Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

•Метод абсолютных концентраций

•Ускоренный метод Грисса (модификация)

•Метод пропорций

Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида

2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов

•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT

960

•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К

Z E)

Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца.

Плюсы бактериологических методов исследования:

а) высокая чувствительность (позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток);

б) возможность дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам;

в) возможность проведения эпидемиологических исследований.

Минусы бактериологических методов исследования:

а) длительность исследования (на плотных питательных средах – 10-74 дней, на жидких – 7-42 дней).

3. Молекулярно-генетические методы.

Молекулярно-генетические методы, внедренные в практику противотуберкулёзных диспансеров:

1. Биочипы – отечественная технология, ООО «Биочип», институт молекулярной биологии им. В.А. Эльденгардта РАН, аналогов за рубежом не имеет, в РФ - 20

2 набора: «ТБ - Биочип», «ТБ – Биочип- 2»

Этапы анализа

•1. Выделение ДНК из диагностического материала

•2. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров (ст. 1), комплементарными специфическим последовательностям

61

•3. Контроль амплификации методом электорофореза в агаре

•4. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров с меченным флюоресцентной меткой одного праймеров из пары (ст.2)

•5. Контроль амплификации

•6. Гибридизация продуктов на микрочипе

•7. Детекция точечных мутаций на чипоскопе

2.ПЦР в режиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР)

•М-СОРБ-ТУБ (определение МБТ из клинического материала)

•АМПЛИТУБ – МЛУ – РВ (детекция мутации M.tuberculosis, ассоцирующиеся с устойчивостью к антибиотикам первого и второго ряда (рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам)

•АМПЛИТУБ-ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ (для дифференциальной диагностики видов микобактерий, входящих в M.tuberculosis complex (M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG и др. виды).

•АМПЛИТУБ-BEIJING для определения генотипа Beijing микобактерий туберкулеза

3. Стриповая технология – HAIN - тесты основаны на уникальной DNA•Strip.

Рекомендовано ВОЗ.

•Метод основан на детекции наиболее часто встречающихся мутаций в генах, ассоциированных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, с использованием обратной гибридизации амплифицированной ДНК штамма микобактерии туберкулеза или клинической пробы (микроскопически положительные образцы мокроты) с иммобилизованными на нитроцеллюлозной полоске пробами ДНК.

•Диагностическая чувствительность 96 и 97%, а диагностическая специфичность –

90,7

•Время от приема образца для исследования до получения результата составляет 1-2 дня.

4. Хpert MTB/RIF - с 2009 г. и рекомендована ВОЗ.

Стоимость 1 анализа 17 долларов, что дешевле бактериологического метода. ХpertMTB/RIF выявляет микобактерии, а также мутации, указывающие на чувствительность к рифампицину, используя три особых праймера и пять уникальных молекулярных зондов для обеспечения высокой специфичности. Перекрестная реактивность с (НТМ) отсутствует.

•Специфичность теста – 99%. Чувствительность – до 90%

•Результат менее чем за 2 часа.

62

•Выделение ДНК и амплификация производится в картридже,

•Возможность контаминации резко сокращается.

•Не требуется зонирования помещений.

•ХpertMTB/RIF рекомендуется использовать как изначальный диагностический тест у людей с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧассоциированный ТБ.

Плюсы молекулярно-генетических методов:

а) короткие сроки проведения;

б) обнаружение возбудителя в биоматериале на любом этапе заболевания;

в) высокая чувствительность.

Минусы молекулярно-генетических методов:

а) дороговизна (некоторых молекулярно-генетических методов);

б) наличие специального оборудования;

в) необходим правильный сбор биологического материала, т.к. метод сверхспецифичен и может показать генетический материал иного происхождения.

Методы лучевой диагностики. Основные рентгенологические синдромы.

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию.

Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная)

рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки.

Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции — правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных.

63

Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке.

Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиостимулятора или другого металлического имплантата.

Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют этот достаточно сложный метод при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию.

Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) во фтизиатрической практике проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.

Основные рентгенологические синдромы.

Рассмотрим рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания, применительно к фтизиатрии:

64

•Синдром ограниченного затенения- затемнение, имеющее любую форму кроме круглой или овальной и занимающее не более 2/3 легочного поля;

•Синдром тотального и субтотального затенения- затенение, занимающее не менее 2/3 легочного поля;

•Синдром круглой тени– теневое образование круглой или овальной формы, в том числе часть круга или овала, размерами не менее 15 мм;

•Синдром полостного образования (кольцевидной тени) – теневое образование с участком просветления в центре различной формы и размеров.;

•Синдром очаговых теней и диссеминаций. К очаговой тени относятся теневые образования различной формы, размерами до 12 мм. Выделяют милиарные тени – 1-2 мм, мелкоочаговые 3-4 мм, среднеочаговые – 5-8 мм, и крупноочаговые – 9-12 мм. При наличии большого количества очаговых теней говорят о диссеминации. Диссеминации бывают ограниченные – в пределах двух межреберных промежутков, и распространенные; односторонние и двухсторонние; симметричные и асимметричные;

•Синдром изменённого корня и патологии средостения. Известно более 30

заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых может явиться расширение тени корней легких и/или средостения. Дифференциальнодиагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает в себя такие различные по происхождению заболевания, как: туберкулезный бронхоаденит, центральный рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ), доброкачественные новообразования средостения, неспецифические (в том числе вирусные) воспалительные процессы, способные вызвать гиперплазию ВГЛУ;

•Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются.

В табл. приведены заболевания, сходные по клинико-рентгенологической картине.

Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями

65

Эндоскопические методы диагностики туберкулёза.

При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию.

Для бронхоскопии обычно используют гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой — фибробронхоскоп.

Фибробронхоскопию, как правило, делают под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Фибробронхоскоп проводят через нижний носовой ход или через рот. При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале не обнаруживаются.

Торакоскопию (плевроскопию) осуществляют с применением видеотехники (видеоторакоскопии). Для исследования нужны торакоскоп, видеокамера, мониторы и дополнительное оснащение для биопсии и различных манипуляций. Для осмотра

66

плевральной полости необходимо обеспечить спадение легкого на 1/2—1/3 обычного объема. У больных с экссудативным плевритом производят пункцию с замещением жидкости воздухом. Под наркозом через 2—3 прокола грудной стенки в полость плевры вводят торакоскоп и специальные инструменты. При показаниях производят биопсию, чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту.

Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения. Используют специальный аппарат — медиастиноскоп. Из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины в средостение.

67

16. Методы лучевой диагностики туберкулеза.

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию.

Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная)

рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки.

Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции — правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных.

Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке.

Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиостимулятора или другого металлического имплантата.

68

Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют этот достаточно сложный метод при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию.

Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) во фтизиатрической практике проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.

Основные рентгенологические синдромы.

Рассмотрим рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания, применительно к фтизиатрии:

•Синдром ограниченного затенения- затемнение, имеющее любую форму кроме круглой или овальной и занимающее не более 2/3 легочного поля;

•Синдром тотального и субтотального затенения- затенение, занимающее не менее 2/3 легочного поля;

•Синдром круглой тени– теневое образование круглой или овальной формы, в том числе часть круга или овала, размерами не менее 15 мм;

•Синдром полостного образования (кольцевидной тени) – теневое образование с участком просветления в центре различной формы и размеров.;

•Синдром очаговых теней и диссеминаций. К очаговой тени относятся теневые образования различной формы, размерами до 12 мм. Выделяют милиарные тени – 1-2 мм, мелкоочаговые 3-4 мм, среднеочаговые – 5-8 мм, и крупноочаговые – 9-12 мм. При наличии большого количества очаговых теней говорят о диссеминации. Диссеминации бывают ограниченные – в пределах двух межреберных промежутков, и распространенные; односторонние и двухсторонние; симметричные и асимметричные;

•Синдром изменённого корня и патологии средостения. Известно более 30

заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых может явиться расширение тени корней легких и/или средостения. Дифференциально-

69

диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает в себя такие различные по происхождению заболевания, как: туберкулезный бронхоаденит, центральный рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (ВГЛУ), доброкачественные новообразования средостения, неспецифические (в том числе вирусные) воспалительные процессы, способные вызвать гиперплазию ВГЛУ;

• Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются.

В табл. приведены заболевания, сходные по клинико-рентгенологической картине.

Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями

70