Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

Вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 3—7-й день жизни. Для этого специально обученный медицинский работник растворяет находящуюся в стеклянной ампуле сухую вакцину 0,9% раствором натрия хлорида и тонкой иглой вводит вакцину строго внутрикожно на границе верхней и средней трети боковой поверхности левого плеча. На месте инъекции образуется беловатая папула, которая исчезает через 15—20 мин. Чем-либо обрабатывать или закрывать место инъекции не следует. У новорожденных нормальная местная прививочная реакция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного введения вакцины образуется папула диаметром 5— 10 мм. Со временем в центре папулы возникает пустула (пузырек), затем образуется корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диаметром 5—8 мм. Постепенно у 90—95% вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие прививочной реакции происходит в течение 2—3 мес., иногда в более длительный срок. Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах размеры и характер местной прививочной реакции. Противотуберкулезный иммунитет формируется в среднем через 6—9 нед. после вакцинации. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, на время выработки иммунитета необходимо изолировать. Объективным критерием, который

подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после прививки против туберкулеза.

Основные противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных:

•недоношенность с массой тела менее 2500 г для БЦЖ и 2000 г для БЦЖ-М;

•острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения);

•генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье;

•ВИЧ-инфекция (у матери, у ребенка).

Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, в детской поликлинике проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1—6 мес. после устранения противопоказаний для первичной вакцинации в роддоме. Новорожденному от матери, больной активным туберкулезом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют не менее чем на 8 нед. в специализированном детском отделении. Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской обследуют будущее окружение ребенка и проводят

41

дезинфекцию помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (роды вне медицинского учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес. назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ, химиопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблюдением диспансера как наиболее уязвимые в отношении туберкулезом. Осложнения вакцинации БЦЖ чаще возникают в первые

6 мес. после введения вакцины. В разных странах частота осложнений широко варьирует — от тысячных долей процента до 1,7% в зависимости от качества вакцины, методики и техники вакцинации, соблюдения противопоказаний, регистрации течения поствакцинального периода.

В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ осложнения вакцинации разделяют на 4 группы:

•I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

•II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

•III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом;

•IV — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т.п.).

В России частота поствакцинальных осложнений не превышает 0,06%. Наиболее частыми осложнениями являются лимфадениты, реже наблюдаются холодные абсцессы, инфильтраты, язвы, оститы. При возникновении осложнений ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер, в котором уточняют диагноз и определяют лечебную тактику. Для лечения осложнений применяют индивидуализированную противотуберкулезную химиотерапию, а иногда и хирургическое вмешательство.

Ревакцинация. Приобретенный после вакцинации БЦЖ иммунитет не является пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления в некоторых странах, в том числе в России, применяют повторное введение вакцины БЦЖ — ревакцинацию. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие

отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерско-акушерских пунктах. Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакцинации.

42

Противопоказаниями к ревакцинации являются:

•острые заболевания,

•иммунодефицитные состояния,

•инфицирование МВТ или туберкулез в анамнезе,

•осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ.

Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98% детей остается поверхностный рубец.

Осложнения при ревакцинации бывают редко при недоучете противопоказаний и технических погрешностях. После ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить в сроки не менее 1 мес. до и после ревакцинации. Этот

срок необходим для выработки специфического иммунитета.

43

12. Осложнения после введения вакцины БЦЖ (классификация, причины).

Осложнения вакцинации БЦЖ чаще возникают в первые 6 мес. после введения вакцины. В разных странах частота осложнений широко варьирует — от тысячных долей процента до 1,7% в зависимости от качества вакцины, методики и техники вакцинации, соблюдения противопоказаний, регистрации течения поствакцинального периода.

В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ осложнения вакцинации разделяют на 4 группы:

•I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

•II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

•III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом;

•IV — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т.п.).

В России частота поствакцинальных осложнений не превышает 0,06%. Наиболее частыми осложнениями являются лимфадениты, реже наблюдаются холодные абсцессы, инфильтраты, язвы, оститы. При возникновении осложнений ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер, в котором уточняют диагноз и определяют лечебную тактику. Для лечения осложнений применяют индивидуализированную противотуберкулезную химиотерапию, а иногда и хирургическое вмешательство.

44

13. Очаги туберкулёзной инфекции (определение, группы).

Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место основного пребывания бактериовыделителя и его окружение. Ограничен очаг пределами пространства и времени, в которых возможна передача инфекции другим людям. В пространственные границы очага инфекции включают место проживания больного (квартиру, дом, общежитие) и учреждение, в котором он работает или учится. Составляющими очага являются члены семьи больного и группы людей, с которыми он контактирует. Небольшой населенный пункт с тесно общающимися жителями, среди которых выявлен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции. Факторы, позволяющие оценить опасность очага туберкулезной инфекции, которым уделяют особое внимание:

• локализация туберкулезного процесса (наибольшую опасность представляет поражение легких);

•массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость МБТ;

•наличие в очаге детей, подростков, беременных и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции;

•характер жилища и его санитарно-коммунальное благоустройство;

•социальный статус, общая культура, санитарная грамотность больного и окружающих его людей.

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции:

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Среди очагов первой группы выделяют территориальные очаги туберкулеза: квартиру больного, лестничную клетку и подъезд дома, близлежащие дома и общий двор. Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра

— не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог — 1 раз в полгода.

Вторая группа включает очаги, в которых больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим. Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, эпидемиолог — 1 раз в год.

К третьей группе относят очаги, в которых проживают больные активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и подростки. В эту группу включают также очаги инфекции, в которых проживают больные внелегочным туберкулезом с язвами или свищами. Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода.

45

Очагами четвертой группы считают места проживания больных активным туберкулезом легких с прекращением выделения МБТ (условные бактериовыделители). В этих очагах нет детей и подростков, отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относят очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя. Специалисты фтизиатрической службы и эпидемиологи посещают очаги четвертой группы только в случаях специальных показаний.

Очаги пятой группы имеют зоонозное происхождение. Фтизиатр и эпидемиолог посещают их 1 раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний.

Принадлежность очага туберкулеза к определенной группе определяет участковый фтизиатр при участии эпидемиолога. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Такое решение принимают совместно фтизиатр и эпидемиолог. Противоэпидемическую работу в очаге туберкулезной инфекции диспансер проводит совместно со специалистами санэпиднадзора из Центра гигиены и эпидемиологии. Целями этой работы являются предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом других людей, а также повышение санитарной грамотности и гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

46

14. Очаги туберкулёзной инфекции (мероприятия в очаге).

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов:

I. первичное обследование и проведение первичных мероприятий,

II. динамическое наблюдение за очагом и

III. подготовка к снятию его с учета.

Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются:

•стационарное лечение больного;

•проведение заключительной (или текущей) дезинфекции;

•обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

•химиопрофилактика контактных;

•изоляция детей и подростков от бактериовыделителей;

•санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи.

Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную

комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель

47

удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей).

Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относят рабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений.

Важно помнить, что для защиты себя и других от заражения туберкулезом важно не только соблюдать предложенный санитарно-эпидемиологический режим, но и избегать факторов, ослабляющих защитные силы организма. Для этого нужно соблюдать режим труда и отдыха, рационально питаться, больше находится на свежем воздухе, не курить, не употреблять алкоголь, поддерживать чистоту в помещении, использовать индивидуальную посуду, личные средства гигиены.

48

15. Методы выявления и верификации туберкулёза.

Обязательный диагностический минимум (ОДМ):

•Изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов (см. ниже);

•Физикальное исследование (относительно удовлетворительное состояние пациента, скудность физикальных проявлений поражения легких, «при туберкулезе много видно и мало слышно»);

•Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (при необходимости КТ);

•Исследование мокроты с целью выявления МБТ;

•Диаскинтест;

•Клинические анализы крови и мочи.

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания:

1)Наличие синдрома интоксикации:

•длительная (более 3-х недель) лихорадка,

•чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом;

•общая немотивированная слабость;

•потливость, преимущественно ночная;

•снижение массы тела

2)Респираторная симптоматика:

•кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха;

•кровохарканье;

•боль в грудной клетке;

•одышка (при распространенных процессах).

Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.

I. Расспрос

В анамнезе необходимо установить:

1. Когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу какихлибо жалоб или при контрольном обследовании.

49

2.Время появления симптомов и их динамика, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях.

3.Проявления туберкулеза (плеврит, лимфаденит)

4.Заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и ДПК, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция.

5.Пребывание в регионах с особенно высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской местности.

6.Данные о профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреблении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждениях пенитенциарной системы.

7.Оценка уровень культуры больного.

8.Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб.

9.Информация о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

II. Осмотр

1.Habitus phtisicus (при далеко зашедшем туберкулезном процессе):

•дефицит массы тела,

•румянец на бледном лице,

•блеск глаз и широкие зрачки,

•дистрофические изменения кожи,

•длинная и узкая грудная клетка,

•расширенные межреберные промежутки,

•острый надчревный угол,

•отстающие (крыловидные) лопатки.

2.C начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают

НО! обращают внимание на:

•физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек;

•сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц;

50