Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

4. Пути заражения туберкулезом.

Эпидемиологический процесс:

1.Стадия выделения возбудителя источником инфекции

2.Стадия внешней среды:

•Тонкий стабильный аэрозоль

•Размер частиц до 5 мкм

•Время «жизни» до 6 часов

3.Стадия внедрения в восприимчивый организм

Основным источником инфекции является человек, больной туберкулёзом лёгких с выделением МБТ во внешнюю среду.

Больные внелегочными формами туберкулёза как источники инфекции представляют меньшую опасность, т.к. у большинства отсутствует выведение МБТ во внешнюю среду.

Механизм заражения и пути передачи инфекции:

•ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЙ

•ВОЗДУШНО-ПЫЛЕВОЙ

•АЛИМЕНТАРНЫЙ

•КОНТАКТНЫЙ

•ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫЙ (вертикальный)

Патогенез

Развитие гранулематозного процесса (длительно протекающей продуктивной реакции тканей и органов макрофагальнофагоцитарного характера) при размножении и распространении МБТ в организме человека.

Выделяют 2 периода:

•ПЕРВИЧНЫЙ

•ВТОРИЧНЫЙ

Первичный период туберкулёзной инфекции:

•начинается с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ

•ответная реакция зависит от:

-генетической предрасположенности человека, особенности его реактивности,

-степени вирулентности и массивности туберкулёзной инфекции

11

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции:

•латентная туберкулёзная инфекция

•первичный туберкулёз (туберкулёзная интоксикация, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулёзный комплекс)

•диссеминированные процессы

Вторичный период туберкулёзной инфекции (вторичный туберкулёз)

• развивается при ослаблении нестерильного клеточного иммунитета организма человека

• при реактивации остаточных посттуберкулёзных изменений первичного периода

(эндогенная реактивация) и /или повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция)

Этапы патогенности/патогенеза:

1.Инфицирование МБТ

2.Симбиоз макроорганизма и МБТ

3.Появление гиперчувствительности замедленного типа к МБТ

4.Формирование противотуберкулёзного клеточного иммунитета

5.Регрессирование или прогрессирование инфекционного процесса.

•В первом периоде важна роль местного иммунитета, активность альвеолярных макрофагов, незавершённый фагоцитоз. Длительность периода – около недели.

•Симбиоз макроорганизма и МБТ – латентный микробизм. Возникает первичная облигатная (обязательная) бактериемия с последующим оседанием МБТ в микроциркуляторном русле. Длительность периода – 1-3 недели.

•Усиленное образование фактора роста, фактора переноса, кожнореактивного фактора, фактора некроза опухоли, оксида азота изменяет состояние биологических мембран – формируется гиперчувствительность замедленного типа к МБТ через 2-

3 недели после первичного инфицирования МБТ.

Появление активированных макрофагов с повышенным бактерицидным потенциалом свидетельствует о формировании клеточного иммунитета – через 8 недель с момента первичного инфицирования.

• Ведущая роль в устойчивости организма к МБТ принадлежит приобретенному клеточному иммунитету.

РЕГРЕССИРОВАНИЕ ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ

• Течение первичного туберкулёза длительное, чаще доброкачественное, заканчивается клиническим излечением. Формируются остаточные изменения.

12

• Вторичный туберкулёз отличается прогрессированием с постепенным развитием грубых патологических изменений. Без лечения, как правило, прогрессирует и приводит к смерти.

13

5. Группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).

Факторы и группы риска:

•Социальные;

•Медицинские;

•Эпидемиологические.

Группы риска по социальному статусу:

•лица, ведущие асоциальный образ жизни;

•лица без определенного места жительства;

•мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

•лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

•контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля;

•лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

•подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Группы риска по медицинским аспектам:

•лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты;

•лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы;

•беременные женщины;

•лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин;

•лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов

14

(кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);

•лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом;

•больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

•больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка;

•больные с хронической болезнью почек, находящиеся на гемодиализе.

Группы риска по эпидемиологическим аспектам:

•работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза;

•работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных; зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др. «бытовой» контакт с больным туберкулезом.

Заболеваемость туберкулезом в разных возрастных группах неодинакова, она выше у

•детей и подростков

•лиц пожилого возраста

•беременных женщин

•женщин в послеродовом периоде

15

6. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (основные функции и структура).

Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Внастоящее время существует два вида диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер (диспансерное отделение) или кабинет в поликлинике, больнице территориального медицинского объединения (ТМО). В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания ПТД может быть областным, городским и районным. ПТД организует свою работу по участковому принципу. Границы района обслуживания устанавливаются органами здравоохранения в соответствии со структурой всей сети лечебно-профилактических учреждений города или района.

Вструктуру ПТД входят следующие подразделения:

Для обеспечения функций Диспансера в его структуре рекомендуется предусматривать:

а) амбулаторное отделение, включающее:

-кабинет врача-фтизиатра участкового;

-кабинеты врачей-специалистов;

-кабинет медико-социальной помощи;

-кабинет мониторинга туберкулеза;

-физиотерапевтический кабинет;

-дневной стационар;

б) диагностическое отделение (кабинет), включающее:

-клинико-диагностическую лабораторию;

-бактериологическую лабораторию;

-кабинет иммунодиагностики;

-отделение (кабинет) лучевой диагностики;

-кабинет ультразвуковой диагностики;

-отделение (кабинет) эндоскопии;

16

- отделение (кабинет) функциональной диагностики;

в) стационарное отделение (отделение для больных туберкулезом органов дыхания)

Функции противотуберкулезных учреждений:

-осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза, в том числе массовых обследований населения с использованием флюорографии;

-осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (превентивное лечение и химиопрофилактика, текущая дезинфекция и другое),

-направление детей в санатории;

-учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными туберкулезом, осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий в их отношении;

-осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез;

-проведение комплекса диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения;

-оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом;

-проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу;

-осуществление реабилитационных мероприятий в отношении больных туберкулезом;

-диспансерное наблюдение больных туберкулезом;

-организация контролируемого лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях, в том числе на дому;

-консультативная помощь Медицинским организациям;

-методическая помощь образовательным организациям (детские сады, школы, интернаты) в планировании противотуберкулезных мероприятий;

-мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, летальности от туберкулеза;

17

7. Организация работы противотуберкулёзного диспансера (взаимосвязь с другими службами).

Связь: с Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), ЛПУ общей лечебной сети, ветеринарной службой, органами местного самоуправления.

18

8. Группы диспансерного учета.

Кратко:

0 – лица с подозрением на туберкулез;

I – больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза;

II(А) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии, но у которых в результате комплексного лечения может быть достигнуто клиническое излечение туберкулеза;

II(Б) – больные туберкулезом, у которых не проводится курс химиотерапии и излечение которых не может быть достигнуто;

III – лица, излеченные от туберкулеза;

IV(А) – лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей;

IV(Б) – работники медицинских противотуберкулезных организаций, находящиеся или находившиеся в профессиональном контакте с источником туберкулеза;

V(А) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с генерализованными поражениями;

V(Б) – дети, больные туберкулезом, вызванным заражением микобактериями вакцинного штамма вакцины для профилактики туберкулеза, с локальными поражениями;

VI(A) – дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании иммунодиагностики;

VI(Б) – дети, перенесшие туберкулез, с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями.

Группа диспансерного наблюдения (ГДН): 0 – лица с подозрением на туберкулез.

19

20