Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

•отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления;

•пальцы в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол;

•у детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ)

III.Пальпация

1.Степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях.

2.При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди.

3.С хроническим течением туберкулеза и после больших операций: атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки, значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

4.Голосовое дрожание обычное, усиленное или ослабленное (лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом). Ослабление вплоть до исчезновения: при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

IV. Перкуссия

1.Относительно грубые изменения при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры.

2.Диагностика неотложных состояний (спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого = коробочный или укороченный легочный звук)

V. Аускультация

1.Могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких (обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами)

2.Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.

3.Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

51

4. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке –преобладание экссудативного компонента в зоне воспаления; средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаки полости распада или каверны.

Дополнительно!!! Для выслушивания влажных хрипов необходимо просить больного покашлять после глубокого вдоха—выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество.

5. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

Иммунологическая диагностика туберкулёза

Иммунодиагностика – специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза, проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Для проведения иммунодиагностики применяются:

•аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

•аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-

ЕSАТ6 0,2 мкг.).

Методы ранней диагностики туберкулеза: с 1910 – туберкулинодиагностика.

Туберкулин – водноглицериновая вытяжка, содержащая продукты жизнедеятельности и остатки микробных тел.

-Вызывает в организме строго специфичную реакцию,

-Является специфическим аллергеном,

-Является неполным антигеном (гаптеном).

Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.

52

В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична.

С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.

Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ЕШД-Л или

0,00002 мг PPD-S.

ВРоссии выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л:

•очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л,

•сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.

Цели ранней туберкулинодиагностики:

1.Выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

2.Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

3.Отбор контингентов для противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ- М в возрасте 2 мес. и старше, и для ревакцинации БЦЖ в 7 лет;

4.Ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков;

5.Определение эпидемиологических показателей (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования).

Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

•Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных.

53

•Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.

Туберкулиновые пробы бывают:

•накожные (проба Пирке),

•внутрикожные (проба Манту),

•подкожные (проба Коха),

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса

Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в

верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений.

Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики.

При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков:

54

•больных туберкулезом,

•подверженных повышенному риску заболевания,

•нуждающихся в ревакцинации БЦЖ.

Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим

•кожные заболевания,

•инфекционные,

•инфекционноаллергические

•соматические болезни в период обострения,

•аллергические состояния

являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

• отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола:

- положительная анергия: у невакцинированных, у неинфицированных лиц

55

- отрицательная анергия: при тяжелых иммунологических нарушениях, ВИЧ, пожилом возрасте, милиарный туберкулёзе, казеозной пневмонии, туберкулёзном менингите.

•сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

•положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—

14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата.

Диаскинтест (определение, показания, оценка результатов)

В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении - Диаскинтест™, представляещий собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Оценка результатов:

•отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

•сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата);

•положительной– при наличии инфильтрата любого размера;

•гиперергической - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

IGRA-тесты (определение, показания)

56

IGRA-тесты (interferongammareleaseassay) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами, секретируемого клетками крови инфицированного МБТ человека. Рекомендован для выявления латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), при проведении дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний.

В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гамма-интерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro.

Система «ТубинфицированиеИНТЕРФЕРОН-гамма» отличается тем, что наряду с антигенами М. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии.

T-spot тест (с 2001 г.) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования антигенов, который отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства МБТ.

QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – диагностическая тест-система, принцип которой состоит в использовании пептидной смеси, симулирующей протеины-ESAT- 6, CFP-10, TB7.7(p4), для стимулирования клеток в гепаринизированной цельной крови. Используется в 78 странах мира. Основан на определении интерферона IFN y высвобождаемыми сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами МБТ.

QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) – золотой стандарт диагностики латентного туберкулёза, рекомендован особенно для:

•Диагностики латентой туберкулёзной инфекции, особенно у детей и лиц со снижением иммунитета

•Подтверждения сомнительных результатов кожных тестов

•Для диагностики туберкулёза ВИЧ-инфицированных лиц

•Отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию

•Диагностика активного туберкулёза, в том числе внелёгочного туберкулёза.

Микробиологическая диагностика туберкулёза.

Делится на:

1.Бактериоскопические методы;

2.Бактериологические методы;

3.Молекулярно-генетические методы.

Микробиологические исследования особенно важны для:

• выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

57

•верификации диагноза туберкулеза;

•определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам;

•оценки эффективности лечения и прогноза;

•контроля распространения туберкулеза.

Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту.

1. Бактериоскопические методы

Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети.

Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий.

При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане.

I. Световая микроскопия (по Ziehl-Neelsen): Чувствительность 5000 КУМ / мл (такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом), специфичность 95-97%.

При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет.

Плюсы:

а) быстрый метод исследования;

б) простой метод исследования;

в) не требующий дорогого оборудования метод исследования.

Минусы:

а) низкая чувствительность;

б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;

в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;

г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.

II. Люминисцентная микроскопия: Чувствительность 1000 КУМ / мл.

58

Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.

Плюсы:

а) быстрый метод исследования;

б) простой метод исследования;

в) не требующий дорогого оборудования метод исследования;

г) площадь зрения в 4-10 раз больше площади зрения световой микроскопии.

Минусы:

а) низкая чувствительность;

б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;

в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;

г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.

III. Светодиодная люминесцентная микроскопия: Применение люминесцентной микроскопии с использованием светодиодных ламп (LED).

Плюсы:

а) исследование в комнате без затемнения;

б) мех. прочность источника излучения;

в) приемлемость использования в полевых условиях.

Минусы:

а) низкая чувствительность;

б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;

в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием.

2. Бактериологические методы

Бактериологические методы позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток.

59

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ:

•Плотные питательные среды на яичной основе

•Плотные или жидкие питательные среды на агаровой основе

•Жидкие синтетические и полусинтетические ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РФ:

•Среда Левенштейна - Йенсена

•Среда Финн - II

Интенсивность роста:

•(1-10) точное число КОЕ (колониеобразующие единицы)

•(1+) 1-20 КОЕ «скудное»

•(2+) 21-100 КОЕ «умеренное»

•(3+) более 100 КОЕ «обильное»

•В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня;

•Отрицательный результат культивирования плотных питательных средах через 74 дня, на жидких питательных средах через 42 дня.

Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам при посеве на плотные питательные среды на основании:

•скорости роста, морфологии, окраски колоний;

•положительной кислотоустойчивой окраски.

Можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к НЕтуберкулезным микобактериям.

Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов:

•тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест);

•тест на наличие нитратредуктазной активности;

•тест на наличие термостабильной каталазы;

•тест на пиразинамидазы и др.

Традиционные бактериологические методы определения ЛЧ МБТ

1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов

60