Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

обычно образована тонким фиброзным слоем. Слоистое строение туберкулёмы свидетельствует о волнообразном течении патологического процесса.

Ложной туберкулёмой, или псевдотуберкулёмой, иногда называют заполненную каверну. В случаях воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха она постепенно заполняется казеозными массами, лимфой, клеточными элементами. Формируется ложная туберкулёма с окружающим ее более толстым фиброзным слоем и отсутствием структурных элементов легочной ткани в казеозных массах.

Клиническая картина

Хроническое течение процесса, малосимптомное или инноперцептное. При прогрессировании – симптомы туберкулёзной интоксикации: общая слабость, субфебрилитет, снижение аппетита, похудание, кашель, выделение мокроты иногда с примесью крови. При аускультации в таких случаях можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Возникновение дренажного эндобронхита приводит к появлению сухих хрипов.

Исходы

Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки.

Прогрессирующее течение туберкулёмы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.

Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкулёмы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.

151

46. Туберкулёма легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

Диагностика

•Гиперэргическая реакция Манту с 2 ТЕ.

•М.б. появление МБТ в мокроте (скудное бактериовыделение)

•В общем анализе крови небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ

•При ФБС в 2-3% тубэндобронхит

•Трансторакальная биопсия

•Резекция с гистологическим исследованием (гранулематозное воспаление)

Рентгенологически: наличие фокусной тени, чаще в 1,2,6 сегментах, субплеврально,

•наличие распада по периферии тени со стороны дренирующего бронха (эксцентричный, серповидный, полулунный распад);

•нечеткий размытый наружный контур тени;

•наличие в окружающей ткани очагов бронхогенной диссеминации;

Дифференциальная диагностика

Туберкулёму легких необходимо дифференцировать с:

•периферическим раком легкого,

•доброкачественной опухолью,

•метастазом злокачественной опухоли,

•с неспецифической пневмонией,

•заполненной бронхогенной кистой,

•паразитарной кистой (эхинококк)

•мицетомой (аспергиллема)

Для диагноза всегда важен анамнез. Реакция на туберкулин при туберкулеме нередко гиперергическая, при раке слабоположительная или отрицательная. На КТ контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружающей легочной ткани имеются фиброзные и очаговые изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки междолевой плевры. Очертания узла раковой опухоли менее резкие, чем у туберкулемы. Наружный край опухоли часто бугристый, с тяжистостью вокруг. В области входа в опухоль сосудисто-бронхиального пучка иногда определяется своеобразное углубление — вырезка. Тень раковой опухоли в

152

отличие от туберкулемы обычно довольно однородная и, как правило, не содержит известковых включений. Полость распада при туберкулеме чаще обнаруживается в ее периферических отделах и имеет серповидную форму. Зона распада может увеличиваться и захватывать центральные отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на месте туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость. В раковом узле возможно обнаружение одной или нескольких полостей распада с толстыми стенками.

Лимфатические узлы при туберкулеме нормальных размеров, в них могут быть кальцинаты. Раку при метастазировании свойственны увеличенные внутригрудные узлы.

Ценные данные иногда можно получить при многократном бактериологическом исследовании мокроты на МБТ и цитологическом исследовании на опухолевые клетки. Однако обнаружение МБТ не всегда свидетельствует о туберкулезе, так как они могут выделяться из старого туберкулезного очага в распадающейся раковой опухоли.

Важным методом для уточнения диагноза является биопсия через бронхоскоп или путем трансторакальной пункции под контролем КТ или рентгенотелевидения. При невозможности исключить рак показано оперативное вмешательство. У отдельных больных с небольшим фокусом допустимо наблюдение в течение 2—3 мес с КТконтролем за динамикой тени в легком.

Необходимость дифференцировать туберкулёму с периферическими доброкачественными опухолями (гамартохондрома, фиброма и др.) обусловлена большим сходством их клинических и рентгенологических признаков: бессимптомное течение, четкие контуры. В гамартохондромах возможны хрящевые включения, подобные отложению солей кальция в туберкулемах. Увеличиваются доброкачественные опухоли очень медленно. Они не прорастают в окружающие ткани и органы. В отличие от туберкулемы в них почти не бывает полостей распада, особенно краевой локализации.

Дифференциальная диагностика туберкулемы и одиночного метастаза рака в легкое начинается с анамнестических сведений и обследования пациента с целью исключения опухоли в другом органе. Метастатическая опухоль в отличие от туберкулемы располагается в неизмененной легочной ткани и при рентгенологическом исследовании проявляется однородной тенью с ровными контурами. Нет «дорожки» к корню легкого, и, как правило, не бывает полости распада. Множественные метастазы также локализуются на фоне малоизмененной ткани легкого, в то время как множественные туберкулемы — на фоне полиморфных туберкулезных очагов и фиброзных изменений.

Заполненная бронхогенная киста легкого протекает бессимптомно, с нормальной температурой тела и гемограммой. Симптомы интоксикации появляются лишь при нагноении кисты. На рентгенограммах заполненная киста представлена округлым

153

однородным затемнением с резкими контурами. При значительных размерах тонкостенной кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы на вдохе и выдохе.

Эхинококковая киста в рентгенологическом изображении имеет вид округлого затемнения без изменений окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. При расположении кисты в периферических отделах легкого ее жидкое содержимое определяется ультразвуковым сканированием. С помощью КТ грудной клетки можно по различиям плотности патологического фокуса в легком дифференцировать кисту от туберкулемы. При эхинококкозе легкого кисты нередко выявляются и в печени.

Необходимость в дифференциальной диагностике туберкулемы с аспергилломой обусловлена большим сходством в их рентгенологической картине. Аспергиллома — один из видов висцерального микоза. Он иногда осложняет химиотерапию туберкулеза и заключается в формировании объемного образования из гриба Aspergillus fumigatus или Aspergillus niger в санированной туберкулезной каверне, бронхоэктазе или в плевральной полости. Важным признаком аспергилломы является краевая полоска воздуха, которая на большом протяжении прилежит к микотической популяции, имеющей форму шара. Довольно частым клиническим симптомом аспергилломы является кровохарканье. Диагноз аспергилломы подтверждает обнаружение в мокроте мицелия гриба.

Особенности лечения

При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается химиотерапия: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).

Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.

154

47. Казеозная пневмония: определение, патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы.

Казеозная пневмония — это форма туберкулеза, протекающая с выраженным альтеративным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита.

ЯВЛЯЕТСЯ ОСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОБШИРНЫМ КАЗЕОЗНЫМ НЕКРОЗОМ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ (БОЛЕЕ 2 СЕГМЕНТОВ) С ДЕСТРУКЦИЕЙ, ВЫДЕЛЕНИЕМ МБТ В МОКРОТЕ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПРЕОБЛАДАНИИ В ЗОНЕ ВОСПАЛЕНИЯ КАЗЕОЗНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ. 2 ВИДА:

ЛОБАРНАЯ И ЛОБУЛЯРНАЯ

3-5% впервые выявленных больных;

Патогенез и патологическая анатомия:

Факторы патогенеза:

■массивность и вирулентность культуры МБТ;

■гиперсенсибилизация тканей к токсинам МБТ;

■выраженный иммунодефицит

Выраженное альтеративное поражение легочной ткани

-Казеозный некроз

-Острые пневмониогенные полости

-Быстрое распространение альтеративного и инфильтративно-альтеративного поражения с образованием каверн в течение 3-20 дней.

Патоморфологическая характеристика скоротечности туберкулезного процесса. Острое прогрессирование с распространением казеозного некроза в легких сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в миокарде, печени, почках

-Лобарная казеозная пневмония развивается как самостоятельная форма туберкулеза в интактном легком в результате экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации процесса.

-Лобулярная казеозная пневмония возникает при остром прогрессировании других форм первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, очагового, туберкулом, инфильтративного, диссеминированного, милиарного, кавернозного, ФКТ

155

Клиническая картина казеозной пневмонии

Ярко выраженная интоксикация

-Гектическая лихорадка 1-3 мес

-Профузные поты и ознобы

-Кахексия 2-3 степени

-Бледно-землистый цвет кожи с зеленоватым оттенком

-Анорексия, похудание на 10-20 кг за 1-3 мес

-Гипотония (АД 90/60 – 80/40мм рт. ст.), тахикардия

Бронхо-легочно-плевральный синдром

-Одышка в покое или после небольшой физической нагрузки (ДН 2-3).

-Кашель в начале заболевания может быть сухой, затем с мокротой

-Мокрота в начале скудная, может быть «ржавая» мокрота, до 200 мл

-Боль в грудной клетке

-Влажные хрипы над областью поражения

-Возможно возникновение легочного кровохарканья или кровотечения (осложнение деструктивного процесса)

Клинические проявления полиорганной недостаточности:

Признаки дисфункции разных органов и систем наблюдаются при поздней диагностике и распространенном процессе:

-Токсическая энцефалопатия и полинейропатия

-Нарушения сердечно-сосудистой деятельности

-Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия)

-Клинические проявления ДВС-синдрома – тромбоз крупных сосудов

-Гепато-спленомегалия

-Диспептические расстройства

Диагностика казеозной пневмонии

-Анамнез

-Гипохромная анемия

-Умеренный лейкоцитоз, возможно нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения.

-Абсолютная лимфопения (менее 1200 кл/мкл).

156

-Нейтрофилез, возможен палочкоядерный сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

-Повышение СОЭ 30-70 мм в час.

-Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия, увеличение СРБ

-Отрицательная реакция Манту с 2ТЕ (отрицательная анергия)

-Обильное выделение МБТ (определение МБТ всеми методами)

157

48. Кавернозный туберкулёз легких: патогенез, клиника, диагностика, особенности лечения, исходы.

Является формой вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночной и стабильной в своих размерах туберкулезной полости с четкими тонкими (2-4 мм) стенками без выраженных инфильтративных или фибринозных изменений в окружающей легочной ткани. Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений. При кавернозном туберкулезе адекватная комплексная терапия позволяет достигнуть хороших результатов.

Патогенез и патологическая анатомия. Кавернозный туберкулез развивается при прогрессировании других форм туберкулеза. Нередко это происходит в связи с несвоевременным выявлением заболевания, поздним началом лечения, неадекватной лечебной тактикой, повторными нарушениями режима лечения.

Прогрессированию туберкулезного процесса способствуют снижение общей и иммунной резистентности организма, массивная суперинфекция, устойчивость МБТ к лекарствам, присоединение других заболеваний.

На фоне ослабления клеточного иммунитета и увеличения популяции МБТ клеточные элементы разрушаются, трансформируются в казеозные массы, которые отторгаются через дренирующий бронх. Образовавшееся пространство заполняется воздухом - появляется пневмониогенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс начинается с поражения слизистой оболочки мелкого бронха и развития панбронхита, а затем распространяется на прилежащую легочную ткань.

Последующее разрушение легочной ткани с отторжением казеозных масс приводит к появлению бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости - проникновение МБТ в сформировавшийся ранее бронхоэктаз.

Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно-некротических масс. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны.

Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Внутренний слой стенки образуют казеозно-некротические массы, средний представлен грануляционной тканью, наружный - концентрически расположенными фиброзными волокнами. Свежая типичная каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью. Формирование стенки каверны обычно занимает несколько месяцев.

В зависимости от характера и конкретного механизма образования выделяют протеолитические, секвестрирующие, атероматозные и альтеративные каверны. Образование протеолитической каверны начинается с расплавления центральной части пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии. Для

158

секвестрирующей каверны характерно расплавление казеозных масс в краевых участках с последующим продвижением к центру. Расплавление казеозных масс в осумкованном казеозном очаге приводит к появлению атероматозной каверны. В возникновении альтеративных каверн решающее значение имеют нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного воспаления с последующим некрозом отдельных участков.

При эффективном лечении на месте свежей каверны формируется фиброзный очаг, а затем рубец. Иногда каверна закрывается с образованием фокуса.

Клиническая картина. Больных кавернозным туберкулезом могут беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, снижение аппетита, неустойчивое настроение. Эти жалобы нередко обусловлены длительным предшествующим лечением и большой медикаментозной нагрузкой. При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т.е. они не выявляются физикальными методами исследования.

Диагностика кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о ранее диагностированном туберкулезе. Имеются указания на хроническое течение заболевания, отмечаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются сформированные каверны. Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих ее изменений в легких является КТ.

Для верификации диагноза, как правило, используют бактериологические методы. У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом информативной может оказаться микроскопия мокроты. Однако массивность бактериовыделения у этих больных невелика, поэтому лучше использовать люминесцентную микроскопию. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. Необходимы повторные исследования мокроты с обязательным использованием культурального метода.

Результаты туберкулинодиагностики у больных кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться вплоть до отрицательной анергии.

Изменения в ОАК у больных кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса. При усилении воспалительной реакции отмечают лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества лимфоцитов, повышение СОЭ. В ОАМ во время вспышки заболевания наблюдаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.

Рентгенологические признаки каверны.

159

Прямые признаки:

1)кольцевидная замкнутая тень, определяемая в 2х взаимоперпендикулярных проекциях,

2)тень ограничивает окно просветления - «окно каверны»,

3)отсутствие легочного рисунка в окне каверны (на томограмме),

4)может быть видна дорожка дренирующего бронха.

Косвенные признаки:

1)горизонтальный уровень жидкости — при нарушении просвета дренирующего бронха,

2)очаги бронхогенной диссеминации в других отделах легких.

160