как наличие любого инородного тела в пищеводе угрожает его жизни. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений.

31

Правильное решение. Доступ через сонный треугольник в области синокаротидной зоны, вдоль внутреннего края кивательной мышцы. Кровоснабжение будет осуществляться из бассейна подключичной артерии ( по позвоночным сосудам), а также из бассейна внутренней сонной артерии с противоположной стороны.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая вызвала кровотечение. Укажите, какой сосуд поврежден и какими ориентирами должен пользоваться хирург для обнажения этого сосуда на шее? Правильное решение. При злокачественном перерождении околоушной слюнной железы может наступить повреждение стенки наружной сонной артерии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами. Неправильное решение. При злокачественном перерождении околоушной слюнной железы может наступить повреждение стенки внутренней сонной артерии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами.

Ситуационная клиническая задача. У больного рак корня языка. Во время радикальной операции началось сильное кровотечение в ране, которое было решено остановить перевязкой язычной артерии на протяжении. Укажите, в каких треугольниках шеи можно обнажить и перевязать язычную артерию. Какие ткани необходимо раздвинуть? Правильное решение. Перевязка язычной артерии производится в пределах треугольника Пирогова, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения мягких тканей разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы, обнажают язычную артерию. Неправильное решение. Перевязка язычной артерии производится в пределах треугольника Шевкуненко, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения мягких тканей разъединяют волокна подъязычноязычной мышцы, обнажают язычную артерию.

Ситуационная клиническая задача. В больницу скорой помощи доставлен больной с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока. Укажите ориентиры, которыми должен пользоваться хирург для обнаружения грудного лимфатического протока на шее. Правильное решение.Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней яремной вены). Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично-позвоночном треугольнике.Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева. Неправильное решение. Грудной лимфатический проток впадает в правый венозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней яремной вены). Правый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестничнопозвоночном треугольнике. Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.

34

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона подчелюстной области справа". Хирург решил вскрыть флегмону. Укажите, повреждение каких образований может произойти в области подчелюстной железы и нижнего края нижней челюсти. Правильное решение. При вскрытии подчелюстной флегмоны необходимо не повредить лицевые артерию и вену. Вена располагается на передней, артерия -на задней поверхности подчелюстной железы. Неправильное решение. При вскрытии подчелюстной флегмоны необходимо не повредить язычную артерию и вену. Вена располагается на передней, артерия -на задней поверхности подчелюстной железы..

Ситуационная клиническая задача. У больного диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Укажите ориентиры для определения оперативного доступа к шейному отделу пищевода. Неправильное решение. Оперативным доступом к шейному отделу пищевода является разрез по передней поверхности правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется вправо от срединной линии шеи. Правильное решение. Оперативным доступом к шейному отделу пищевода является разрез по передней поверхности левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется влево от срединной линии шеи.

Ситуационная клиническая задача. Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней его стенки на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона околопищеводной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гнойного затека и определите оперативный доступ для вскрытия флегмоны этого пространства. Правильное решение. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю кивательной мышцы. Неправильное решение. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в переднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по переднему краю кивательной мышцы.

Ситуационная клиническая задача. Бригадой скорой помощи в операционную доставлен больной в состоянии асфиксии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща. Укажите, как должен поступить хирург, какую трахеотомию выполнить и этапы этой операции? Правильное решение. При данном расположении перешейка щитовидной железы выполняется нижняя трахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей до трахеи, вскрытие

Неправильное решение. При данном расположении перешейка щитовидной железы

трахеостомической трубки, ушивание раны.

35

пространстве. Назовите возможные пути распространения гноя при отсутствии помощи. Какое грозное осложнение может развиться в данной ситуации? Правильное решение. В клетчатку переднего средостения. Осложнение – медиастенит. Наличие прямой связи клетчатки претрахеального и переднего медиастенального пространств обеспечивает распространение экссудата в область груди с образованием переднего медиастенита. Неправильное решение. В клетчатку заднего средостения. Осложнение – медиастенит. Наличие прямой связи клетчатки претрахеального и заднего медиастенального пространств обеспечивает распространение экссудата в область груди с образованием заднего медиастенита.

Компьютерная программа «Топография и хирургия шеи». (КП.Шея)

(УНПО) Субфасциальная методика резекции щитовидной железы по Николаеву по поводу зоба предупреждает повреждение{ ~трахеи; ~нижнего щитовидного сплетения;

=паращитовидных желез; ~яремной венозной дуги; ~наружной сонной артерии}

(УНПО) Субфасциальная методика резекции щитовидной железы по Николаеву по поводу зоба предупреждает повреждение{ ~нижнего щитовидного сплетения; ~яремной венозной дуги; ~гортани; =нижнего гортанного нерва;

~нисходящей ветви подъязычного нерва}

(УНПО) Резекция щитовидной железы по Николаеву предполагает постепенное удаление паренхимы в направлении{ =спереди - назад; ~сзади - наперед; ~снаружи - кнутри; ~снизу - вверх; ~не имеет значения}

(УНПО) На этапе резекции щитовидной железы по Николаеву между захватом паренхимы в зажим и ее отсечением необходимо выполнить{ ~лигирование паренхимы кетгутом; ~лигирование паренхимы шелком; =контроль голоса пациента; ~диатермокоагуляцию; ~другие действия не предусмотрены}

(УНПО) При трахеотомии движение скальпеля безопаснее производить снизу вверх для предупреждения повреждения{ ~общих сонных артерий; ~претрахеального венозного сплетения; ~гортани; ~щитовидной железы;

37

=яремной венозной дуги}

(УНПО) Нижняя трахеотомия предполагaт рассечение колец трахеи ниже{ =перешейка щитовидной железы; ~верхнего полюса долей щитовидной железы;

~нижнего полюса долей щитовидной железы ; ~третьего кольца трахеи; ~претрахеального венозного сплетения}

(УНПО) При производстве трахеотомии специальным инструментом является{ ~кровоостанавливающий зажим Кохера; =однозубый острый крючок; ~кровеостанавливающий зажим Бильрота; ~игла Дешана; ~желобоватый зонд}

(УНПО) При выполнении трахеостомии используется однозубый острый крючок с целью фиксации{ ~кожи и подкожной клетчатки;

~общей сонной артерии; =колец трахеи;

~мышц подподъязычной группы}

(УНВПО) Развитие подкожной эмфиземы в послеоперационном периоде может привести к нарушению{ ~проходимости верхних дыхательных путей;

=40% трофики кожи и подкожной клетчатки; =30% венозного оттока; =30% стерильности мягких тканей}

(УНПО) При выполнении оперативного доступа к шейному отделу пищевода все анатомические образования в ране отводятся медиально, кроме{ ~левого возвратного нерва; ~трахеи; ~левой доли щитовидной железы;

~грудино-подъязычной мышцы; =общей сонной артерии}

(УНПО) При выполнении оперативного доступа к шейному отделу пищевода все анатомические образования в ране отводятся латерально, кроме{ ~внутренней яремной вены; =лопаточно-подъязычной мышцы; ~общей сонной артерии; ~грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ~блуждающего нерва}

(УНПО) При выполнении оперативного доступа к шейному отделу пищевода в ране необходимо перевязать и пересечь артерию{ ~верхнюю щитовидную; =нижнюю щитовидную; ~непарную щитовидную; ~надлопаточную;

38

~восходящую шейную}

(УНПО) После выполнения новокаиновой ваго-симпатической блокады по Вишневскому должна наступить блокада нервов{ ~малого затылочного; ~вервей плечевого сплетения; ~большого затылочного; =диафрагмального;

~шейной ветви лицевого нерва}

(УНПО) После правильно выполненной новокаиновой ваго-симпатической блокады по Вишневскому возникают все характерные признаки, за исключением{ ~гиперемии кожи в области лица, шеи, груди; =расширения зрачка; ~сужения глазной щели; ~западения глазного яблока; ~сужения зрачка}

(УНПО) Вскрытие абсцессов и флегмон шеи может привести{ ~к генерализации инфекции вокруг органов шеи; ~к быстрому некрозу клетчатки шеи; ~к развитию передне-верхнего медиастинита; ~к воздушной эмболии вен шеи;

=к развитию всех перечисленных осложнений}

(УНПО) При флегмоне в области сонного треугольника шеи наиболее рациональным является разрез{ ~параллельно верхнему краю ключицы;

~вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; =вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ~параллельно верхнему краю щитовидного хряща; ~вдоль переднего края трапециевидной мышцы}

(УНПО) При флегмоне в области лопаточно-трахеального треугольника шеи наиболее рациональным является разрез{ ~параллельно верхнему краю ключицы;

~вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; =вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ~параллельно верхнему краю щитовидного хряща; ~вдоль переднего края трапециевидной мышцы}

(УНПО) При оперативном доступе к наружной сонной артерии грудино-ключично- сосцевидную мышцу{ ~рассекают вдоль и разводят;

=отводят в латеральном направлении; ~отводят в медиальном направлении;

~пересекают по середине длины поперек и разводят вверх и вниз; ~иссекают}

(УНПО) «Ложное» введение трахеостомической канюли Люэра при производстве трахеостомии вероятнее всего приведет к{ ~массивному кровотечению в «бронхиальное дерево»;

39

~пролежню колец трахеи; =усилению асфиксии; ~ранению голосовых связок; ~подкожной эмфиземе}

(УНПО) Отсутствие ограничителя на лезвии скальпеля при рассечении трахеи по поводу обтюрации гортани, вероятнее всего, приведет к ранению{ ~претрахеального венозного сплетения; ~голосовых связок; ~общих сонных артерий; =пищевода; ~яремной венозной дуги}

(УНПО) Рассечение колец трахеи на большем протяжении, чем диаметр выбранной канюли, вероятнее всего, приведет{ ~к развитию повторной асфиксии; ~к пролежню колец трахеи;

~к самопроизвольному выпадению канюли; ~к эрозивному кровотечению в «бронхиальное дерево»; =к развитию подкожной эмфиземы}

(УНПО) Ошибочное вскрытие задней стенки надгрудинного межапоневротического пространства по поводу флегмоны шеи вероятнее всего даст затек{ ~в футляр основного сосудисто-нервного пучка внутреннего треугольника шеи; ~в клетчатку заднего средостения; ~в плевральную полость; =в клетчатку переднего средостения;

~в клетчатку бокового пространства шеи}

(УНВПО) Ретровисцеральная клетчатка шеи непосредственно связана с клетчаткой{ =50% заглоточного пространства; =50% заднего средостения груди; ~претрахеального пространства; ~переднего средостения;

~основного сосудисто-нервного пучка внутреннего треугольника шеи}

(УНПО) При проведении оперативного доступа при выполнении нижней трахеотомии существует опасность{ ~ранения наружной яремной вены;

~ранения внутренней яремной вены; ~вскрытия надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства; ~вскрытия претрахеального пространства; =ранения яремной венозной дуги}

(УНПО) При ваго-симпатической блокаде по Вишневскому новокаин вводится{ ~между II и III фасциями шеи;

=между IV и V фасциями шеи; ~под предпозвоночную фасцию; ~во влагалище блуждающего нерва;

~в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы}

40