Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

•в фазе продолжения терапии больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим

•рифампицина,

•левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина,

•пиразинамида

•длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 180 суточных доз противотуб. препаратов (не менее 6 месяцев).

Третий (III) режим химиотерапии

•больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя

•в фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают

•изониазид,

•рифампицин,

•этамбутол,

•пиразинамид

•в фазе продолжения терапии назначают:

-изониазид и рифампицин впервые выявленным больным туберкулёзом;

-изониазид, рифампицин, этамбутол больным из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или прочие случаи повторного лечения.

Четвертый (IV) режим химиотерапии

•больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к препаратам из группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим препаратам и пациентам с риском МЛУ возбудителя.

•в фазе интенсивной терапии химиотерапии назначают с обязательным включением

•левофлоксацина (или мокси- /спарфлоксацина),

•бедаквилина,

•линезолида,

•циклосерина/теризидона – не менее 8 месяцев.

В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения - не менее

171

12 мес. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования.

Пятый (V) режим химиотерапии

•больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину) в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и при риске ШЛУ-туберкулёза.

•в фазе интенсивной терапии (не менее 8 мес.) рекомендуется обязательно включать в режим бедаквилина (не более 6 мес.), линезолида, лево-(мокси- /спарфлоксацина), циклосерина/теризидона.

•фаза продолжения – не менее 12 мес – с обязательным включением линезолида,

лево-(мокси-/спарфлоксацина), циклосерина/теризидона.

172

53. Химиотерапия туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению).

Основные препараты (1-го ряда):

•Изониазид,

•Рифампицин,

•Пиразинамид,

•Этамбутол,

•Стрептомицин,

•Рифабутин,

•Рифампентин.

Изониазид (H) активен в отношении быстро размножающейся популяции, но менее эффективен в отношении медленно размножающихся МБТ в макрофагах.

Суточная доза: 5-10 мг/кг + вит. В6 25 мг/сут.

Побочные эффекты: нарушение ф-ции печени, лекарственный гепатит, полинейропатия, энцефалопатия, головные боли, аллергические реакции.

Рифампицин (R) – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Угнетает синтез ДНКзависимой РНК-полимеразы МБТ. Высоко активен в отношении быстро размножающейся и «полудремлющей» микобактериальной популяции.

Суточная доза: 10 мг/кг.

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, нарушение функции печени, гриппоподобный синдром, агранулоцитарная реакция, риск тромбоза глубоких вен.

Пиразинамид (Z) – синтетический аналог никотинамида. Активен в отношении «полудремлющих» МБТ. Действует: внутриклеточно (внутри макрофагов), в кислой среде, в очагах острого воспаления в среде казеозных масс.

Суточная доза: 25 мг/кг.

Побочные эффекты: артралгия, нарушение функции печени, раздражение желудка, фоточувствительность (редко).

Этамбутол (Е) – синтетический противотуберкулезный препарат. Механизм действия этамбутола основан на подавлении синтеза и стабилизации рибонуклеиновой кислоты МБТ.

Суточная доза: 25 мг/кг.

Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз.

173

Стрептомицин (S) – аминогликозид, продуцируемый Streptomyces griseus. Активен в отношении быстро размножающейся популяции. Действует внеклеточно, в межклеточных пространствах. Достигает бактерицидной концентрации в кавернах. Не проникает через ГЭБ вне воспаления. Не проникает через клеточную стенку. Редко применяется из-за высокого уровня лекарственной устойчивости МБТ.

Суточная доза: ежедневный прием 1,0 г.

Побочные эффекты: ото-, нефро-, гепатотоксичность, аллергические реакции.

174

54. Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению).

Препараты второго (резервного) ряда, используемые в лечении ЛУ – ТБ

• Аминогликозиды/ полипептид

–Канамицин (Km)

–Амикацин (Am)

–Капреомицин (Cm)

• Фторхинолоны (FQ)

–Офлоксацин (Ofl)

–Левофлоксацин (Lfx )

–Моксифлоксацин (Mfx)

–Гатифлоксацин (Gfx)

•Циклосерин (Cs)/ -- Теризидон (Trd)

•Бедаквилин (Bq)

•Линезолид (Lzd)

•Тиоамиды (производные изоникотиновой кислоты)

– Этионамид (Et)

– Протионамид (Pt)

•Имипенем+циластатин (Imp)

•Меропенем (Мр)

•Парааминосалициловая

кислота – ПАСК (PAS)

• Перхлозон (тиоуреидоиминометилп-ридиния перхлорат)

Циклосерин побочные реакции:

• Часто встречающиеся: 3%-30% поражения ЦНС, неврологические и психиатрические

–Гиперактивность: тревожность, ночные кошмары, бессонница, тремор, усиление рефлекторных реакций, раздражительность, агрессивность, психоз, судороги

–Гипоактивность: сонливость, летаргия, депрессия, склонность к самоубийству, растерянность, сбивчивая речь

–Головные боли

175

• Редко встречающиеся: 1%-2% гиперчувствительность периферическая нефропатия

ПАСК побочные реакции

•Желудочно-кишечные расстройства: 10%-20% тошнота, рвота, диарея, наиболее часто при приеме вместе с этионамилом

•Иммунологическая гиперчувствительность:

–5%-10% сыпь, температура, коньюктивит;

–Лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия гепатит

• Эндокринные нарушения:

–Гипотиреоз при одновременном приеме с этионамидом

–Гипогликемия у больных, страдающих сахарным диабетом

176

55. Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания.

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и

снижает вероятность заболевания в 5—7 раз. Различают первичную и вторичную

химиопрофилактику.

Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции.

Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клиникорентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза. Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза.

Для химиопрофилактики обычно назначают препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес. В связи с распространением лекарственноустойчивых штаммов МВТ и ВИЧинфекции у детей и подростков используют разную продолжительность приема и различные комбинации противотуберкулезных препаратов.

Впоследние годы нередко проводят превентивное лечение. Принимают во внимание:

•семейный анамнез,

•наличие или отсутствие противотуберкулезной вакцинации,

•контакт с источником туберкулезной инфекции,

•медико-биологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом.

Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата

основного ряда либо сочетание 2 препаратов — из основного и резервного ряда.

В ситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес.

Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации

177

больного) для профилактики заболевания назначают на 6 мес. 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес. — 1 основной и 1

резервный препарат.

178

56. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты (ПТП). Классификация. Способы предупреждения и устранения.

Изониазид (H)

Побочные эффекты: нарушение ф-ции печени, лекарственный гепатит, полинейропатия, энцефалопатия, головные боли, аллергические реакции.

Рифампицин (R)

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, нарушение функции печени, гриппоподобный синдром, агранулоцитарная реакция, риск тромбоза глубоких вен.

Пиразинамид (Z

Побочные эффекты: артралгия, нарушение функции печени, раздражение желудка, фоточувствительность (редко).

Этамбутол (Е)

Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз.

Стрептомицин (S)

Побочные эффекты: ото-, нефро-, гепатотоксичность, аллергические реакции.

Циклосерин побочные реакции:

• Часто встречающиеся: 3%-30% поражения ЦНС, неврологические и психиатрические

– Гиперактивность: тревожность, ночные кошмары, бессонница, тремор, усиление рефлекторных реакций, раздражительность, агрессивность, психоз, судороги

– Гипоактивность: сонливость, летаргия, депрессия, склонность к самоубийству, растерянность, сбивчивая речь

– Головные боли

• Редко встречающиеся: 1%-2% гиперчувствительность периферическая нефропатия

ПАСК побочные реакции

•Желудочно-кишечные расстройства: 10%-20% тошнота, рвота, диарея, наиболее часто при приеме вместе с этионамилом

•Иммунологическая гиперчувствительность:

–5%-10% сыпь, температура, коньюктивит;

–Лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия гепатит

• Эндокринные нарушения:

–Гипотиреоз при одновременном приеме с этионамидом

–Гипогликемия у больных, страдающих сахарным диабетом

179

Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по режимам химиотерапии (особенно VI, V), являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции.

Перед началом химиотерапии также проводят:

•клинический анализ крови и мочи;

•определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

•определение содержания глюкозы крови;

•определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом);

•ЭКГ;

•осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола, линезолида;

•осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида;

•осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением линезолида.

Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов.

Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:

•клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

•определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца;

•определение уровня креатинина и мочевины, расчет клиренса креатинина ежемесячно; исследование мочевой кислоты ежемесячно;

180