Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

66. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом.

СВОЕВРЕМЕННО ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ — малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением.

неосложнённые формы первичного туберкулёза,

ограниченный диссеминированный туберкулёз,

очаговый и ограниченный по протяжённости инфильтративный туберкулёз,

деструкция не определяется.

МБТ (минус) или скудное.

НЕСВОЕВРЕМЕННО ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ — любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением)

•осложнённые и распространённые формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулёза.

•давность заболевания и распространённость процесса значительные,

•на рентгенограмме-явные признаки деструкции.

•бактериовыделение массивное.

ПОЗДНЕЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫЕ С ЗАПУЩЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА — все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).

фиброзно-кавернозный,

хронический диссеминированный туберкулёз,

эмпиема плевры,

остропрогрессирующие формы туберкулёза,

длительное массивное бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в поражённом органе.

224

67. Коллапсотерапия.

Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого.

До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали самым эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм. Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократило показания к ИП. Однако в настоящее время его стали опять применять чаще, особенно у больных деструктивным туберкулезом с множественной устойчивостью МБТ к химиопрепаратам.

Показания для искусственного пневмоторакса (ИП)

•Инфильтративный туберкулёз в фазе распада

•Сформированные каверны в верхней доле(ях) без перикавитарной инфильтрации

•ЛУ МБТ

•Непереносимость препаратов

•Кровохарканье

Противопоказания для искусственного пневмоторакса:

•Активный туберкулёз бронха

•Стеноз бронха 2-3 степени

•Активное воспаление бронха любой этиологии

•Эмфизема легких

•Пневмокониоз

•Дыхательная недостаточность II-III степени

•Бронхообструктивный синдром

•ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов

•Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны

Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого.

Вусловиях относительного коллапса

•каверны частично или полностью спадаются,

•снижается интенсивность всасывания токсинов,

•ускоряются репаративные процессы.

225

Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Аппарат состоит из

•2 взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой,

•водяного манометра,

•крана,

•мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром.

Вположении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом— шестом межреберном промежутке по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т.е. ниже атмосферного) давление.

При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха.

В дальнейшем по мере рассасывания воздуха повторяют его введение через 5—10 дней.

Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом.

Лечебным коллапсом считают спадание легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля.

Методика ИП в лечении больных туберкулёзом:

•1 день - введение в плевральную полость 300 см х3; Контроль - цифровая флюорография

•3 день – повторное введение в плевральную полость 300 см х3; Контроль газового пузыря – цифровая флюорография

•1 раз в 7 дней по 400 – 600 см х3

Показания для прекращения ИП: • Заживление каверны, подтверждённое РКТ.

Методика прекращения ИП: в течении 2-х месяцев уменьшение кратности 1 раз в 10 дней и количества вводимого газа 250 – 300 см³

Осложнения ИП:

▪ Подкожная эмфизема ▪ Экссудативный плеврит ▪Эмпиема ▪Газовая эмболия

Типичным, но неопасным осложнением ИП является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг).

226

Длительность лечения ИП составляет 2 мес — 1 год и зависит от срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции может быть выполнена видеоторакоскопия с разрушением плевральных сращений.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы.

Показания:

•Деструктивный туберкулёз лёгких любой локализации

•ЛУ МБТ

•Непереносимость препаратов

•Кровохарканье

Противопоказания:

•Активный туберкулёз органов малого таза

•ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность

•Воспалительный и спаечный процессы в брюшной полости

•Амилоидоз внутренних органов

•Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости

Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких,

преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже.

Вначале вводят 300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл.

Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании.

Длительность лечения пневмоперитонеумом 6-12 мес.

Как дополнение к химиотерапии пневмоперитонеум используют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких.

227

Клапанная бронхоблокация – новая разновидность коллапсотерапии –, когда с помощью установки эндобронхиального клапана (ЭК) в бронх, в блокированном участке легкого создается локальный искусственный коллапс легкого (ЛИКЛ)

Показания для ЛИКЛ (клапанная бронхоблокация)

•Кавернозный туберкулёз

•Фиброзно-кавернозный туберкулёз

•Двусторонние полости распада

•Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза

•Противопоказания к хирургическому лечению

•Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов

•Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция)

•Легочное кровотечение

•Бронхоплевральные свищи

•Спонтанный пневмоторакс

Показания к клапанной бронхоблокации (КББ):

Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом:

•при длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающейся полости распада на фоне адекватной химиотерапии;

•лекарственная непереносимость,

•лекарственная устойчивость МБТ

•сопутствующие заболевания, обусловливающих невозможность проведения химиотерапии;

•волнообразном течении туберкулезного процесса с частыми обострениями.

Сроки КББ: у больных инфильтративным туберкулезом длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики. Длительность КББ должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых.

228

68. Легочное кровотечение: определение, классификация, диагностика, лечение.

Лёгочное кровотечение (ЛК) - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве

ДИАГНОСТИКА

Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта, и желудочно-кишечного кровотечения. (Уровень D). При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача [Коржева И. Ю., 2012].

Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - щелочная). [Перельман М.И., 2006] (Уровень D)

Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга – бронхиальных артерий (составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей лёгочной артерии тёмная. [Перельман М.И., 2006]

При жалобах пациента на выделение крови при кашле или её примесь в отделяемой мокроте при стабильном состоянии пациента, необходимо организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности ЛК. (Уровень D). Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург,

Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru

229

Всем пациентам при стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности независимо от степени и вида ЛК должны быть выполнены следующие диагностические тесты (Уровень D):

•Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания);

•Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в т.ч. определение границ сердца, аускультация сердца) • Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную ёмкость для количественной оценки скорости и объёма кровопотери в единицу времени;

•Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы;

•Коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген);

•Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры);

•Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС;

•ЭКГ;

•Определение группы крови и Rh-фактора;

•Термометрия;

•Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки;

•Эхокардиография.

По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%[AvdheshBansal, etal.,

2012].

Диагностическая значимость СКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.

В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и непревышает 50%. [Hsiao EI, et al., 2001; Shigemura N, et al.., 2009].

230