Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

органы, в том числе в легкие. На туберкулин больные с лимфосаркомой реагируют нередко отрицательно. Диагноз устанавливают путем биопсии и гистологического исследования.

При метастазах злокачественных опухолей во внутригрудные лимфатические узлы они увеличиваются, что иногда требует дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. Из анамнеза необходимо выяснить, не лечился ли больной ранее по поводу злокачественной опухоли. Следует также иметь в виду, что метастатическое поражение лимфатических узлов иногда является первым признаком злокачественной опухоли, локализацию которой еще предстоит выяснить. Всегда необходимо учитывать, что туберкулез лимфатических узлов развивается в основном у детей и подростков, а злокачественные опухоли — чаще у взрослых и пожилых людей. Пораженные метастазами лимфатические узлы на рентгенограммах имеют

четкие границы, не содержат кальцинатов. Нередко метастатические узлы одновременно имеются в легких. Подобные пациенты нуждаются во всестороннем обследовании, чтобы лучевыми и эндоскопическими методами выявить и после биопсии верифицировать первичную опухоль.

Силикотуберкулезный бронхоаденит по клинико-иммунологическим признакам близок к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените происходит кальцинация капсулы лимфатического узла по типу «яичной скорлупы». При учете профессионального анамнеза больного диагноз силикотуберкулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иногда приходится отличать от нерентгеноконтрастного инородного тела в крупном бронхе (зерно, семечко,

пластмассовый колпачок авторучки и др.). Диагноз устанавливают с помощью

бронхоскопии. Классическим примером эндогенного инородного тела является камень бронха — бронхолит. Он выпадает в просвет бронха из пораженного туберкулезом кальцинированного лимфатического узла.

Трудности вызывает дифференциальная диагностика малой формы туберкулезного бронхоаденита. При наличии симптомов интоксикации, положительной пробы Манту, пневмофиброза эту форму бронхоаденита нередко ошибочно диагностируют у больных хроническим бронхитом. Детально оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов позволяет КТ. Бронхоскопическая картина катарально-гнойного или гнойного эндобронхита соответствует хроническому бронхиту, а обнаруженный туберкулез бронха — туберкулезному бронхоадениту. Имеет значение и динамика рентгенологической картины. Появление в области корня легкого мелких кальцинатов свойственно туберкулезу.

Лечение: назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

121

Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез.

При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты.

122

35.Милиарный туберкулез легких: определение, патогенез, клиника, исходы.

Миллиарный туберкулез легких является острой формой диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с преимущественным поражением легких. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер размером 1-

2 мм.

По клиническому течению выделяют: 1. Тифоидная форма 2. Легочная форма. Рентгенологические признаки: 1.Мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем лёгочным полям. 2. Отсутствие лёгочного рисунка 3. «Обрубленные» корни 4. Могут быть следы перенесенного ранее туберкулёза в виде кальцинатов.

Острый диссеминированный туберкулез легких возникает при значительном ослаблении иммунитета и относительно кратковременной, но массивной бактериемии. По ходу капилляров почти одномоментно образуются множественные однотипные просовидные желтовато-серые очаги. При патолого-анатомическом исследовании они выступают над поверхностью среза легкого в виде бугорков диаметром 1-2 мм. Очаги локализуются равномерно в обоих легких. В межальвеолярных перегородках наряду с милиарными очагами возникают отек и клеточная инфильтрация, что значительно снижает эластичность легочной ткани и способствует развитию диффузной эмфиземы. Экссудативная или казеозно-некротическая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, поэтому слияния очагов не происходит. Иногда наблюдается дальнейшая генерализация туберкулезного процесса: множественные казеозные очаги с большим количеством микобактерий обнаруживают и в других органах (туберкулезный сепсис). Без этиотропного лечения милиарный туберкулез быстро прогрессирует и часто приобретает осложненное течение. При расплавлении некротических масс формируются множественные каверны с последующим бронхогенным распространением микобактерий.

Клиника. Острый диссеминированный туберкулез легких развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10-му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, головная боль, иногда диспепсические расстройства. Температура быстро повышается до 3839 °С, развивается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, тахикардией. Возможны бред, спутанность или временная потеря сознания. Иногда появляется кашель, чаще сухой, реже со скудной слизистой мокротой. Характерный клинический симптом - одышка и развитие акроцианоза. В отдельных случаях при ранней генерализации туберкулезного процесса на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсикоаллергического тромбоваскулита. Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное или жесткое дыхание, иногда выслушивают небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко отмечают увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота.

Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами центральной нервной системы напоминают брюшной тиф и являются

124

основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулеза. Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, выраженный акроцианоз, а также небольшой кашель позволяют диагностировать легочную форму милиарного туберкулеза.

При своевременной диагностике и полноценной терапии милиарные очаги могут почти полностью рассосаться. Одновременно исчезают признаки эмфиземы и восстанавливается эластичность легочной ткани.

125

36. Милиарный туберкулез легких: диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

Миллиарный туберкулез легких является острой формой диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с преимущественным поражением легких. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер размером 1-

2 мм.

По клиническому течению выделяют: 1. Тифоидная форма 2. Легочная форма. Рентгенологические признаки: 1.Мелкие однотипные очаги диаметром 1-2 мм по всем лёгочным полям. 2. Отсутствие лёгочного рисунка 3. «Обрубленные» корни 4. Могут быть следы перенесенного ранее туберкулёза в виде кальцинатов.

Диагностика. +ПЦР. Жалобы и клинические симптомы не имеют патогномоничных черт, но их анализ помогает определить алгоритм диагностического поиска. Ценными являются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, о контакте с бактериовыделителем, о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, а также указания на сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных туберкулезных очагов.

Туберкулинодиагностика при остром милиарном туберкулезе выявляет резкое угнетение клеточного иммунитета с отрицательной или слабоположительной реакцией на туберкулин. При своевременной диагностике и адекватной терапии чувствительность к туберкулину повышается и постепенно становится нормергической.

Бактериологическое исследование бронхиального содержимого при остром милиарном туберкулезе малоинформативно - обнаружить МБТ, как правило, не удается.

При фибробронхоскопии нередко обнаруживают множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса.

ОАК обычно выявляет небольшой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюдаются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево и значительное повышение СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейкопения и тромбоцитопения. В ОАМ иногда определяют белок и положительную диазореакцию. Диф. диагностика. Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при медиастинально-легочной форме саркоидоза. В целом для саркоидоза характерна менее выраженная или «бессимптомная» клиническая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой. Рентгенологически определяется двустороннее, как правило, массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чаще бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Милиароподобные изменения наиболее густо располагаются в средненижних и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен, усилен. При бронхоскопии определяются явления локального бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических узлов, при биопсии стенки бронхов или

126

трансбронхиальной пункции — картина гранулематозного саркоидозного поражения. Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и других локализаций. Клиническая картина характеризуется нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессированием диссеминации. Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде милиароподобной диссеминации с преимущественным поражением нижних и средних зон легких. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и карциноматоза легких затруднена при равномерном характере диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием или другими указанными выше симптомами при невыясненной первичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяет состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью биопсии легкого.

В пользу туберкулеза и против брюшного тифа свидетельствуют, например, такие симптомы, как одышка, цианоз, ускоренный без лризнаков дикротии пульс, иногда неправильного типа лихорадка, отсутствие диспепсических расстройств, чистый и влажный язык, незначительное увеличение или нормальные размеры селезенки, положительные туберкулиновые реакции.

Важное дифференциально-диагностическое значение приобретает гемограмма, которая при брюшном тифе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом (на 3—4-й неделе), а при остром милиарном диссеминированном туберкулезе легких — умеренным лейкоцитозом или нормальным содержанием лейкоцитов с небольшим сдвигом нейтрофилов влево и моноцитозом.

Различны рентгенологические изменения при этих заболеваниях. При брюшном тифе определяются на фоне избыточного рисунка крупные, одинаковые по величине, часто сливающиеся очаги преимущественно в средних и нижних отделах легких. Подобные изменения возникают обычно при тяжелых формах брюшного тифа, иногда одновременно с такими осложнениями, как прободение кишечных язв и кровотечение, гепатит.

По мере улучшения общего состояния брюшнотифозная пневмония сравнительно быстро ликвидируется. При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги меньших размеров, более однотипные, множественные и располагаются на всем протяжении или преимущественно в верхних и средних отделах легких с вовлечением их кортикальных зон.

Подострый диссеминированиый туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением темлературы до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч).

127

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. При благоприятном течении болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней.

Лечение. При впервые выявленном диссеминированном туберкулезе легких, независимо от формы, назначается рифампицин, изониазид и этамбутол (или стрептомицин); при массивном бактериовыделении или тяжелом течении добавляется четвертый препарат - пиразинамид.

Активная терапия продолжается до рассасывания очагов диссеминации, прекращения выделения микобактерий и закрытия каверн. После этого, еще 6-9 месяцев, лечение осуществляется двумя противотуберкулезными антибиотиками (изониазид+этамбутол, изониазид+пиразинамид или изониазид+рифампицин). В схему лечения острого диссеминированного туберкулеза легких включают кортикостероиды (преднизолон) и иммуномодуляторы (препараты тимуса, альфа интерферон). В некоторых случаях (при сохранении полостей распада) прибегают к оперативной коллапсотерапии.

128

37. Диссеминированный туберкулёз (подострый): определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения, исходы.

Подострый диссеминированный туберкулез легких является одним из вариантов диссеминированного туберкулеза, который характеризуется образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного воспаления мелкого и среднего размера в значительном (более 2х сегментов) объеме легких (или одного легкого) с выраженной наклонностью к слиянию, распаду легочной ткани с бактериовыделением, острым прогрессирующим течением и внелегочными осложнениями (туберкулез гортани, глотки, миндалин, кишечника и др.).

Рентген признаки:

1.Крупноочаговая субтотальная диссеминация, больше в верхних и средних отделах лёгких. Очаги малой и средней интенсивности с нечёткими контурами.

2.При слиянии очагов образуются инфильтраты.

3.В 6% случаев образуются «штампованные каверны.

4.Могут быть плевральные утолщения или выпот.

5.Эмфизема.

6.Сетчатость за счёт лимфангита, трабекулита, перилобулита.

7.В корнях и лёгких могут быть кальцинаты.

8.Сердце «митрализуется» – увеличиваются 2 и 3 дуги слева в результате лёгочной гипертензии.

Патогенез. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается при менее грубых иммунных нарушениях и менее массивной бактериемии. При этом в патологический процесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые ветви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5-10 мм). Они нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции. Воспалительная реакция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются продуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы.

При подостром диссеминированном туберкулезе очаги чаще локализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально. Диссеминация нередко распространяется на висцеральный листок плевры.

Без лечения процесс постепенно прогрессирует, вовлекая другие органы. Часто поражаются верхние дыхательные пути, особенно наружное кольцо гортани. Медленное прогрессирование приводит к постепенной трансформации подострого диссеминированного туберкулеза легких в хронический диссеминированный туберкулез.

129

Специфическая терапия способствует рассасыванию и уплотнению очагов. Полное рассасывание очагов наблюдается редко. В межальвеолярных перегородках развиваются фиброзные и атрофические изменения. Эмфизема, возникшая в начальном периоде заболевания, приобретает необратимый характер.

Клиника. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным. Нередко отмечаются проявления вегетососудистой дистонии, психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, выражающаяся в необъективной оценке своего состояния.

В начале заболевания наиболее частыми симптомами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем беспокоят боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Боль в боку указывает на возможный плеврит, а изменения в верхних дыхательных путях - на туберкулез гортани.

При объективном обследовании у больных подострым диссеминированным туберкулезом можно обнаружить стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение легочного звука и непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов. Иногда выслушивают влажные мелкопузырчатые, а при формировании полостей распада и среднепузырчатые хрипы.

Диагностика. У больных с неосложненным течением подострого диссеминированного туберкулеза реакция на туберкулин умеренно выраженная.

У больных подострым диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессировании процесса и появлении деструкции в легких. Массивность бактериовыделения небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроскопия и культуральное исследование.

При фибробронхоскопии нередко обнаруживают множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса.

Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг и повышение СОЭ. +ПЦР

Диф. диагностика. Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогеннодиссеминированный туберкулез, может протекать бессимптомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорографии или рентгенологическом исследовании. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами

130