Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen
.pdf8.Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб.
9.Информация о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.
II. Осмотр
1.Habitus phtisicus (при далеко зашедшем туберкулезном процессе):
•дефицит массы тела,
•румянец на бледном лице,
•блеск глаз и широкие зрачки,
•дистрофические изменения кожи,
•длинная и узкая грудная клетка,
•расширенные межреберные промежутки,
•острый надчревный угол,
•отстающие (крыловидные) лопатки.
2.C начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают
НО! обращают внимание на:
•физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек;
•сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц;
•отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления;
•пальцы в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол;
•у детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ)
III.Пальпация
1. Степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях.
91
2.При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди.
3.С хроническим течением туберкулеза и после больших операций: атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки, значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.
4.Голосовое дрожание обычное, усиленное или ослабленное (лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом). Ослабление вплоть до исчезновения: при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.
IV. Перкуссия
1.Относительно грубые изменения при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры.
2.Диагностика неотложных состояний (спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого = коробочный или укороченный легочный звук)
V. Аускультация
1.Могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких (обтурация бронхов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами)
2.Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.
3.Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.
4.Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке –преобладание экссудативного компонента в зоне воспаления; средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаки полости распада или каверны.
Дополнительно!!! Для выслушивания влажных хрипов необходимо просить больного покашлять после глубокого вдоха—выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество.
5. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.
92
24. Бактериологические методы диагностики туберкулёза (бактериоскопия, посев на питательные среды, их оценка).
Делится на:
1.Бактериоскопические методы;
2.Бактериологические методы;
3.Молекулярно-генетические методы.
Микробиологические исследования особенно важны для:
•выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
•верификации диагноза туберкулеза;
•определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам;
•оценки эффективности лечения и прогноза;
•контроля распространения туберкулеза.
Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту.
1. Бактериоскопические методы
Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети.
Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий.
При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане.
I. Световая микроскопия (по Ziehl-Neelsen): Чувствительность 5000 КУМ / мл (такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом), специфичность 95-97%.
При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет.
Плюсы:
а) быстрый метод исследования;
б) простой метод исследования;
в) не требующий дорогого оборудования метод исследования.
Минусы:
а) низкая чувствительность;
93
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;
г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.
II. Люминисцентная микроскопия: Чувствительность 1000 КУМ / мл.
Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.
Плюсы:
а) быстрый метод исследования;
б) простой метод исследования;
в) не требующий дорогого оборудования метод исследования;
г) площадь зрения в 4-10 раз больше площади зрения световой микроскопии.
Минусы:
а) низкая чувствительность;
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием;
г) нарушение технологий подготовки мазков может быть причиной отрицательного результата микроскопического исследования.
III. Светодиодная люминесцентная микроскопия: Применение люминесцентной микроскопии с использованием светодиодных ламп (LED).
Плюсы:
а) исследование в комнате без затемнения;
б) мех. прочность источника излучения;
в) приемлемость использования в полевых условиях.
Минусы:
а) низкая чувствительность;
94
б) не определяется видовая принадлежность, следовательно, невозможно дифференцировать M. tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями;
в) на ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием.
2. Бактериологические методы
Бактериологические методы позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток.
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ:
•Плотные питательные среды на яичной основе
•Плотные или жидкие питательные среды на агаровой основе
•Жидкие синтетические и полусинтетические ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РФ:
•Среда Левенштейна - Йенсена
•Среда Финн - II
Интенсивность роста:
•(1-10) точное число КОЕ (колониеобразующие единицы)
•(1+) 1-20 КОЕ «скудное»
•(2+) 21-100 КОЕ «умеренное»
•(3+) более 100 КОЕ «обильное»
•В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня;
•Отрицательный результат культивирования плотных питательных средах через 74 дня, на жидких питательных средах через 42 дня.
Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам при посеве на плотные питательные среды на основании:
•скорости роста, морфологии, окраски колоний;
•положительной кислотоустойчивой окраски.
Можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к НЕтуберкулезным микобактериям.
Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов:
95
•тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест);
•тест на наличие нитратредуктазной активности;
•тест на наличие термостабильной каталазы;
•тест на пиразинамидазы и др.
Традиционные бактериологические методы определения ЛЧ МБТ
1. Посев на плотные питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов
•Метод абсолютных концентраций
•Ускоренный метод Грисса (модификация)
•Метод пропорций
Время выполнения – 2 недели, определение ЛЧ ко всем препаратам 1-го и 2-го ряда кроме пиразинамида
2. Посев на жидкие питательные среды, содержащие критические концентрации противотуберкулёзных препаратов
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий BACTEC MGIT
960
•Метод пропорций в автоматической системе детекции микобактерий VersaTrec (H К
Z E)
Время выполнения – 7-9 дней, с ростом культуры – до 1 месяца.
Плюсы бактериологических методов исследования:
а) высокая чувствительность (позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток);
б) возможность дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам;
в) возможность проведения эпидемиологических исследований.
Минусы бактериологических методов исследования:
а) длительность исследования (на плотных питательных средах – 10-74 дней, на жидких – 7-42 дней).
96
25. Молекулярно-генетические методы исследования: цель, оценка результата.
Молекулярно-генетические методы, внедренные в практику противотуберкулёзных диспансеров:
1. Биочипы – отечественная технология, ООО «Биочип», институт молекулярной биологии им. В.А. Эльденгардта РАН, аналогов за рубежом не имеет, в РФ - 20
2 набора: «ТБ - Биочип», «ТБ – Биочип- 2»
Этапы анализа
•1. Выделение ДНК из диагностического материала
•2. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров (ст. 1), комплементарными специфическим последовательностям
•3. Контроль амплификации методом электорофореза в агаре
•4. Мультиплексная ПЦР с 5 парами праймеров с меченным флюоресцентной меткой одного праймеров из пары (ст.2)
•5. Контроль амплификации
•6. Гибридизация продуктов на микрочипе
•7. Детекция точечных мутаций на чипоскопе
2.ПЦР в режиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР)
•М-СОРБ-ТУБ (определение МБТ из клинического материала)
•АМПЛИТУБ – МЛУ – РВ (детекция мутации M.tuberculosis, ассоцирующиеся с устойчивостью к антибиотикам первого и второго ряда (рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам)
•АМПЛИТУБ-ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ (для дифференциальной диагностики видов микобактерий, входящих в M.tuberculosis complex (M.tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG и др. виды).
•АМПЛИТУБ-BEIJING для определения генотипа Beijing микобактерий туберкулеза
3. Стриповая технология – HAIN - тесты основаны на уникальной DNA•Strip.
Рекомендовано ВОЗ.
•Метод основан на детекции наиболее часто встречающихся мутаций в генах, ассоциированных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, с использованием обратной гибридизации амплифицированной ДНК штамма микобактерии туберкулеза или клинической пробы (микроскопически положительные образцы мокроты) с иммобилизованными на нитроцеллюлозной полоске пробами ДНК.
•Диагностическая чувствительность 96 и 97%, а диагностическая специфичность –
90,7
97
• Время от приема образца для исследования до получения результата составляет 1-2 дня.
4. Хpert MTB/RIF - с 2009 г. и рекомендована ВОЗ.
Стоимость 1 анализа 17 долларов, что дешевле бактериологического метода. ХpertMTB/RIF выявляет микобактерии, а также мутации, указывающие на чувствительность к рифампицину, используя три особых праймера и пять уникальных молекулярных зондов для обеспечения высокой специфичности. Перекрестная реактивность с (НТМ) отсутствует.
•Специфичность теста – 99%. Чувствительность – до 90%
•Результат менее чем за 2 часа.
•Выделение ДНК и амплификация производится в картридже,
•Возможность контаминации резко сокращается.
•Не требуется зонирования помещений.
•ХpertMTB/RIF рекомендуется использовать как изначальный диагностический тест у людей с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧассоциированный ТБ.
Плюсы молекулярно-генетических методов:
а) короткие сроки проведения;
б) обнаружение возбудителя в биоматериале на любом этапе заболевания;
в) высокая чувствительность.
Минусы молекулярно-генетических методов:
а) дороговизна (некоторых молекулярно-генетических методов);
б) наличие специального оборудования;
в) необходим правильный сбор биологического материала, т.к. метод сверхспецифичен и может показать генетический материал иного происхождения.
98
26. Виды лекарственной устойчивости и методы ее определения.
Лекарственная устойчивость - способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность в организме при наличии терапевтических концентраций препарата.
Виды лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ:
•монорезистентность - устойчивость МБТ к одному ПТП;
•полирезистентность - устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину;
•множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ — это устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам;
Пациенты с риском МЛУ-туберкулёза
•заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ МБТ или хроническим больным с бактериовыделением;
•пациенты с рецидивом туберкулёза и в других случаях повторного лечения, если ранее была ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину;
•больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
•больные с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения;
•больные с прогрессированием процесса: при лечении по I, II, III РХТ при отрицательной клинико-рентгенологической динамике после приема 90 суточных доз и/или сохранением или появлением бактериовыделения после приема 60 доз контролируемого лечения и при отсутствии других причин (сопутствующая патология и др.)
До назначения лечения и получения результатов лекарственной чувствительности важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ!
•пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/ или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
•широкая лекарственная устойчивость– устойчивость микобактерии
99
туберкулеза к изониазиду и рифампицину + фторхинолону +аминогликозиду/полипептиду одновременно независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
• тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость МБТ ко всем ПТП.
Причины развития лекарственной устойчивости M. tuberculosis
Недостаточный объем/длительность химиотерапии!
•Особенности туберкулезного процесса
•Состояние больного и/или сопутствующие заболевания
•Неадекватные назначения
•Нехватка препаратов
•Применение препаратов низкого качества
•Поведение больного
Первичная лекарственная устойчивость (резистентность)
• Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, которые больной ранее не получал.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, которые, как подтверждено документально или на основе непосредственного опроса, ранее по поводу туберкулеза не лечились или лечились менее 1 месяца.
Приобретенная лекарственная устойчивость (резистентность)
• Устойчивость возбудителя инфекционного заболевания к лекарственным средствам, развивающаяся в процессе лечения.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при туберкулезе к ней принято относить все случаи лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, выявляемые у больных, ранее лечившихся в течение более 1 месяца.
Способы определения ЛУ:
Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для тактики химиотерапии больных, контроля за эффективностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мониторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества. Степень лекарственной устойчивости микобактерий определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения,
100