Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

Диагностика. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.

При рентгенологическом исследовании и особенно КТ выявляют деформацию и сужение бронхов. Характерная рентгенологическая картина возникает при осложнении туберкулеза бронха гиповентиляцией или ателектазом.

Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа и фибробронхоскопа, которое позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов. Туберкулезные инфильтраты в гортани и бронхах от сероваторозового до красного цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотной или более мягкой консистенции. Язвы бывают неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрыты грануляциями. В случаях прорыва в бронх казеозно-некротических лимфатических узлов образуются нодулобронхиальные свищи, разрастаются грануляции. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза используют различные методы забора материала и биопсии.

Лечение. Туберкулез бронхов: в качестве патогенетической терапии, для уменьшения инфильтрации и отека слизистой применяются кортикостероиды; местная терапия: при локализованном процессе – эндобронхиальное введение химиопрепаратов, при распространенном поражении - аэрозольная терапия, также могут включать санационные бронхоскопии с удалением казеозных масс и промыванием бронхов, диатермокоагуляцию или прижигание грануляций трихлоруксусной кислотой, лазеротерапию слизистой бронхов. При развитии рубцового бронхостеноза II и III степени ставится вопрос о хирургическом лечении: стентировании, пластике бронха или резекции легкого.

Туберкулез гортани: общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага.

211

64. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями: особенности клиники, диагностики и лечения.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире является ВИЧинфекция. Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса больного. В стадии первичных проявлений репликация ВИЧ при отсутствии антител к вирусу происходит очень активно. Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у боль ных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МВТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение.

Туберкулез, развившийся в течение 6—7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7—8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию.

Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами, реже — возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Нередко обнаруживают экссудат в полости плевры. МБТ в мокроте удается обнаружить примерно у 20% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет бронхоскопия с бактериологическим исследованием полученного материала. Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧинфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии.

Лечение туберкулеза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза. Противотуберкулезную терапию при определенных показаниях сочетают с антиретровирусной. При назначении противотуберкулезных препаратов следует учитывать нецелесообразность сочетания рифампицина с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. Следует также иметь в виду

212

усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом.

Туберкулез легких и пневмокониозы.

Пневмокониозы — болезни легких, обусловленные их реакцией на определенную пыль. Пылевые частицы вызывают пневмофиброз с узелковыми или узловыми образованиями в легких и последующее нарушение дыхательной функции. Основными пневмокониозами являются силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз, алюминоз. Туберкулез у больных силикозом и другими пневмокониозами развивается в результате эндогенной реактивации остаточных туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Может иметь значение и экзогенная суперинфекция. Преобладают формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией. Морфологически в легких обнаруживаются силикотуберкулезные образования, в которых казеозный некроз перемежается с коллагеновыми волокнами, силикотическими гранулемами и угольной пылью.

Клиническая картина. Из различных форм туберкулеза силикоз чаще осложняется очаговым процессом с продуктивной реакцией, поэтому состояние больного существенно не изменяется. При аускультации в легких определяются рассеянные сухие хрипы, свидетельствующие о диффузном неспецифическом эндобронхите.

В рентгенологической картине силикотуберкулеза преобладают изменения, характерные для силикоза. Их распространенность определяется стадией силикотического процесса. Для 1 стадии типичны диффузная деформация и усиление легочного рисунка в виде мелкой ячеистости. При узелковой форме в средних и нижних отделах легких появляются округлые уплотнения диаметром 2—3 мм. Во II стадии наблюдается усиление сетчатых и ячеистых уплотнений с дальнейшим распространением узелковых образований, за которыми перестает дифференцироваться легочный рисунок (симптом «обрубленных корней легких»). Силикоз III стадии характеризуется массивными участками уплотнения, которые образованы фиброзными полями или конгломератами узлов. На всех стадиях развития силикоза обнаруживают обызвествление внутригрудных лимфатических узлов — симптом «яичной скорлупы». При бронхоскопии у больных силикозом обнаруживают вкрапления угольной пыли — пылевые пятна в слизистой оболочке бронхов.

Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания.

Обычными хроническими неспецифическими воспалительными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе являются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затянувшаяся пневмония.

У больных активным туберкулезом при обострении неспецифического воспаления могут появиться или усилиться одышка и цианоз. Количество мокроты увеличивается, в ней обнаруживается различная патогенная микрофлора. Повышается температура тела. В крови лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Специфическая химиотерапия

213

активного туберкулеза у больных с обострением неспецифического воспалительного процесса должна быть усилена.

Туберкулёз и сахарный диабет.

Туберкулез может быть серьезным осложнением сахарного диабета и отягощать его течение. В то же время туберкулез протекает более тяжело, если он предшествует диабету.

Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма.

Первым признаком туберкулеза может быть утяжеление течения сахарного диабета, так как при туберкулезной интоксикации нарушается углеводный обмен и, соответственно, повышается потребность в инсулине. При отсутствии явных симптомов туберкулеза его нередко диагностируют только в стадии деструктивных изменений.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больных диабетом в условиях диспансеризации необходимо регулярно проводить контрольную флюорографию.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом комплексное. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств.

Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью.

Туберкулез у больных язвенной болезнью сопровождается значительной слабостью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстройствами со стороны центральной нервной системы, нарушениями функций желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.

У больных язвенной болезнью преобладают ограниченные формы туберкулеза легких

— очаговые и инфильтративные. В связи с трудностями лечения туберкулеза интоксикация и характерные симптомы поражения легких могут быть достаточно выражены.

Для установления диагноза необходимы рентгенологическое исследование легких и бактериологическое исследование мокроты.

214

Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препараты необходимо вводить внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не назначать их перорально.

Туберкулез и алкоголизм.

Длительная алкогольная интоксикация нарушает метаболические процессы, вызывает дегенеративные и деструктивные изменения в печени и других внутренних органах и способствует прогрессированию туберкулеза. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений и экзогенной суперинфекции МВТ.

Больные с впервые выявленным туберкулезом жалоб часто не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка. На особенности клинической картины туберкулеза оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечнососудистой системы, желудочнокишечного тракта.

Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом.

Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения. Поэтому для терапии целесообразно использовать парентеральное введение противотуберкулезных и противоалкогольных средств.

Туберкулез и психические заболевания.

Смертность от туберкулеза психически больных в несколько раз выше, чем психически здоровых людей.

В психиатрических больницах велика опасность распространения туберкулезной инфекции. Среди причин высокой заболеваемости психически больных туберкулезом указывают на роль плохих условий их содержания, несоблюдение элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах.

У большинства психически больных туберкулез возникает и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями интеллекта. Из клинических форм вторичного туберкулеза превалирует инфильтративный туберкулез, нередко возникает казеозная пневмония. В психиатрических стационарах рекомендуют 2 раза в год производить контрольную флюорографию легких. Лечение туберкулеза у психически больных проводят в специальном отделении психиатрического стационара. При выборе противотуберкулезных препаратов необходимо учитывать возможный психотропный эффект изониазида и взаимодействие изониазида с препаратами, используемыми в психиатрической практике.

Туберкулез и рак.

215

Рак развивается чаще при формах туберкулеза с преимущественно фиброзными изменениями или при наличии излеченного туберкулеза. Возникновение рака объясняют наблюдающейся при хроническом туберкулезном воспалении метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует проникновению экзогенных канцерогенов. При сочетании туберкулеза и рака преобладают очаговый, фибрознокавернозный и цирротический туберкулез. Рак часто локализуется в зоне туберкулезных изменений — в одной и той же доле, реже — в том же сегменте.

Клинические проявления рака возникают, как правило, только при его центральной форме. Может измениться характер кашля, появиться кровохарканье, повыситься температура тела. При возникновении периферического рака легкого клинические симптомы, как правило, отсутствуют. Они появляются позже, когда опухоль прорастает крупные бронхи, сдавливает внутригрудные органы, начинает распадаться или метастазирует.

Основным методом распознавания центрального рака легкого является бронхоскопия. Для верификации диагноза периферического рака необходима трансбронхиальная или трансторакальная биопсия под КТ-контролем. При сочетании активного туберкулеза легких с раком проводят противотуберкулезную терапию с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. Перед хирургическим вмешательством больным с выраженными посттуберкулезными изменениями в легких назначают противотуберкулезные препараты для профилактики обострения туберкулеза. Во время операции биопсией уточняют диагноз и при возможности производят радикальное удаление пораженной части или всего легкого с регионарными лимфатическими узлами.

216

65. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких.

217