Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

д) в лагунах пробки, запах изо рта, сращение миндалин с дужками,

е) увеличение регионарных к зеву лимфоузлов.

Ревматизм:

а) на фоне узловатой эритемы, боли в области сердца, артралгии,

б) приглушены тоны сердца, систолический шум и т.д.,

в) прогрессирующее поражение сердечнососудистой системы,

г) в гемограмме лейкоцитоз, моноцитоз, СОЭ,

д) положительные тесты на ревматизм.

Гепатохолецистопатии:

а) боли натощак или с принятием пищи, диспептические явления; во время болей в животе напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени (болезненна),

б) дуоденальное зондирование, холецистография.

Пиелонефрит:

а) изменение в моче у больных туберкулезной интоксикацией отсутствует или скоропреходящие, умеренные,

б) функция почек не страдает,

в) посев мочи на банальную флору.

Гипертиреоз:

а) у детей старшего возраста в препубертатном периоде,

б) температура субфебрильная монотонная,

в) увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, адинамия, астенизация,

г) основной обмен повышен.

Глистные инвазии:

а) тошнота, рвота натощак, слюнотечение,

б) температура нормальная,

в) нет симптомов микрополиаденита,

г) в крови эозинофилия,

д) в легких могут быть эозинофильные инфильтраты,

е) соскобы фикалий на яйца глист.

111

31. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): определение, патогенез, клиника, исходы.

Первичный туберкулезный комплекс — форма первичного туберкулеза, при которой формируются 3 компонента специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующий их туберкулезный лимфангит

Первичный туберкулезный комплекс чаще проявляется подострым или острым началом. Тяжесть состояния зависит от выраженности интоксикационного синдрома, протяженности и характера локального поражения.

•Температура тела нередко повышается до 38—38,5 °С

•Беспокоит кашель с мокротой

•Нередко возникают болевые ощущения в грудной клетке на стороне поражения, связанные с реакцией плевры на процесс в легком

При перкуссии и аускультации легочный компонент первичного комплекса можно обнаружить, если его размеры превышают размеры сегмента. Над зоной туберкулезного воспаления выявляют притупление легочного звука, ослабленное, с

усиленным выдохом дыхание. После покашливания можно уловить непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы.

При анализе клинических данных особое внимание следует обращать на

•молодой возраст пациента

•контакт с больным туберкулезом, заболевание туберкулезом в семье

•важны сведения о вакцинации БЦЖ

Туберкулинодиагностика. Оценка результатов туберкулиновых проб позволяет установить момент первичного инфицирования МВТ. Это особенно важно при подозрении на развитие самой ранней формы первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации. Изменение (конверсия) чувствительности к туберкулину у невакцинированного ребенка или подростка с положительной анергией при очередной пробе Манту с 2 ТЕ с ранее отрицательной на положительную называют виражом.

При первичном туберкулезном комплексе рентгенологическое исследование визуализирует все его компоненты. Легочный компонент малого размера, небольшие лимфатические узлы и детали патологических участков можно обнаружить только с помощью КТ.

В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют 4 стадии:

• 1. Пневмоническая. На рентгенограмме видны три составные части комплекса:

112

-фокус в легочной ткани размером 2—4 см в диаметре и более, овальной или неправильной формы, различной интенсивности (чаще - средней и даже высокой), с нечетким, размытым контуром;

-отток к корню, лимфангоит, который определяется в виде линейных тяжей от фокуса к корню;

-в корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы; корень представляется расширенным, структура его смазана, интенсивность повышена; контуры, очерчивающие лимфатические узлы, или размыты, или более четко обрисовывают увеличенные узлы

•2. Рассасывания. Продолжительность от 4-6 (8 без лечения) мес. Полностью рассасывается 6-10 мес зона первичного аффекта начинает уплотняться, где был казеоз.

•3. Уплотнения. На месте фокуса остается очаг до 1 см в диаметре, в нем появляются известковые включения в виде мелких точек резкой интенсивности. Такие же вкрапления извести заметны и в лимфоузлах корня легких. Между очагом и корнем определяются тонкие тяжи от лимфангоита.

• 4. Кальцинации. Очаг в легочной ткани становится еще меньше, плотнее, интенсивность его высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный. Увеличиваются кальцинаты и в лимфатических узлах корня. Кальцинаты в одних

кальцинации очага и сохранении в них участков казеоза.

Эти стадии соответствуют клинико-морфологическим закономерностям течения первичного туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс может осложниться кавернизацией легочного компонента (первичная легочная каверна) или казеозного лимфатического узла

(железистая каверна). В этих случаях в легочной ткани или в ткани лимфатического узла на фоне затемнения обнаруживают просветление, соответствующее локализации каверны.

113

32.Первичный туберкулезный комплекс (ПТК): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса.

В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.

При острых формах первичного туберкулеза количество лейкоцитов повышается до 14,0—15,0×109 /л, количество эозинофилов и лимфоцитов понижается, СОЭ увеличивается до 30—35 мм/ч. У больных первичным туберкулезом с длительно сохраняющимся интоксикационным синдромом может развиться гипохромная анемия.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с неспецифическими пневмониями, учитывая сходность рентгенологических изменений. Наиболее сложен дифференциальный диагноз с затяжными сегментарными пневмониями у

инфицированных туберкулезом. Для пневмоний характерно соответствие между тяжестью и распространенностью процесса. И даже превалирование клинических данных над рентгенологическими изменениями, при туберкулезе рентгенологические данные превалируют над клиникой. Интоксикационный синдром при пневмониях гораздо ярче. Рентгенологическая динамика при пневмонии более быстрая и проявляется в основном в рассасывании воспалительных изменений.

У детей раннего возраста на фоне иммунодефицита, а также у ВИЧ –инфицированных лиц возможно развитие пневмоцистной пневмонии, что нередко требует и диф.диагностики с туберкулезной инфекцией. Также в диф.диагностике решающей является туберкулинодиагностика.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами туберкулеза легких: у детей — с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным ателектазом легкого; у подростков и взрослых — чаще с инфильтративным туберкулезом и туберкулемой. Кроме того, первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пневмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов.

Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллёзе и других грибковых поражениях

легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Особенно большие трудности возникают при наличии у больного с нетуберкулезным поражением легких положительных туберкулиновых проб. В этих случаях решающим в диагностике является цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.

Лечение:

114

Назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида,

рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы,

иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез. К оперативному лечению прибегают в случае формирования туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита. Важным фактором является соблюдение

высокобелковой, витаминизированной диеты

115

33.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): определение, патогенез, клиника, исходы.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – это локальная клиническая форма первичного туберкулеза, которая характеризуется поражением разных групп внутригрудных лимфатических узлов, без формирования специфических воспалительных изменений в ткани легкого.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — самая частая форма первичного туберкулеза. Она развивается при углублении иммунных нарушений и увеличении популяции МБТ. В этих условиях специфическое воспаление во внутригрудных лимфатических узлах прогрессирует. Объем поражения увеличивается. Постепенно ткань лимфатического узла почти полностью замещается туберкулезными грануляциями. В патологический процесс вовлекаются многие лимфатические узлы средостения и прилежащие ткани. Общий объем поражения может быть довольно большим, однако в легочной ткани специфические изменения обычно не возникают. Однако осложненное течение может привести к лимфогематогенной и бронхогенной генерализации процесса.

Вследствие закономерностей оттока лимфы из легких на ранней стадии заболевания чаще поражаются бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Туберкулезное воспаление в лимфатических узлах бронхопульмональной группы часто называют бронхоаденитом.

Основные клинические формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов:

•Инфильтративная (преимущественно гиперпластическая реакция ткани лимфатического узла с незначительным казеозным некрозом и перифокальной инфильтрацией вокруг поражённых узлов).

•Туморозная (ассоциируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатическом узле и весьма слабой инфильтративной реакцией в окружающих его тканях).

•Малая (небольшое до 0,5-1,5см увеличение лимфоузлов, выявляемое только на КТ).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется

•интоксикационным синдромом,

атакже

•симптомами специфического локального поражения.

Удетей грудного и раннего возраста туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко имеет яркие клинические проявления. В старшем возрасте симптоматика чаще более скудная. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов специфическое воспаление поражает не более 2 внутригрудных узлов, а их диаметр не превышает 15 мм. Течение болезни чаще всего инапперцептное.

116

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с большим объемом поражения

обычно начинается подостро, с постепенным усилением интоксикационного синдрома.

Острое начало бывает при выраженной перинодулярной экссудативной реакции и

поражении нескольких групп внутригрудных узлов. В этом случае отмечают

фебрильную лихорадку и выраженные общие функциональные расстройства.

Увеличение лимфатических узлов средостения может привести к сдавлению верхней полой вены. Синдром верхней полой вены с повышением венозного давления проявляется расширением подкожных вен на передней поверхности груди, реже

головной болью, цианозом и одутловатостью лица, увеличением объема шеи. Возможно появление характерного сухого коклюшеподобного (битонального) кашля.

Он обусловлен давлением увеличенных лимфатических узлов на грудной отдел трахеи и область ее бифуркации.

Клинические проявления многообразны. Возможно повышение температуры тела

(температура может быть и нормальной), симптомы интоксикации (слабость, повышенная потливость, расстройства сна, снижение массы тела и тд.) и др. У некоторых больных давление на трахею и главные бронхи вызывает стридорозное дыхание.

Стетоакустические симптомы туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов обнаруживают при появлении зоны неспецифического воспаления в тканях, прилежащих к пораженным узлам. Отмечают

•притупление легочного звука в парастернальной и паравертебральной зонах,

•усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков,

•появление «шума волчка» над рукояткой грудины при резком запрокидывании головы назад.

Течение неосложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов чаще благоприятное, особенно при его ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Перифокальная инфильтрация рассасывается, на месте казеозных масс формируются кальцинаты, капсула лимфатического узла гиалинизируется, развиваются фиброзные изменения. Протекают эти процессы медленно. Клиническое излечение с формированием характерных остаточных изменений наступает в среднем через 2—3 года от начала заболевания.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

•данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе);

•рентгенологические данные (на рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление; корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа):

117

Чаще процесс выявляют рентгенологически. Расширение тени корня и нарушение его структуры преимущественно бывают односторонними. Встречают одностороннее расширение верхнего средостения.

Инфильтративный тип туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечёткостью очертаний расширенного корня лёгкого, это результат перинодулярного воспаления.

При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине бывает значительное увеличение лимфатических узлов - расширение, удлинение и изменение структуры корня лёгкого. Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете.

При малой форме достоверную картину можно получить при помощи КТ органов грудной клетки;

•положительные туберкулиновые пробы;

•типичные для туберкулеза изменения в анализе крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения).

Лечение: назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов – туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез.

При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты.

118

34.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ): диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

•данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе);

•рентгенологические данные (на рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление; корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа):

Чаще процесс выявляют рентгенологически. Расширение тени корня и нарушение его структуры преимущественно бывают односторонними. Встречают одностороннее расширение верхнего средостения.

Инфильтративный тип туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечёткостью очертаний расширенного корня лёгкого, это результат перинодулярного воспаления.

При опухолевидной форме ведущим признаком в рентгенологической картине бывает значительное увеличение лимфатических узлов - расширение, удлинение и изменение структуры корня лёгкого. Наружные границы тени имеют выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете.

При малой форме достоверную картину можно получить при помощи КТ органов грудной клетки;

•положительные туберкулиновые пробы;

•типичные для туберкулеза изменения в анализе крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения).

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нередко приходится

дифференцировать с аденопатией при саркоидозе.

При саркоидозе органов дыхания часто отмечается также поражение

•глаз,

•подчелюстных, околоушных лимфатических узлов,

•кожи,

•печени,

•селезенки,

•почек,

119

•сердца,

•мелких костей.

Саркоидоз I стадии характеризуется увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения.

В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются все группы внутригрудных лимфатических узлов симметрично с обеих сторон. Их гиперплазия не сопровождается перифокальной инфильтрацией.

Рентгенологическая картина поражения отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—3 мес. узлы нередко уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации. Иногда у больных саркоидозом в увеличенных лимфатических узлах выявляют включения солей кальция, которые обусловлены ранее перенесенным туберкулезом. В отдельных случаях единичные отложения солей кальция обнаруживают и в саркоидной гранулеме. Реакция на туберкулин при саркоидозе бывает слабоположительной или отрицательной. При бронхоскопии изредка обнаруживают бугорковые высыпания — саркоидные гранулемы. Диагноз устанавливают с помощью биопсии и гистологического исследования лимфатического узла. Для получения биоптата из внутригрудных узлов используют пункционную биопсию через бронхоскоп или, что более надежно, медиастиноскопию. В биоптате находят саркоидную гранулему. Она похожа на туберкулезную гранулему, но в ней нет казеозного некроза.

Медиастинальная форма лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) может проявляться:

•интоксикацией с повышением температуры тела,

•нарастающей слабостью,

•похудением.

Иногда больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, в редких случаях отмечают кровохарканье. В отличие от туберкулеза для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой и кожный зуд. Реакция на туберкулин нередко отрицательная. При лимфогранулематозе чаще поражаются

паратрахеальные и бронхопульмональные узлы. Наконец, при лимфогранулематозе наряду с лимфатическими узлами средостения могут поражаться и периферические узлы. Верификацию диагноза проводят с помощью биопсии пораженного лимфатического узла. Морфологическая картина весьма характерна: среди клеточных элементов лимфатического узла обнаруживают гигантские клетки Березовского— Рида—Штернберга.

Лимфома неходжкинская (лимфосаркома, иммунобластная лимфома) —

новообразование, которое может развиваться в лимфатических узлах средостения. В отличие от туберкулеза при лимфоме лимфатические узлы увеличиваются более значительно, опухолевая ткань нередко прорастает в прилежащие ткани и

120