67. Тактика врача-терапевта участкового при остром коронарном синдроме: критерии диагностики, маршрутизация пациентов с окс на территории Приморского края.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Включает в себя: инфаркт миокарда с зубцом Q (крупно очаговый), инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый), нестабильную стенокардию.

Имеет общий патогенетический механизм-тромбоз (тромботическая окклюзия) коронарной артерии.

Понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) используются при формулировании окончательного диагноза:

• если признаки некроза миокарда (активность ферментов, визуализирующие методы) обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. Если у такого больного не было признаков подъема ST, это состояние обозначают как ИМбпST.

• Если признаков некроза миокарда не обнаружено – это нестабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия = острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ нет подъема ST. Нет выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагноза ИМ.

ОКС (ИМ) без подъема сегмента ST = острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ нет подъема ST в большинстве случаев, когда болезнь начинается как ИМБП T не появляются зубцы и в итоге диагностируется ИМ без. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

ОКС (ИМ) с подъемом сегмента ST = острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Крупноочаговый ИМ На ЭКГ стойкий (не <20 мин) подъем сегмента ST или «новая» (впервые возникшая) блокада ЛНПГ + образование зубцов Q. Признаки некроза миокарда - повышение уровней биомаркеров некроза миокарда.

Первоначальная оценка больного с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Жалобы! Анамнез! Объективное обследование (малоинформативно, оценка наличия и тяжести других заболеваний, осложнений) ЭКГ! Лабораторная диагностика (биомаркеры повреждения - экспресс)

ОКС – всегда неотложное/ экстренное состояние, требующее немедленного реагирования.

Острый коронарный синдром – клиническая картина.

Типичная ангинозная боль: жгучая, сжимающая, давящая боль или тяжесть за грудиной (грудная жаба), иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, которая продолжается 20 и более минут и не снимается приемом нитроглицерина. Боль может сопровождаться страхом, потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком.

Атипичные проявления ОКС.

До 25% больных (у пациентов пожилого возраста, больных СД, ХПН и деменцией)

Астматический вариант (только удушье без боли за грудиной/в зонах иррадиации), абдоминальный (картина острого живота), аритмический (развитие пароксизмальной тахиаритмии/полной АВ-блокады), цереброваскулярный (преобладают нарушения мозгового кровообращения), безболевой (только проявления ишемии/повреждения миокарда на ЭКГ).

Повышение тропонинов T и I (увеличение в теч 6-12 ч, специфичный маркер некроза, но может быть и при повреждениях миокарда «неишемической» природы: миокардит, ТЭЛА, СН, ХПН), увеличение МВ КФК (через 2 часа), увеличение миоглобина (через 45 мин – самый первый, но менее специфичен).

При сборе анамнеза выяснить наличие: ИБС (ранее перенесённый инфаркт миокарда, стенокардия напряжения или покоя), а также факторы риска ИБС и ИМ (атеросклероз других сосудистых областей, АГ, курение, СД, ожирение и другое).

Четыре клинических варианта ОКС:

1)Типичный. Ангинозный приступ в покое продолжительностью 20 минут и более; до 80%

2)Впервые возникшая стенокардия II-III ФК по канадской классификации.

3)Прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III ФК (стенокардия crescendo).

4)Постинфарктная стенокардия (появившаяся в первые 2 недели после инфаркта миокарда)

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированный до наступления настоящего коронарного приступа. Уточнение ЭКГ диагностики ИМ способствует использование дополнительных отведений:

1) V3R и V4R при ИМ ПЖ

2) по задней подмышечной и лопаточной линий (V7-V9)

3) в IV межреберье и пр.

Подъемы сегмента ST могут наблюдаться также: при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде ЛНПГ, обширных рубцовых изменения в миокарде (хронической аневризме ЛЖ), перикардите, синдроме Бругада и прочее.

Лабораторное подтверждение некроза миокарда с помощью исследования уровня тропонинов I или Т носит формальный характер и имеет непервостепенное значение.

Приказ департамента здравоохранения приморского края от 28.06.2018 № 18/пр/610 «О маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом на территории приморского края».

1) Утвердить маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом на территории приморского края согласно приложению №1 к настоящему приказу.

2) Ответственность за выполнение маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом в медицинской организации возлагается на главного врача данные медицинской организации.

Владивостокский городской округ 

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ N 1)

Региональный сосудистый центр для реваскуляризации миокарда,

1. ОКС с подъемом сегмента ST;

2. Типичный ангинозный приступ, сопровождающийся впервые или неуточненной давности возникшей полной блокадой левой и/или правой ножки пучка Гиса;

3. ОКС без подъема сегмента ST, сопровождающий: болевым синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками; ОСН по Killip IV; желудочковые нарушениями ритма;

4. ОКС без подъема сегмента ST для жителей Приморского края, обратившихся в краевую консультативную поликлинику (ГБУЗ "ПККБ N 1")

Пациенты с ОКС госпитализированные в медицинские организации Владивостокского городского округа подлежат переводу:

1. ОКС с подъемом сегмента ST, в первые 24 часа, направляются в РСЦ N 1 ГБУЗ "ПККБ N 1" (медицинские организации информируют РСЦ N 1 ГБУЗ "ПККБ N 1" по номеру телефона 8-914-791-5255), кроме: четверга поступившие в КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1";

2. ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST (еженедельно по четвергам) направляется в ПСО N 1 КГБУЗ "ВКБ N 1" (медицинские организации информируют ПСО N 1 КГБУЗ "ВКБ N 1" по номеру телефона 8-423-245-27-13)

Медицинская эвакуация осуществляется бригадами скорой медицинской помощи

Принципы лечения:

Неотложная помощь:

• Нитроглицерин короткого действия под язык 0,5мг однократно, если не принимался раннее. Можно повторять до 3 раз каждые 5 минут под контролем ЧСС (≤100в мин) и САД (≥100 в мин)

• Морфин 10 мг (1мл 1%р-ра) для купирования боли. Препарат разводят как минимум в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят в/в медл сначала 4-8мг, далее дополнительно по 2 мг с интервалами 5-15мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (тошнота, рвота, АГ, брадикардия, угнетение дыхания)

• АСК при уверенности в отсут кровотечения в дозе 150-325 мг табл разжевать, проглотить

• Клопидогрел в нагрузочной дозе 300мг (если предполагается консервативное лечение ОКС) или 600мг (если предполагается ЧКВ).

• Эноксапарин 0,5 мг/кг в/в

Тромболизис только при повышении ST, если нет возможности в течение 3х часов сделать ЧКВ! (альтеплаза 100 мг: 15 мг струйно, 50 мг капельно в течение 30 мин, 35 мг капельно в теч 60 мин; стрептокиназа)

Стационар: ЧКВ/АКШ.

1.При сохраняющейся ишемии миокарда рекомендуется скорейшее начало использования бета-адреноблокаторов (Бисопролол 1,25 мг). Дополнительные основания для раннего начала применения бета-АБ – АГ, тахикардия, тахиаритмии.

2.Если есть противопоказания к бета-АБ для устранения симптомов рекомендуются верапамил или дилтиазем

3.У пациентов с ОКСбпST при ФВ ЛЖ £ 40%, АГ, СД, ХБП рекомендуются инг АПФ

4.Аторвастатин в суточной дозе 40–80 мг или розувастатин в суточной дозе 20–40 мг.

5.В начале лечения рекомендуется тройная антитромботическая терапия (АСК+ингибитор Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов+антикоагулянта -4недели) с последующим переходом на сочетание АСК+ингибитор Р2Y₁₂-рецептора тромбоцитов: АСК в дозе 75–100 мг 1 раз в сутки, клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки, ривароксабан 2,5мг 2р в сутки

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ:

• Непрерывный мониторг ЭКГ на протяжении 24-48 ч

• Кислородотерапия (при сатурации менее 90%) – увлажненный О2, не помогает – ИВЛ

• Оценка риска по шкалам ESC и GRACE: очень высокий – экстренная коронарография в теч 2 ч, экстренная инвазивная терапия; высокий/средний – коронарография в теч 24-72 ч; низкий – антиишемические, антикоагулянты, плановая коронарография. В зависимости от результатов КА – реваскуляризация

• Нитроглицерин (после госпитализации в/в 5-10 мкг/мин кажд 3-5 мин до исчезновения коронарной боли или возникновения побочки – головная боль, гипотензия)

• В-блокаторы (метопролол 2,5-5 мг в/в в теч 2 мин, затем перорально)

• Блокаторы Са-каналов дигидропиридиновые (Амлодипин 5-10 мг) – если ишемия остается идет плюсом к вышесказанному

• иАПФ (Эналаприл 5-40 мг) – применить в теч 24 ч, если удерживается повышение АД

• морфин (3-5 мг) в случае непрекращающейся коронарной боли, отека легких

• статины (Аторвастатин 80 мг/сут на 6 мес, далее 40 мг/сут) – использовать у всех больных

• антиагреганты (начальные дозы АСК 150-300 мг/сут+Клопидогрел 300 мг/сут, далее со 2 дня поддерживающая доза АСК 75-150 мг, Клопидогрел 75 мг на 12 мес)

• антикоагулянты (Фондапаринукс 2,5 мг п/К каждые 24 ч) – всем

• Амиодарон (5 мг/кг) – если аритмии желудочковые, бридиаритмии и В-блокаторы не справляются

• Инвазивное лечение: ЧКВ после коронарографии

68. Тактика врача-терапевта участкового при острых инфекциях мочевыводящих путей: диагностика, классификация, принципы лечения, показания для госпитализации, профилактика, экспертиза нетрудоспособности.

Пиелонефрит- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) и чашечно-лоханочной системы.

Классификация пиелонефрита:

Активность воспалительного процесса:

• Активное воспаление: симптомы пиелонефрита + изменения мочевого осадка;

• Латентное течение: изменение мочевого осадка при отсутствии или минимальных клинических проявлениях;

• Ремиссия – если в течение 5 лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

Степень тяжести:

• Неосложненный (первично-хронический);

• Осложненный – нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит на фоне МКБ, опухоли, аденомы простаты, врожденных аномалий; после урологических манипуляций; на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); при иммунодефицитных состояниях (нейтропения, СПИД).

Диагностический алгоритм при подозрении на пиелонефрит на амбулаторном этапе

Маршрутизация:

• ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

• Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н

• Приказ Министерства здравоохранения РФ № 923н от 15.11.2012 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»

• Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения проф.мед.осмотра и диспансеризации … взрослого населения"

• Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

• Приказ Минздрава РФ № 17н от 18.01.2012 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология»

• Клинические рекомендации. Хронический пиелонефрит у взрослых. КР-13. 2016 год. – Российское общество урологов. - 29 с.

• Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек. КР-469. 2016 год. – Научное общество нефрологов. - 101 с.

• Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1270н "Об утверждении стандарта ПМСП при хронической болезни почек 4 стадии»

• Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1269н "Об утверждении стандарта ПМСП при хронической болезни почек 5 стадии в преддиализном периоде»

• Стандартов ПМСП при пиелонефрите нет!

Принципы диагностики:

1) Клиническая картина (жалобы, анамнез)

2) Анализы мочи,

3) Выявление факторов риска

4) Инструментальная диагностика

5) Дифференциальный диагноз

6) Диагностика осложнений.

Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита = выявление бактериурии + лейкоцитурии + данные анамнеза и физического обследования.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» Приказ Минздрава РФ № 17н от 18.01.2012

В амбулаторных условиях выявление больных с поражением почек, а также с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений рекомендуется осуществлять по следующей схеме:

• ультразвуковое исследование почек,

• исследование суточной протеинурии,

• Исследование общего анализа мочи и

• биохимические показатели плазмы крови с расчетом СКФ;

Амбулаторная диагностика ПН: жалобы

Острый ПН

Триада клинических признаков:

▪ боль в поясничной области;

▪ лихорадка, озноб;

▪ изменения анализа мочи.

+ неспецифические жалобы:

▪ на общую слабость;

▪ головную боль;

▪ жажду;

▪ тошнота; рвота;

▪ вздутие живота и т.д.

Дизурия = учащённое болезненное мочеиспускание, не обязательно, чаще если сопутствует цистит

Хронический ПН

В активную фазу

▪ тупая боль в поясничной области

▪ Дизурия нехарактерна, но может быть.

+ неспецифические жалобы:

▪ познабливание и субфебрилитет;

▪ утомляемость; слабость

Амбулаторная диагностика ПН: физикально

Острый ПН

▪ повышение температуры тела (иногда с ознобом);

▪ болезненность при пальпации в области почки;

▪ (+) симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов варьирует от несильной боли и субфебрильной Т до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации области почки при гнойном пиелонефрите

Хронический ПН

▪ болезненность при пальпации в области почки;

▪ (+) симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

▪ наличие полиурии.

Может быть повышение АД, температуры тела.

АБТ при остром неосложненном ПН легкой и средней степени тяжести (перорально):

• Лефовофлоксацин 500 мг 1 р/д 7-10 дней

• Ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/д 7-10 дней

• Норфлоксацин 400 мг 2 р/д 7-10 дней

• Офлоксацин 200 мг 2 р/д 7-10 дней

АБТ при остром осложненном ПН (парентерально)

• Лефовофлоксацин 500-750 мг 1 р/д

• Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/д

Показания к госпитализации:

(1) Если ПН ВТОРИЧНЫЙ (обструкция МВП) неважно острый или обострение хронического = показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения с целью предотвращения жизнеугрожающих осложнений (септический шок)

(2) При остром ПЕРВИЧНОМ (необструктивном) ПН = желательна госпитализация, т.к. возможно скрытое нарушение оттока мочи.

(3) Однозначно экстренная госпитализация пациенты:

▪ с острым ПН единственной почки;

▪ обострение хронического ПН + признаки ОПН/ХПН;

▪ с острым ПН на фоне СД или иммунодефицита;

▪ с подозрением на гнойный процесс в почке;

▪ с острым ПН при неэффективности проводимой АБТ

(4) Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной АГ для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

(5) При невозможности устранения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными методами и/или если у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса - необходима госпитализация

Профилактика:

• Общая (первичная): исключение переохлаждений; достаточный суточный диурез – жидкости 2 л/сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря; соблюдение правил личной гигиены; лечение очагов инфекционных процессов; коррекция нарушений углеводного обмена, коррекция нарушений уродинамики;

• Вторичная =

▪ Коррекция нарушений уродинамики

▪ Обучение больного (!)

Сроки временной нетрудоспособности:

Острый тубулоинтерстициальный нефрит 25-40 дней

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Обострение) 35-45 дней

Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно- фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит.

Жалобы (на боли, рези во время мочеиспускания, боли над лоном, неотложные позывы к мочеиспусканию, частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью, терминальную гематурию, мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии гипертермии свыше 38° С.

При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Критерии установления диагноза: на основании патогномоничных данных: Наличие жалоб на частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези и боли при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, отсутствие обильных выделений из влагалища

Лечение:

Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение препарата первого выбора: фосфомицина в дозе 3г однократно, курс лечения 1 день.

Пациентам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400мг в сутки в течение 5 дней.

Диетотерапия не предусмотрена. Обезболивание не предусмотрено.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• макрогематурия;

• тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;

Медицинская реабилитация не предусмотрена.

Диспансерное наблюдение не предусмотрено.

Сроки временной нетрудоспособности: 7-14 дней