Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

71

17. Флюорография - как метод выявления туберкулеза (организация проведения, кратность обследования в группах риска).

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических флюорографических осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Проведение профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез осуществляется с кратностью не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год.

Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке.

Руководители предприятий обязаны представлять информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза.

Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза

Ряд контингентов населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, профилактическое флюорографическое обследование проходят 2 раза в год:

-военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

-лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;

-лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

-лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

73

-ВИЧ-инфицированные;

-пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

-лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;

-подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

-лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

-лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;

-лица без определенного места жительства.

Также, с кратностью 1 раз в год, проводится профилактическое флюорографическое обследование населения следующим группам населения:

-больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

-больные сахарным диабетом;

-больные онкогематологическими заболеваниями;

-лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты;

-работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

-работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

-сотрудники медицинских организаций;

-работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

-работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений;

-нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты).

Внепланово, во внеочередном порядке, профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

- лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

74

-лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);

-лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину

("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

-лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

-лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;

-граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

-лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

-абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;

-лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют

сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

-лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

-иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

75

18. Иммунодиагностика туберкулеза.

Иммунодиагностика – специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза, проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Для проведения иммунодиагностики применяются:

•аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

•аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-

ЕSАТ6 0,2 мкг.).

Методы ранней диагностики туберкулеза: с 1910 – туберкулинодиагностика.

Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел.

-Вызывает в организме строго специфичную реакцию,

-Является специфическим аллергеном,

-Является неполным антигеном (гаптеном).

Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.

В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична.

С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.

Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90%

76

инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ЕШД-Л или

0,00002 мг PPD-S.

ВРоссии выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л:

•очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л,

•сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.

Цели ранней туберкулинодиагностики:

1.Выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

2.Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

3.Отбор контингентов для противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ- М в возрасте 2 мес. и старше, и для ревакцинации БЦЖ в 7 лет;

4.Ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков;

5.Определение эпидемиологических показателей (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования).

Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

•Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных.

•Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.

Туберкулиновые пробы бывают:

•накожные (проба Пирке),

•внутрикожные (проба Манту),

•подкожные (проба Коха),

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного

77

процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса

Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в

верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений.

Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики.

При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей

иподростков:

•больных туберкулезом,

•подверженных повышенному риску заболевания,

•нуждающихся в ревакцинации БЦЖ.

Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим

78

•кожные заболевания,

•инфекционные,

•инфекционноаллергические

•соматические болезни в период обострения,

•аллергические состояния

являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

• отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола:

-положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц

-отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите.

•сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

•положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—

14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

79

Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата.

Диаскинтест (определение, показания, оценка результатов)

В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Оценка результатов:

•отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

•сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата);

•положительной– при наличии инфильтрата любого размера;

•гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

IGRA-тесты (определение, показания)

IGRA-тесты (interferongammareleaseassay) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами, секретируемого клетками крови инфицированного МБТ человека. Рекомендован для выявления латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), при проведении дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний.

В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гамма-интерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro.

Система «ТубинфицированиеИНТЕРФЕРОН-гамма» отличается тем, что наряду с антигенами М. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии.

T-spot тест (с 2001 г.) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования антигенов, который отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и

80