Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen
.pdfвеличины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих других факторов.
В настоящее время для определения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используются следующие методы:
-метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10;
-метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена;
-метод коэффициента резистентности;
-радиометрический метод Bactec R 460.
Традиционные бактериологические методы определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ
1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов:
•Метод абсолютных концентраций
•Ускоренный метод Грисса (модификация)
•Метод пропорций
Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида
2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов:
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT
960
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К
Z E)
Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца.
Выбор того или иного метода определяется традиционно сложившимися методическими подходами, используемыми в данной стране. Однако необходимо иметь в виду, что обязательным условием эффективного мониторинга, обеспечения эпидемиологического надзора за лекарственной устойчивостью микобактерий и распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя, а также сопоставления результатов исследований и эффективности лечения в масштабах страны должен использоваться только один из предложенных унифицированных методов.
В нашей стране получило распространение определение лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена.
101
При всех методах определения лекарственной устойчивости необходимым звеном в деятельности лаборатории является обеспечение контроля качества исследований.
102
27. Инструментальные методы диагностики туберкулеза.
При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию.
Для бронхоскопии обычно используют гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой — фибробронхоскоп.
Фибробронхоскопию, как правило, делают под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Фибробронхоскоп проводят через нижний носовой ход или через рот. При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале не обнаруживаются.
Торакоскопию (плевроскопию) осуществляют с применением видеотехники (видеоторакоскопии). Для исследования нужны торакоскоп, видеокамера, мониторы и дополнительное оснащение для биопсии и различных манипуляций. Для осмотра плевральной полости необходимо обеспечить спадение легкого на 1/2—1/3 обычного объема. У больных с экссудативным плевритом производят пункцию с замещением жидкости воздухом. Под наркозом через 2—3 прокола грудной стенки в полость плевры вводят торакоскоп и специальные инструменты. При показаниях производят биопсию, чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту.
Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения. Используют специальный аппарат — медиастиноскоп. Из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины в средостение.
103
28. Классификация туберкулеза.
Подробная и оригинальная классификация туберкулеза была создана в СССР
усилиями патологоанатомов, фтизиатров и рентгенологов.
В ее основу положены патогенез, патологическая анатомия и клиникорентгенологические особенности разных форм туберкулеза, фаза его течения, протяженность и локализация патологических изменений, наличие бактериовыделения и осложнений, а также характер остаточных изменений после перенесенного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза.
•Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
•Туберкулез органов дыхания:
—первичный туберкулезный комплекс;
—туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
—диссеминированный туберкулез легких;
—милиарный туберкулез легких;
—очаговый туберкулез легких;
—инфильтративный туберкулез легких;
—казеозная пневмония;
—туберкулема легких;
—кавернозный туберкулез легких;
—фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
—цирротический туберкулез легких;
—туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
—туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
—туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
• Туберкулез других органов и систем:
—туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
—туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов;
—туберкулез костей и суставов;
—туберкулез мочевых и половых органов;
—туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
104
—туберкулез периферических лимфатических узлов;
—туберкулез глаз.
• Туберкулез прочих органов.
2. Характеристика туберкулезного процесса.
• Локализация и протяженность:
—в легких — по долям и сегментам;
—в других органах — по локализации поражения.
• Фаза:
—инфильтрация, распад, обсеменение;
—рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
• Бактериовыделение:
—с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
—без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—).
3. Осложнения:
•кровохарканье и легочное кровотечение,
•спонтанный пневмоторакс,
•легочно-сердечная недостаточность,
•ателектаз,
•амилоидоз,
•почечная недостаточность,
•свищи бронхиальные,
•торакальные
•и др.
4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Органов дыхания:
•фиброзные,
•фиброзно-очаговые,
•буллезно-дистрофические,
•кальцинаты в легких и лимфатических узлах,
•плевропневмосклероз,
105
•цирроз,
•состояние после оперативного вмешательства
•и др.
Других органов:
•рубцовые изменения и их последствия,
•обызвествление,
•состояние после оперативных вмешательств.
Диагноз должен содержать:
•клиническую форму туберкулеза;
•локализацию поражения (для легких — по долям и сегментам);
•фазу процесса;
•бактериовыделение (МБТ+) или (МВТ—);
•осложнения.
Примеры формулировок диагноза:
•инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого (S1, S2) в фазе распада, МБТ+;
•инфильтративный туберкулез VI сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, кровохарканье;
•диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, МБТ-, туберкулез гортани;
•туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника в фазе распада (Т VIII— IX), МБТ—.
106
29. Ранний период первичной туберкулезной инфекции: определение, диагностический алгоритм, группа диспансерного учета в ПТД. Латентная туберкулезная инфекция.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом
Диагностика:
При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют.
При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений:
1)динамика иммунологических тестов;
2)сведения о вакцинации против туберкулеза;
3)контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность);
4)предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость;
5)сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
6)длительное лечение какими-либо препаратами;
7)обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки
Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза.
Рекомендовано проведение следующих лабораторных методов: (При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов обследования отсутствуют)
1)Общий анализ крови.
2)Общий анализ мочи.
3)При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами: 1) бактериоскопии; 2) молекулярно-генетическими методами; 3) посев на жидкие питательные среды; 4) посев на плотные питательные среды.
4)Анализ крови на иммунный статус (по показаниям).
Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания.
107
•Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
•Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
•КТ (многосрезовая компьютерная томография).
•УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
•УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).
Рекомендуется проведение иммунодиагностики: 1) внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках; 2) анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям).
При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.).
Показания к превентивной химиотерапии:
•положительные и сомнительные реакции на АТР;
•положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т- лимфоцитами ИФН- ;
•наличие контакта с больными туберкулезом;
•высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).
108
30.Туберкулёзная интоксикация у молодых людей: определение, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, исходы.
Туберкулезная интоксикация — ранняя форма первичного туберкулеза без ясной локализации специфических изменений.
Длительность туберкулезной интоксикации как формы первичного туберкулеза редко превышает 8 мес. Протекает она чаще благоприятно. Специфическая воспалительная реакция постепенно затихает, единичные туберкулезные гранулемы подвергаются соединительнотканной трансформации. В зоне туберкулезного некроза откладываются соли кальция.
Иногда туберкулезная интоксикация приобретает хроническое течение или прогрессирует с формированием других форм первичного туберкулеза.
При самой ранней форме первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации — интоксикационный синдром является ведущим, иногда единственным клиническим проявлением заболевания. Первые клинические признаки туберкулезной интоксикации обусловлены нарушением функции центральной нервной системы.
Они особенно заметны у детей.
Ребенок становится
•раздражительным,
•обидчивым,
•плаксивым.
Унего
•ухудшается аппетит,
•снижаются толерантность к физической и умственной нагрузке,
•также способность концентрировать внимание.
Функциональные вегетативные и сосудистые расстройства проявляются
•потливостью,
•тахикардией,
•гипотонией.
Иногда появляется систолический шум над верхушкой сердца. Могут возникать и дистрофические изменения миокарда с появлением типичных изменений на ЭКГ. Вследствие нейроэндокринной дисфункции у девочек-подростков задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни.
109
Важным признаком туберкулезной интоксикации является периодически возникающее повышение температуры тела до субфебрильной, преимущественно во второй половине дня.
Развитие интоксикации сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани и увеличением периферических лимфатических узлов, которое более отчетливо проявляется у детей дошкольного возраста. Пальпируются периферические узлы 5—7 групп, подвижные, безболезненные, диаметром 5—15 мм. Они бывают мягкоэластичными, без признаков периаденита и воспаления кожных покровов. При хроническом течении туберкулезной интоксикации узлы уменьшаются и уплотняются, со временем некоторые из них приобретают консистенцию камешков. Гиперплазия лимфоидной ткани также может привести к увеличению размеров печени и селезенки.
При длительной интоксикации (5 мес и более) появляются
•вялость и адинамия,
•бледность кожных покровов,
•снижение тургора кожи и мышечного тонуса.
Нередко отмечают дефицит массы тела и отставание в физическом развитии.
Клинические признаки локального специфического поражения при начальной форме первичного туберкулеза — туберкулезной интоксикации — обнаружить не удается.
Диагностические критерии:
1)вираж туберкулиновой пробы,
2)контакт с бактериовыделителем,
3)увеличение с двух сторон периферических лимфоузлов более 5-6 групп и другие параспецифические реакции,
4)синдром проявления туберкулезной интоксикации в виде субфебрилитета к вечеру, нейровегетативных расстройств, головных болей, бледности, тахикардии,
5)рентгенообследование без патологии,
6)изменение картины периферической крови (нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофильной формулы влево, эзинофилия, лимфопения).
Дифференциальная диагностика:
Хронический тонзиллит:
а) обострение интоксикации связано с ангинами,
б) продолжительные периоды ремиссии,
в) дети менее активны, жизнерадостны, может быть одышка, общая слабость,
г) температуру переносят плохо в отличие от туберкулезной интоксикации,
110