1. Обязательные лабораторные исследования:

• клинический анализ крови (анемия вследствие НПВП-гастропатии, осложненной кровотечением, пернициозная анемия при атрофическом гастрите);

• иммунологический анализ крови;

• общий анализ мочи;

• БАК: общий белок + фракции, глюкоза, холестерин, амилаза, билирубин, трансаминазы, ЩФ, Fe, В12;

• анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);

• гистологическое и цитологическое исследование биоптата;

• неинвазивная диагностика хеликобактера: уреазный дыхательный тест или определение антигена хеликобактера в кале (мб ложно(-) на фоне приема ИПП за 14 дн до теста, АБ, препаратов висмута (отменять за 30 дн до теста)+они же для оценки эффективности лечения; определение антител Нр IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию

• исследование секреторной функции желудка методом фракционного зондирования со стимуляцией пентагастрином (гистамином, эуфиллином, лимонтаром).

2. Обязательные инструментальные исследования:

• ФЭГДС с прицельной биопсией (ЭКГ до проведения ЭГДС лицам старше 45 лет/лицам моложе 45 лет, находящимся на ДН у кардиолога, при подозрении на гастралгическую форму ИМ)

• Rg желудка с барием (при отказе от ФГДС);

• УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы.

3. Дополнительные исследования:

• антитела к париетальным клеткам желудка – при подозрении на хронический аутоиммунный атрофический гастрит;

• сывороточные маркеры атрофии — пепсиноген 1, гастрин – при мультифокальном атрофическом гастрите

• для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления, формирования группа риска в качестве канцеропревенции применяется система оценки гастрита OLGA (5 фрагментов из антрального отдела, тела и угла желудка)

4. Консультации специалистов:

• гастроэнтеролог (если +тест на Нр после проводимой антихеликтерапии в анамнезе, при наличии аллергии или непереносимости препаратов 1 линии антихеликтерапии, при выявлении хронического аутоиммунного гастрита, подтвержденного морфологически, при наличии + реакции на скрытую кровь),

• онколог (по результатам биопсии – при наличии дисплазии СОЖ, выявление рака желудка),

• гематолог (гематологическая картина В12дефицитная анемия),

• невролог (неврологическая симптоматика В12дефицитной анемии),

• психотерапевт (при выраженных психосоматических расстройствах)

Общие рекомендации больному ХГ:

• изменение образа жизни, ЛФК, физиотерапия

• диета: на весь период обострения заболевания, питание полноценное и разнообразное, режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; термическое, механическое и химическое щажение; прием продуктов, стимулирующих желудочную секрецию (при гипоацидности); по возможности отказ от приема ЛС, раздражающих слизистую оболочку желудка; отказ от табакокурения и употребления алкогольных напитков; исключение психосоциальных стрессовых факторов; устранение воздействия профессиональных вредностей

Медикаментозно:

• эрадикация НР

• антисекреторные препараты

• прокинетики (при синдроме ФД)

• цитопротекторы

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом подвержены повышенному риску рака желудка (минимум 4 биопсии из 2х зон + биопсия из визуально измененных зон)

Постпрандиальный дистресс-синдром:

Прокинетики:

• метоклопрамид – часто могут развиваться экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемия), 10 мг 1 т 3 раза в день до еды, курс 2-4 нед

• домперидон (повышает риск ВСС у лиц, страдающих ССЗ), по 10 мг (1 табл) 3 раза в день за 10–30 мин до еды и, при необходимости, на ночь. При нарушении функции почек дозу препарата необходимо уменьшить.

• итоприда гидрохлорид – блокирует допаминовые Д2-рецепторы+дополнительно ингибирует активность ацетилхолинэстеразы 50 мг 3 р/сут курсом не менее 3-4 нед

• тримебутин – агонист опиоидных рецепторов ускоряет при ПДС замедленную эвакуацию из желудка, а также оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов. Внутрь до приема пищи 100-200 мг 3 раза в сутки

Эпигастральный болевой синдром:

антисекреторные препараты:

• ИПП – рабепразол 20 мг 1 раз/сут (омепразол, эзомепразол=20 мг, лансопразол=30мг, пантопразол=40 мг)

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – фамотидин 20 мг 2 р/сут

• Антациды – фосфат алюминия 20 г 3 р/сут, гидроксид магния 15 мл 3-4 р/сут

• По показаниям эрадикация хеликобактера

Эрадикация Хеликобактер пилори

Тройная : ИПП – омепразол/рабепразол/эзомепразол 20 мг 2р/сут + Кларитромицин 500 мг 2р/сут + Амоксициллин 1000мг 2р/сут ИЛИ Метронидазол 500 мг 3р/сут ИЛИ левофлоксацин 500мг 2 р/сут (10-14 ДНЕЙ)

Квадротерапия: ИПП – омепразол/рабепразол/эзомепразол 20 мг 2р/сут + тетрациклин 500 мг 4р/сут + Метронидазол 250 мг 4р/сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4р/сут (10 ДНЕЙ)

Экспертиза нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности в период обострения ХГ:

 легкое течение — 3—4 дня;

 среднетяжелое течение — 6—7 дней;

 тяжелое течение — 16—18 дней;

 эрозивный гастрит — 4—5 недель.

Острый геморрагический гастрит 18 – 22 дней

другие острые гастриты 3 – 5 дней

хронический атрофический гастрит тяжелая форма 5 – 7 дней

гастрит гипертрофический тяжелая форма 5 – 7 дней

дуоденит 7 – 14 дней

Диспансерное наблюдение

У больных с неатрофическом гастритом после успешной эрадикации Х.пилори – наблюдение не требуется

У больных с аутоиммунным и/или атрофическим гастритом после эрадикации Х.пилори:

• Кратность осмотра 2 р/год

• Клин анализ крови 1 р/год

• ЭГДС с биопсией- кратность исследования определяется стадий атрофии по Олга (3 и 4 стадии гастрита – высокий риск развития рака желудка ЭГДС 1 раз в год, при наличии дисплазии – каждые 6 месяцев)

• Консультация специалистов: гастроэнтеролог, психотерапевт, гематолог, невролог, онколог- по показаниям

ПРОФИЛАКТИКА 1) отказ от курения табака и злоупотребления алкоголем, чрезмерных физической и психической нагрузок; 2) при необходимости (по рекомендации ВК) — трудоустройство (переход на работу без ночных смен, частых командировок и т.д.); 3) витаминотерапия; 4) ЛФК; 5) отказ от приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом. Курортное лечение больных хроническим гастритом проводят вне обострения в здравницах с использованием лечебных минеральных вод.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ приказ от 22 ноября 2004г. №248 «об утверждении стандартов медицинской помощи больным хроническим гастритом, Дуоденитом, Диспепсией»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ  от 29 марта 2019 г. N 173н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ»

Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012г. № 906н «об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю гастроэнтерология»

89. Тактика врача-терапевта участкового при хроническом панкреатите: диагностика, классификация, осложнения, лечение, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Хронический панкреатит – прогрессирующий воспалительный процесс поджелудочной железы, приводящий к необратимым морфологическим изменениям (замещению паренхимы органа соединительной ткани, изменениям в протоковой системе с образованием кист и конкрементов и др), которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Клиника:

-боль в животе (в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи) -симптомы внешнесекреторной недостаточности функции ПЖ (нарушения всасывания жиров стеаторея, метеоризм, потеря массы тела)

-нарушение толерантности к глюкозе (спустя 10 лет после начала заболевания)

Стадии ХП: I – отсутствие клиники, II – частые эпизоды обострения, III – персистирующая симптоматика, IV – экзо- и эндокринная недостаточность.

Синдромы при ХП:

- Синдром мальабсорбции - плохо переваривается пища, а также происходит нарушение транспорта и всасывания витаминов и других полезных веществ в тонком кишечнике - диарея, стеаторея, боли в животе, гиповитаминоз, потеря веса, астеновегетативный синдром, нарушения электролитного обмена, анемия;

- Синдром кишечной диспепсии (метеоризм, понос);

- Синдром нарушенного питания;

- Синдром кишечной дискинезии (запор);

- Синдром дисмоторной желудочно-дуоденальной диспепсии (рвота, не приносящая облегчения, тошнота, отрыжка, снижение аппетита);

- Синдром вегетативных и психических нарушений;

- Болевой синдром:

• I вариант: приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, в верхних отделах живота, иррадирующие в спину, опоясывающие;

• II вариант: постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании;

• III вариант: сочетание I и II вариантов

- Экзокринная недостаточность:  

• Деструкция ацинарных клеток приводит к снижению синтеза и секреции панкреатических ферментов;  

• Снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводит к закислению содержимого ДПК до рН 4,0 и ниже;  

• Обструкция панкреатического протока нарушает поступление панкреатического сока в ДПК; 

• Нарушение всасывания жиров – дефицит массы тела, снижение уровня холестерина, дефицит жирорастворимых витаминов, гипокальциемия, стеаторея;  

• Нарушение всасывания белков – гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки, асцит, жировая дистрофия печени;  

• Водно-электролитные нарушения – гипокалиемия (мышечная слабость, снижение моторики кишечника, экстрасистолия), гипонатриемия (артер.гипотония, тахикардия, сухость кожных покровов), гипофосфатемия (деменция);

Диагностика:

-УЗИ (псевдокисты, кальцификация, выраженная дилатация протока и уплотнение стенок) -Rg (кальцификация в проекции ПЖ)

-МСКТ (фиброз, некроз)

-микроскопическое исследование кала (капельки нейтрального жира)

-количественное определение жира в 3-дневном кале -определение активности эластазы1 в кале методом ИФА -гликозилированный гемоглобин и глюкоза натощак

Классификация:

По этиологии: T (токсико-метаболический – алкоголь, курение, медикаменты, токсины, гиперкальциемия, гиперпаратиреоидизм, гиперлипидемия, ХПН, СД), I (идиопатический – ранний и поздний идиопатический, тропический), G (генетический – аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный), A (аутоиммунный – изолированный АИП; АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными болезнями), R (рецидивирующий – постнекротический тяжелый острый панкреатит, рецидивирующий ОП, сосудистые заболевания, постлучевой ОП), O (обструктивный – расщепленная ПЖ, патология сфинктера Одди, протоковая обструкция, периампулярные кисты стенки ДПК, посттравматические рубцовые изменения главного панкреатического протока).

По морфологии:

- интерстициально-отечный

- паренхиматозный

- фиброзно-склеротический

- гиперпластический

- кистозный

По течению:

- редко-рецидивирующий

- часто-рецидивирующий

- с постоянной симптоматикой

По клинике

- болевой

- диспептический - сочетанный

- латентный

Осложнения:

-нарушения оттока желчи -портальная гипертензия -эндокринные нарушения -воспалительные изменения

По стадиям:

Стадия 1. Преклиническая. Нет клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании (КТ или ЭРХПГ) – характерны для ХП изменения

Стадия 2. Начальные проявления. Частые эпизоды обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. Со временем рецидивы становится менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется между приступами. Может существенно ухудшаться качество жизни. Обычно продолжается 4-7 лет

Стадия 3. Постоянная симптоматика. Постоянное проявление ХП, прежде всего абдоминальная боль. Пациент значительно сокращает объем принимаемой пищи из-за опасений усиления боли. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности

Стадия 4. Атрофия ПЖ. Развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, проявления: стеаторея, похудение, сахарный диабет. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы. Могут быть тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ

Принципы лечения

Отказ от алкоголя и курения, диета больного ХП не должна отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека

(кратко)

-отказ от алкоголя и менее 40-60 г жира в сутки (при тяжелой стеаторее)

-анальгетики (Ибупрофен 400 мг/3 р, неопиоидные и опиатные при сильных болях)

-панкреатин 40-50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи (Креон 10000)

-инсулинотерапия

-хирургическое лечение (коррекция морфологических изменений)

Из лекции:

Купирование боли:

• Периодический или курсовый прием НПВС (парацетамол 1000 мг 3 р/д, при неэффективности – трамадол 800 мг/сут. Длительность постоянной терапии парацетамолом не более 3 мес с контролем состояния больного, б/х крови)

• Антидепрессанты уменьшают проявления депрессии, выраженность боли и потенцируют эффект анальгетиков

• Длительное лечение препаратами панкреатина (более 240 тыс ЕД липазы в сутки не менее 12 мес) – покрытые кишечнорастворимой оболочкой значительно эффективнее таблетированных препаратов, обеспечивает более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. Заместительная ферментная терапия: при первичной панкреатической недостаточности (эластаза кала менее 200 мкг/г) или персистирующей стеаторее – пожизненный прием. Начало терапии – всегда с достаточных доз (25-40 тыс ЕД липазы на прием пищи). Прием во время еды. При недостаточности эффекта – удвоение дозы или ИПП. Дозы панкреатина: 25-80 тыс Ед липазы на основной прием пищи, 10-25 тыс ЕД липазы на промежуточный прием пищи. Суточные дозы – более 120-150 тыс ЕД липазы.

• Витаминно-минеральные антиоксидантные комплексы (вит А, Е. С, цинк, селен)

• Коррекция нарушений моторики

А) Снижение кислотопродукции: • голод; • эвакуация желудочного содержимого постоянным зондом; • блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов к гистамину; • ингибиторы протонового насоса; • антациды; • соматостатин;

Б) Прямое супрессивное воздействие на секрецию ПЖ: • соматостатин; • панкреатические ферменты; • мочегонные - ингибиторы карбангидразы;

В) Прекращение процесса аутоактивации ферментов: • фторурацил; • ингибиторы протеолитических ферментов;

Г) Ликвидация ферментной интоксикации;

Д) Ликвидация моторных нарушений (снижение давления в просвете ДПК): • прокинетики; • спазмолитики; • М-холиноблокаторы;

Е) Восстановление нормального оттока секрета ПЖ: • папиллосфинктеротомия, холедоходуоденостомия; • эндоскопическая канюлизация Фатерова соска;

Ж) Коррекция водно-электролитных нарушений;

З) АБ – терапия;

И) Предупреждение инфекционных осложнений;

Цели хирургического вмешательства: устранение болевого синдрома, лечение осложнений панкреатита

Показания к операции:

- Экстренные операции - аррозивные кровотечения, перфорация кисты

- Срочные операции - неразрешающаяся механическая желтуха, нагноение кисты

- Плановые операции – панкреатическая гипертензия, калькулезный панкреатит, свищи, подозрение на опухоль, стойкий болевой синдром

Показания для госпитализации:

1) рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, неконтролируемый в амбулаторных условиях;

2) нарастающая трофологическая недостаточность;

3) декомпенсация сахарного диабета;

4) выраженные изменения по результатам УЗИ (отек поджелудочной железы, наличие жидкости в полости малого сальника, брюшной полости и др.), формирование псевдокист;

5) появление признаков осложненного течения ХП: механической желтухи, портальной гипертензии и др.

Экспертиза трудоспособности

Обострение ХП является основанием для временного освобождения больных от работы; при тяжелом, продолжительном или осложненном течении — может возникнуть стойкая нетрудоспособность.

В таких случаях больные направляются на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Длительность временной нетрудоспособности составляет:

 при обострении легкой степени тяжести — 12—14 дней;

 средней степени тяжести (с внешнесекреторной недостаточностью) — 27—30 дней;

 при тяжелом течении (с внешнесекреторной и внутрисекреторной

недостаточностью) — 55—65 дней;

 при осложнениях вопрос решается индивидуально.

Хронический панкреатит обострение с внешнесекреторной недостаточностью – 20-26, обострение с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью 28-35.

Диспансерное наблюдение ХП с внешнесекреторной недостаточностью - 2 раза в год, пожизненно – контролируем отсутствие прогрессирования белково-энергетической недостаточности. Прием гастроэнтеролога 1 раз в год, хирург по показаниям

Маршрутизация пациента:

• ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

• Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 542н

• Приказ Министерства здравоохранения РФ № 923н от 15.112012 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»

• Приказ Минздравсоцразвития России от 12.11.2012 N 906н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»

• Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н «Об утверждении порядка проведения проф.мед.осмотра и диспансеризации … взрослого населения»

• Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

• Клин рек. Хронический панкреатит у взрослых

• Стандартов ПМСП при панкреатите нет