Экзамен / Ftiziatria_Ekzamen

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И МИМОС-ЛИ, ЛИ(А) К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФТИЗИАТРИЯ»

1

2

3

1. История учения о туберкулезе. Вклад отечественных ученых в развитие фтизиатрии.

Туберкулёз (от лат. Tuberculum – бугорок) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса, характеризующееся многообразием клинических проявлений и своеобразием эпидемического процесса.

Этапы развития учения о туберкулёзе:

•ПЕРИОД ЭМПИРИЗМА – ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАЧАЛА XIX века.

•ПЕРИОД НАУЧНОГО РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЁЗЕ

•АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭТАП

Из десяти скелетов египетских мумий XXVII в. до н. э. у четырех позвоночник поражен туберкулезом.

•В XVIII -- XIX вв. от чахотки погибал каждый седьмой европеец.

•многие ученые, в том числе и р. Кох называли туберкулез «болезнью подвалов и трущоб» - социальной болезнью.

•при обследовании рабочих кварталов больших городов Англии в конце 19 века было зарегистрировано больных открытой формой туберкулеза в 5 раз больше, чем в районах привилегированной части населения.

•Гиппократ – 400-350 гг. до н.э. Первое системное описание клинических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в «Собрании трудов Гиппократа». В книге «Причины и признаки хронических болезней» он дал очень точное описание болезни, которое позже было истолковано как туберкулёз, – лихорадка, потливость, усталость и изнурение.

•Предположение о заразительности чахотки высказывал еще Аристотель (384-322 до н. э.), отмечая, что в воздухе вокруг чахоточного больного находится какое-то болезнетворное начало.

•Джороламо Фракосторо (1483-1553) впервые выдвинул «микробную теорию». В своей книге «Контагиоз» (заразная болезнь, инфекция) описал три основных способа передачи инфекции:

1)распространение прямым контактом;

2)распространение через заразные предметы (фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами;

3)инфекция на расстоянии.

Он также упомянул относительно необходимости дезинфекции для предупреждения чахотки.

• Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге «Новая теория о чахотке» обосновал предположение, что туберкулез мог быть вызван некоторой разновидностью

4

микроскопического живого вещества (вируса), который, как только получает возможность проникнуть в тело человека, может вызывать патологические проявления и симптомы болезни.

•о контагиозности - Гален

•законы Древней Индии, Вавилона, Персии – изоляция больных чахоткой и золотухой, запрещали жениться на женщинах из семей где болели туберкулёзом.

•Андреас Везалий (1514-1564) сделал первые патологоанатомические исследования. Это способствовало пониманию патологических изменений в лёгких, в частности каверн и эмпием.

•Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

•Джон Джекоб Монгет в 1700 г. дал описание классического милиарного туберкулёза.

•Гаспард Л. Бейль (1774-1816) патологоанатомическое изучение трупов соединял с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало основание для проведения клинико-патологических сравнений.

•Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач, изложил в 1819 г.

своё учение о туберкулёзе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней лёгких и сердца». В нём он впервые ввел термин «тубёркулез». Лаэннек дал описание о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления, характерные для чахотки. К ним он отнес скрофулезные (туберкулёзные) изменения лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз).

•Джеан Антон Вильмен, французский военный врач, в 1865 г., за 20 лет до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экспериментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстрировал развитие диссеминированного туберкулеза у этих животных.

•Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Н.И.Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулёза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулёзных бугорках, получивших потом название «клетки Пирогова–Лангханса».

•24 марта 1882 г. Роберт Кох объявил об открытии туберкулёзной бациллы

(бактерия Коха). Таким образом, именно Роберт Кох – немецкий учёный, наконец, раскрыл причину туберкулёза. Кох представил доказательства, что туберкулёз

5

вызывается именно туберкулёзной бациллой – микобактерией туберкулёза (МБТ). Роберт Кох (1843–1910), немецкий бактериолог, удостоенный в 1905году Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие и выделение возбудителя туберкулеза.

Кто открыл возбудителя туберкулеза и доказал, что это не наследственное, а инфекционное заболевание?

Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза – была открыта Робертом Кохом в 1882 году, ее назвали “палочкой Коха”.

6

2. Основные эпидемиологические показатели: заболеваемость, смертность, распространенность и инфицированность.

Туберкулез является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.

Согласно данным ВОЗ ежегодно в мире туберкулезом заболевают до 10 миллионов человек, и около 1,5 миллионов человек умирают от этой болезни, в т.ч. 20% от ко-

инфекции ВИЧ и туберкулез.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией).

Показатель отражает распространение МБТ среди людей и позволяет оценить размеры резервуара туберкулезной инфекции.

Расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения —

это процент лиц, у которых при массовой туберкулинодиагностике в текущем году установлено первичное инфицирование МБТ.

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Показатель позволяет ежегодно оценивать динамику эпидемиологической ситуации и выявлять факторы, влияющие на ее развитие.

Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших.

Показатель распространенности позволяет судить об изменениях в наиболее опасной части резервуара туберкулезной инфекции.

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения.

Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных.

Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35— 40% умирают в течение года, а до 70% — в течение 5—7 лет.

На 2019 год в Центральном федеральном округе заболеваемость составляла в среднем 42 на 100 тысяч населения, распространенность – 86,4, смертность – 5,2, в Воронеже и Воронежской области заболеваемость составляет 19 на 100 тысяч населения (Воронеж признан безопасным городом для проживания в отношении туберкулеза).

7

3. Возбудитель туберкулёза и его свойства.

Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид).

Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмом. Они имеют форму длинных тонких (M. tuberculosis) или коротких толстых (M. bovis) прямых или слегка изогнутых палочек различной величины с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен; грамположительны, неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу (поверхностный слой микозидов). Клеточная стенка микобактерий содержит пептидогликан, арабиногалактан и липоарабиноманнан. Наружные слои клеточной стенки представлены липидами. Из-за большого количества липидов в клеточной стенке, содержащей миколовую кислоту, микобактерии плохо воспринимают анилиновые красители. Для их выявления применяют окраску по Цилю–Нильсену: в препаратах микобактерии образуют скопления из ярко-красных кислотоустойчивых палочек, располагающихся поодиночке, парами или в виде групп, напоминающих римскую цифру V. Уникальность миколовых кислот делает их мишенью для химиотерапевтических препаратов. Данные микобактерии могут образовывать различные морфовары, в том числе L-формы бактерий, длительно персистирующие в организме.

Свойства:

•патогенность,

•вирулентность,

•изменчивость,

•размножение,

•жизнеспособность (способность образовывать L-формы),

•устойчивость к противотуберкулезным препаратам,

•кислотоустойчивость,

•корд-фактор,

•не образуют споры.

Выделяют микобактерии туберкулезного комплекса, способные вызывать заболевание туберкулеза:

•M. tuberculosis,

•M. africanum,

•M. bovis, штамм M. bovis БЦЖ

•M. canettii,

8

•M. microti,

•М. caprae,

•M. pinnipedii.

M. avium и M. intracellulare могут вызывать микобактериоз, хотя данных возбудителей относят к нетуберкулезным микобактериям.

В эпидемиологическим плане для людей наибольшую опасность представляет микобактерия человеческого туберкулёза - Mycobacterium tuberculosis.

Микобактерии туберкулёза (МБТ) относятся к прокариотам, МБТ способна к мутации, что обеспечивает, например, устойчивость к антибиотикам.

Форма — слегка изогнутая или прямая палочка 1—10 мкм, диаметром 0,2—0,6 мкм.

Клетки с характерным свойством кислото- и спиртоустойчивой (на одной из стадий роста) окраски, являются аэрофилами и мезофилами (диапазон температур 37—42

°C).

МБТ имеет разнообразные способы дыхания, что позволяют микобактерии развиваться в аэробных условиях лёгких и анаэробных условиях других органов человека.

Однако избыточное насыщение кислородом внешней среды угнетает развитие МБТ, поэтому они чаще всего заселяют маловентилируемые верхушки лёгких.

Микобактерии

•неподвижны,

•не образуют спор и капсул,

•не выделяют эндо- и экзотоксинов,

•в состав клеточной стенки входит корд-фактор, основой которого является токсичный гликолипид, который наряду с другими кислыми липидами определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завершенному фагоцитозу,

•антигены клеточной стенки МВТ обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета с образованием гранулемы,

•вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа и слабое образование антител,

•при устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам могут наблюдаться изменения в клеточной стенке.

Устойчивы к факторам внешней среды, но чувствительны к ультрафиолетовому воздействию.

9

Важным свойством МБТ является способность образовывать L-формы, при этом снижается уровень их метаболизма и вирулентность, длительно персистируют в организме.

10