74. Тактика врача-терапевта участкового при сахарном диабете 2 типа: осложнения, лечение, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Патогенез: инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышенная продукция глюкозы печенью. Осложнения: макроангиопатии (атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт).

Осложнения сахарного диабета: ретинопатии (поражения сетчатки глаза при нарушенной микроциркуляции), ведущие к снижению зрения и слепоте (при повреждении сосудов глаз), нефропатии (при повреждении почек), нейропатии (при повреждении нервной ткани), атеросклероз (при повреждении внутренней оболочки кровеносных сосудов). Также макрососудистые осложнения: Инсульт, Сердечный приступ (может привести к инфаркту или инсульту)

Острые осложнения сахарного диабета:

• Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

• Молочнокислый ацидоз (ЛА, лактат-ацидоз)

• Гипогликемия и гипогликемическая кома

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:

• необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания;

• инициация помповой инсулинотерапии;

• инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической периферической нейропатии;

• наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы;

• критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы;

• развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;

• клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

• Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:

• диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярно гипергликемическое состояние, лактат ацидоз, гипогликемическая кома;

• гипогликемическое состояние, сопровождающееся   дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

• любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 2

Показания к госпитализации при СД • выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию; • тяжелый кетоацидоз или кома • прогрессирование осложнений

Диспансерное наблюдение пациентов с СД 2. ДН представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц 4. ДН устанавливается в течение 3-х рабочих дней после: 1) установления диагноза при оказании медицинской помощи в в амбулаторных условиях, 2) получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

13. Диспансерный прием включает: 1) оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований; 2) установление или уточнение диагноза заболевания; 3) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья,необходимую коррекцию лечения, повышение мотивации пациента к лечению; 4) проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова СМП; 5) назначение по показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. направление пациента в МО, оказывающую специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, МП, на СКЛ, в отделение мед.профилактики или центр здоровья для углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового).

Обучение пациентов- Школа диабета.

Образ жизни и физическая активность. Диетотерапия = необходимая составная часть лечения СД2 типа при любом варианте медикаментозный сахароснижающей терапии. При нормальной массе тела ограничение калорий нецелесообразно. При ожирении снижение массы тела на 5 –7% в течение 6–12 месяцев. Голодание категорически противопоказано.

Физическая активность = ФН улучшает компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела. Рекомендуется ежедневные регулярные ФН умеренной интенсивности не менее 150 минут в неделю. Интенсивные ФН могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние (адаптация приема ССП средств перед ФН). При гликемии> 13 ммоль/л не рекомендуется. Обязательно ЭКГ перед назначением программы ФН.

Медикаментозная терапия сахарного диабета.

1) Основа лечение = изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности.

2) Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c при постановке диагноза сахарного диабета 2 типа.

3) Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c каждые три месяца.

4) Изменение сахароснижающей терапии при неэффективности не позднее чем через 6 месяцев.

Инсулинотерапия при СД 2 типа. Показания.

1) При впервые выявленном СД2 с уровнем HbA1>9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации.

2) При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами ССП.

3) При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других ССП.

4) При кетоацидозе.

5) При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

75. Тактика врача-терапевта участкового при соматической патологии обусловленной пагубным употреблением алкоголя (кардиомиопатия, цирроз печени): ранняя диагностика пагубного употребления алкоголя, диагностический алгоритм, принципы лечения.

Роль участкового врача-терапевта:

1.Выявлении лиц с риском пагубного употребления алкоголя

2. Выявлении больных с пагубным употреблением алкоголя, в том числе в форме зависимости

3. Выявление соматической патологии, вызванной пагубным употреблением алкоголя

4. Сопровождение больного в процессе лечения зависимости, динамического наблюдения и реабилитации

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

Токсическое действие алкоголя – расстройство здоровья, вызванное употреблением производных этилового спирта и трактуемое как острое отравление.

Алкогольная интоксикация – расстройство здоровья, вызванное избыточным употреблением алкогольных напитков.

+ отравление суррогатами алкоголя

Стигмы хронического алкоголизма при внешнем осмотре. Facies alcoholic: «помятый вид», одутловатое багрово-синюшное лицо с сетью расширенных кожных капилляров в области крыльев носа (ринофима), щек, ушных раковин; отечность век, венозное полнокровие глазных яблок. Выраженная потливость. Тремор рук, век, языка. Дефицит массы тела, мышечные атрофии. Изменение поведения и эмоционального статуса (эмоциональная неустойчивость, эйфории, развязность, фамильярность, депрессия, бессонница). Контрактура Дюпюитрена. Гипертрофия околоушных желёз. Признаки гипогонадизма у мужчин: атрофии яичек, женский тип оволосения, малая выраженность вторичных половых признаков, гинекомастия.

Классика алкоголизма – отождествление злоупотребление этанола с первоочередным поражением печени: телеангиоэкстазии, эритема ладоней, иктеричность склер, кахексии, гипопротеинемические отёки, «голова медузы», асцит.

«Алкогольный модерн – поливисцеропатия, в которой печень отходит на второй и третий план: острое отравление этанолом, алкогольный абстинентный синдром, алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная полинейропатия.

Лабораторные маркеры хронического употребления алкоголя: Макроцитарная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑ ГГТП, ↑АЛТ, ↑АСТ, соотношение АЛТ/АСТ 1,5-2,0, гипербилирубинемия, ↑мочевой кислоты.

Объективно: лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия.

Клинические основы диагностики цирроза печени: неровный край печени и её выраженная плотность при пальпации, синдром печёночно-клеточной недостаточности, синдром портальной гипертензии, осложнения цирроза печени.

Принципы лечения алкогольной болезни печени.

1) Образ жизни. Воздержание от алкоголя.

2) Полноценное питание.

3) Фармакотерапия: гепатопротекторы, антифибротические, симптоматические.

4) Трансплантации печени – при циррозе высокого класса.

Детоксикация. Интоксикация происходит за счёт эндогенных ксенобиотиков (продукты распада) и экзогенных (бродильно-гнилостные процессы в кишечнике).

Антибактериальная терапия, но не гепатотоксичными препаратами, широкого спектра (бактисуптил 4-6 капсул в сутки между приемами пищи, цефазолин в/м 1,0 х 2-3 раза в сутки, 5-7 дней.)

Восстановление микрофлоры тонкого кишечника (бифиформ-энтерококк 1 к х 2р), толстого кишечника (бион3, бифидум-бактерин, аципол.)

Ферменты без желчных кислот. Если не хватает желчи – урсосан (т.е. есть желтуха, нейтральный жир в кале).

Через 1,5 часа кишечный адсорбент (смекта, альмагель, фосфалюгель, Маалокс) 5-7 дней. Можно энтеросорбенты

Алкогольная кардиомиопатия — заболевание, проявляющееся в виде диффузного поражения сердечной мышцы, обусловленное длительным употреблением алкоголя. Проявляется в виде прогрессирующей сердечной недостаточности, может сопровождаться ишемией миокарда.

Морфология: кардиомегалия с фиброзом и участками некроза. Происхождение не воспалительное и не коронарное, это первичная КМП, связанная с хронической алкогольной интоксикацией.

АКМП =клиника +изменения ЭКГ.

Изменения прицепного комплекса (перегрузка ЛП, ПП)

-Расширение, расщепление зубцов Р I,II отведений

-Высокие P II,III, типа P-pulmonale.

Изменение конечной части желудочкового комплекса:

-депрессия сегмента ST ниже изолинии,

-высокий, двухфазный, изоэлектрический или отрицательный зубец Т.

Изменение ЭКГ очень изменчива и чаще регистрируются только в первые дни после алкогольных эксцессов. Изменения ЭКГ требуют очень осторожной оценки, так как аналогичные изменения могут быть при ИБС (стабильно).

Клиника: острые нарушение ритма, пароксизмы фибрилляции предсердий или тахикардии. Развиваются после алкогольных эксцессов (когда человек выпивает за короткое время большое количество алкоголя), повторяются. Связь со злоупотреблением алкоголя обычно чётко прослеживается самими больными. Иногда пароксизмы ФП сопровождаются острой ЛЖ недостаточностью с типичной клиникой сердечной астмы. Возможен переход в постоянную форму ФП. Дистрофии миокарда и кардиосклероз приводят к ХСН.

Ранее проявления АКМП: стойкая тахикардия и одышка при физической нагрузке, не соответствующие возрасту и не объяснимая легочной патологией.

Лечение: Пароксизмы аритмии при АКМП требуют прежде всего дезинтоксикационной терапии. Обычно после выведения метаболитов этанола восстанавливается правильный ритм сердца и только у части больных возникает необходимость активной антиаритмическое терапии.

Лечение: Отказ от употребления алкоголя. Восстановление электролитного баланса. Применение витаминов. Прием «метаболических» средств. По показаниям симптоматическая терапия (В-блокаторы, антиаритмики, лечение ХСН).

Смена парадигмы оказание помощи при риски пагубного потребление алкоголя. От стремления добиться во чтобы то ни стало полной трезвости – к уменьшению вреда за счёт сокращения потребления алкоголя вследствие улучшения контроля при его приеме. Уменьшение употребления алкоголя дает незамедлительные улучшения состояния здоровья. Все острые вредные эффекты алкоголя можно предотвратить, предупреждая эпизоды тяжелого пьянства

(ПО ЭТОМУ ВОПРОСУ ЛУЧШЕ ПРОЧИТАТЬ ЛКЦИЮ ПТ№3)